如何利用病案首頁信息管理系統(tǒng)采集醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標

◆周 軍 杜曉娟 熊先行

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

責任編輯:姚 濤

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院年出院病人6萬人次，通過人工收集整理醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)費事耗時，且數(shù)據(jù)的準確性也不能保證。因此醫(yī)院病案統(tǒng)計科、網(wǎng)絡中心按照衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測參數(shù)要求，結合衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》第7章日常統(tǒng)計學評價要求，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)病案首頁信息管理分系統(tǒng)的基礎上，針對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標進行數(shù)據(jù)的再利用，開發(fā)出了醫(yī)療質(zhì)量檢測指標采集軟件，并在原病案首頁上增設了質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)模塊，與醫(yī)院病案首頁信息同時采集。運行5個月以后，其強大的采集功能和統(tǒng)計報表功能在醫(yī)院質(zhì)量管理中顯現(xiàn)了方便、快捷、準確的優(yōu)越性，為醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)精細化和數(shù)字化管理奠定了基礎。

1 軟件情況介紹

1.1 軟件體系結構

以Delphi語言進行開發(fā)編寫，采用C/S結構體系，以 SQL Server 2008作為后臺數(shù)據(jù)庫。采集的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)與病案首頁數(shù)據(jù)一起存儲于數(shù)據(jù)庫中。

1.2 功能簡介

1.2.1 信息采集功能 醫(yī)院病案首頁信息采集包括基本信息、住院信息、疾病診斷信息、手術和操作信息、產(chǎn)婦和新生兒信息、費用信息、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息等。出院病歷首頁信息采集主要通過醫(yī)生工作站中病案首頁信息管理分系統(tǒng)實現(xiàn)，其中病人基本信息(住院辦理處采集)在醫(yī)生錄入住院號后系統(tǒng)自動提取，其它診療信息則由醫(yī)生根據(jù)病歷對診療活動據(jù)實采集填寫。

1.2.2 信息審核功能 病案管理人員以出院病人住院號為索引，從病案首頁信息管理分系統(tǒng)中調(diào)出病案首頁信息，按照各模塊采集指標項目內(nèi)容，逐項審核病案首頁信息。審核填寫內(nèi)容是否有漏項、缺項，有無邏輯錯誤，質(zhì)量監(jiān)測信息是否與病程記錄記載一致，填寫內(nèi)容是否全面、正確等，對審核中發(fā)現(xiàn)的錯誤或存在的疑點及時糾正，并補填漏報信息。同時對疾病名稱、手術及操作名稱進行國際疾病分類ICD－10、手術分類 ICD－9－CM－3編碼，審核完成后保存，在系統(tǒng)提示審核通過后保存到數(shù)據(jù)庫。若彈出審核未通過，將提示某項信息未填或邏輯錯誤，需進一步審核確認無誤后再保存。

1.2.3 報表統(tǒng)計功能 根據(jù)工作需要設計統(tǒng)計日報表，HIS系統(tǒng)每天零時自動從各子系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)(含病案首頁信息127項)，系統(tǒng)無法采集的部分數(shù)據(jù)采取人工錄入。當天匯總后生成前一天日報，月底匯總各日報模塊，形成抗菌藥物使用情況月報表、重癥監(jiān)護病人院內(nèi)感染情況月報表、再住院月報、再手術月報表等，統(tǒng)計人員根據(jù)這些月報表，就能準確及時的完成質(zhì)量監(jiān)測指標的上報工作。

同時也可以分時分段分科室匯總。如形成科室重點疾病和重點手術報表、手術病人麻醉情況報表、臨床路徑病種情況報表等。

1.2.4 查詢功能 具備多條件下復雜查詢功能，可通過不同字段查詢。如根據(jù)年齡、性別、疾病、術后感染等字段的組合，查詢所需資料，方便管理者或醫(yī)師隨時了解科室或病種質(zhì)量指標情況，為臨床、科研、教學、管理提供詳實資料。

1.3 特點

1.3.1 信息數(shù)據(jù)采集規(guī)范 圍繞醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集、處理、分析和利用，制定了《病案原始資料收集制度》、《病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理規(guī)范》、《病案首頁信息填寫規(guī)范》等規(guī)章，并按照衛(wèi)生部《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》出臺的參數(shù)說明對醫(yī)師和病案管理人員進行系統(tǒng)培訓，明確各級人員職責，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集標準化和規(guī)范化管理。

1.3.2 信息數(shù)據(jù)采集質(zhì)量可控

利用以數(shù)據(jù)源管理為核心的醫(yī)療質(zhì)量指標保證體系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集質(zhì)量三級質(zhì)控，即臨床科室(一級)質(zhì)量監(jiān)控，病案科(二級)質(zhì)量監(jiān)控，院級(三級)質(zhì)量監(jiān)控[1]。這樣能夠及時發(fā)現(xiàn)錄入信息的錯誤，及時糾正差錯，保證了醫(yī)療質(zhì)量信息的及時、準確，為科學管理和決策提供了依據(jù)。

