重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后呼吸道感染的預(yù)防及護(hù)理

沈雅艦，胡銀燕，劉俏俊

(浙江義烏市中心醫(yī)院，a神經(jīng)內(nèi)科，b重癥監(jiān)護(hù)病房，c神經(jīng)外科，322000)

重型顱腦損傷(SBI)患者長(zhǎng)期昏迷，常伴有舌后墜、咳嗽反射減弱甚至消失、排痰困難，及時(shí)氣管切開開放氣道對(duì)于維持呼吸道通暢和改善呼吸有重要的作用［1］。氣管切開后并發(fā)癥較多，其中最為常見的并發(fā)癥是呼吸道感染。本文探討重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后呼吸道感染的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

選擇本院2009年2月至2011年3月重型顱腦損傷氣管切開患者89例，其中男性43例，女性46例，年齡 29～75歲，平均年齡(46.5±3.6)歲。本組病例包括:顱內(nèi)血腫伴腦挫傷34例，廣泛腦挫傷19例，硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，彌漫性軸突損傷11例，腦干損傷8例。

2 護(hù)理

2.1 病房環(huán)境 室內(nèi)溫度維持在20～24℃，相對(duì)濕度維持在65%左右，每日開窗通氣時(shí)間30 min左右，紫外線空氣消毒1次，消毒液清潔地面1次，嚴(yán)格限制室內(nèi)人員流動(dòng)，防止交叉感染發(fā)生［2］。

2.2 心理護(hù)理 提倡個(gè)性化心理護(hù)理，采取人文關(guān)懷，以真誠(chéng)的態(tài)度、和藹的語(yǔ)言、耐心細(xì)致與患者交流，并與患者家屬做好溝通工作取得家屬的積極配合。

2.3 內(nèi)套管的護(hù)理 每日清洗消毒內(nèi)套管3次，發(fā)現(xiàn)內(nèi)套管內(nèi)存有大量黏痰時(shí)應(yīng)及時(shí)取出再次清洗消毒。套管系帶松緊適當(dāng)，太松容易滑至皮下引起呼吸道梗阻［3］。

2.4 體療護(hù)理(翻身拍背、吸痰) 翻身拍背、吸痰應(yīng)2 h/次，每次5～10 min。夜間可適當(dāng)減少護(hù)理次數(shù)。翻身拍背可使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)，利于痰液排除［4］。拍背時(shí)五指并攏掌心空虛，借助腕關(guān)節(jié)力量，背部?jī)蓚?cè)從下往上稍用力拍擊。翻身拍背不宜在在飯后30 min內(nèi)進(jìn)行，以免引起食物返流導(dǎo)致誤吸。吸痰應(yīng)選擇合適的吸痰管，其內(nèi)徑應(yīng)小于吸痰管內(nèi)徑的1/2，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，動(dòng)作輕柔［5］。單次吸痰時(shí)間不宜太長(zhǎng)，控制在15 s內(nèi)，連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的抽吸可致氣道黏膜損害出血。吸痰前后給予患者吸純氧3 min，防止吸痰過程中缺氧。吸痰過程中注意觀察痰液量及性質(zhì)，必要時(shí)行痰培養(yǎng)［6］。對(duì)于存在腦脊液鼻漏的患者應(yīng)避免采用鼻腔吸痰，以免引起顱內(nèi)感染。

2.5 氣道濕化 氣管切開患者的氣道對(duì)空氣的濕化及凈化作用減弱，干燥的空氣易使分泌物結(jié)痂阻塞氣道。氣道濕化采用霧化器4 h/次，霧化采用5%碳酸氫鈉60 ml+0.9%氯化鈉注射溶液40 ml，亦可采用吸入用異丙托溴銨［7］。

2.6 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理每天2次，可采用合適的口腔清潔液。對(duì)于口腔存在黏膜破潰的患者護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，并可采用創(chuàng)面愈合的藥物預(yù)防感染。

3 結(jié)果

所有患者均成功拔出氣管切開套管，1例患者死亡與重型顱腦損傷有關(guān)，無(wú)肺部感染發(fā)生。

4 討論

重型顱腦損傷患者常伴有神經(jīng)源性肺水腫和肺部感染。神經(jīng)源性肺水腫患者呼吸道上皮細(xì)胞表面纖維結(jié)合蛋白減少，使機(jī)會(huì)致病菌粘附呼吸道的機(jī)會(huì)增加，為肺部感染提供了便利條件。氣管切開破壞了呼吸道黏膜的正常生理結(jié)構(gòu)，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，咳嗽反射減弱，且大量炎癥細(xì)胞壞死釋放粘蛋白、黏多糖等物質(zhì)使巨噬細(xì)胞的吞噬能力下降造成氣道干燥和痰液淤積。氣管套管上滯留的病原菌下行繁殖引起肺部感染，大量的抗生素應(yīng)用又易導(dǎo)致菌群失調(diào)引起真菌感染［8］。

本研究在霧化方面采用采用碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉注射溶液，碳酸氫鈉是一種具有皂化作用的弱堿性溶液，性質(zhì)較溫和，可通過改變呼吸道內(nèi)的pH值進(jìn)而降低痰的吸附力，同時(shí)其可加強(qiáng)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)和內(nèi)源性蛋白酶的活性，加快黏蛋白的降解，使痰易于咳出［9］。碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉注射溶液還可在一定程度上刺激患者的咳嗽反射使痰較易咳出。

總之，本研究的護(hù)理提示早期的積極有效的護(hù)理對(duì)于呼吸道感染的預(yù)防有重要的作用，可顯著降低患者肺部感染的發(fā)生率。

［1］ 許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5287-5290.

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［3］ 劉玉含，侯磊磊.顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染41例的護(hù)理［］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(2):398-399.

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［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):65.

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［8］ 劉康峰，黃文娟，馬勁光，等.沐舒坦聯(lián)合肺灌洗對(duì)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染的療效［J］.中華神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，10(11):1156-1159.

［9］ 馮獻(xiàn)鳳，單長(zhǎng)春.氣管切開后兩種氣道濕化方法效果比較［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):56.