1.3.3 軟件與 HIS系統(tǒng)完全融合

該軟件是在病案首頁信息管理分系統(tǒng)基礎上進行功能擴展，利用原有病案首頁信息管理系統(tǒng)構架，使用同一硬件平臺進行信息數(shù)據(jù)采集與存儲，并按照衛(wèi)生部《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》出臺的參數(shù)標準分模塊編程，實現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)的完全融合以及管理部門的信息共享。

該軟件使用模塊化結構，前后臺任務分離，使得前端的應用程序不依賴于后臺軟、硬件平臺，擴充升級方便靈活。可依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理和考核要求，設定相應質(zhì)量指標采集模塊和統(tǒng)計報表，具有較高靈活性，便于醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理和病種質(zhì)量精細化管理，而且軟件功能擴展性好。

使用該軟件無須更新數(shù)據(jù)庫和醫(yī)生工作站設備，成本低;人機界面與原來病案首頁信息管理系統(tǒng)一致，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)采集與病案首頁填報同步一次完成。醫(yī)師負責原始信息數(shù)據(jù)采集和錄入，病案管理員負責信息審核與確認，二者相互配合，節(jié)省時間，提高了工作效率，信息質(zhì)量得到保證。

2 應用效果

2.1 工作效率提高

以往各臨床科室指定專人，建立登記臺帳，每天對照出院病歷進行人工逐項統(tǒng)計，費工費時，準確率低，信息質(zhì)量得不到保證，且信息利用率低，不能進行深度數(shù)據(jù)挖掘[2]。該軟件的開發(fā)，不僅節(jié)約了人力，減輕了填報人員工作量，且工作效率大大提高。

2.2 實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控

該軟件在病案首頁信息管理系統(tǒng)內(nèi)增設醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標7大子模塊:住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術并發(fā)癥類、患者安全類、合理用藥類、臨床路徑類，共計127項內(nèi)容，信息采集面廣，范圍大，信息量成倍增加。而且通過此軟件對采集信息統(tǒng)計處理，完全可滿足醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)各參數(shù)要求和《三級綜合醫(yī)院評審標準》對住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標的要求，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和評價提供了科學依據(jù)。

2.3 促進了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

利用醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，根據(jù)管理需要可對各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全指標進行分月、分季度統(tǒng)計，或按病種進行專項質(zhì)量統(tǒng)計，能從不同角度反映醫(yī)療質(zhì)量的真實情況。如我們運用髖、膝關節(jié)置換術前0.5～2小時內(nèi)給藥指標，規(guī)范此清潔手術抗菌藥物使用并提高了術前給藥率;利用臨床路徑疾病入路率指標，考核臨床路徑推廣情況，取得了較好成效;通過對醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)定期分析，便于對醫(yī)療質(zhì)量實施量化管理和項目管理，促進了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

3 討論

3.1 采集原始數(shù)據(jù)簡單易行

病案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中對患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療所做的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平及管理水平的綜合反映。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標原始數(shù)據(jù)大多來源于病人住院病歷和診療活動，原始數(shù)據(jù)通過醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)醫(yī)生工作站進行采集，病案管理人員進行審核確認，這從根本上保證了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標原始數(shù)據(jù)采集的全面、及時、準確。因此從《病案首頁》入手改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，可以在不淘汰現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎上，用較低成本建立以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心的標準化應用體系[3]。

3.2 構建信息化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標十分重要

信息化環(huán)境下醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控主要針對患者信息流、醫(yī)療活動信息流、物供信息流、經(jīng)濟信息流這4大指標開展[4]。隨著醫(yī)療信息化不斷推進，特別是電子病歷廣泛應用和醫(yī)療服務流程的數(shù)字化，醫(yī)療活動過程中基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的信息采集、傳輸、分類加工處理成為全程、實時監(jiān)控診療活動的依據(jù)，使得醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)數(shù)字化管理成為可能。因此，建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息化監(jiān)測指標十分重要，這對于加強醫(yī)療服務過程中的質(zhì)量預警、質(zhì)量控制和質(zhì)量追蹤管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進有重要意義[5]。

[1] 周 軍，劉勁紅，陳 黎.影響病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的因素與對策[J].中國病案，2012，13(1):18－19.

[2] 史今馳.數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應用[J].中國醫(yī)療設備，2012，27(1):86－88.

[3] 焦雅輝，趙明鋼，陳 虎，等.CHQIS指標原始數(shù)據(jù)自動采集技術研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1)，8－10.

[4] 周小金.醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立與實踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，18(3):13－15.

[5] 陳 敏，曾宇平，王春容.基于醫(yī)療信息技術的醫(yī)療質(zhì)量管理研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(2):52 －54.