雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡15例臨床處理分析

商恒翠 姚瑞萍

河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心(471000)

大量統(tǒng)計(jì)資料顯示雙胎的發(fā)生率約在10‰［1］，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率有明顯升高的趨勢［2］。雙胎和單胎不同，整個孕期和分娩時有許多特殊問題。其中雙胎妊娠一胎死亡是比較罕見的并發(fā)癥，一胎死亡后對另一存活胎兒及母體有何影響，何時終止妊娠及采用何種分娩方式等，是產(chǎn)科醫(yī)生十分關(guān)注的問題，現(xiàn)對本院雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生原因及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院產(chǎn)科2007年10月～2012年10月共收治雙胎妊娠417例，占同期分娩總數(shù)的10.2‰，其中并發(fā)雙胎妊娠一胎死亡15例，發(fā)生率為3.6%。孕婦平均年齡27(23～36)歲，孕齡29+2～38+5周;初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;雙胎妊娠一胎死亡確診時孕齡23+4-38+5周(＜28周2例，28～34周6例，＞34～38周6例，＞38周1例)。

1.2 診斷

4例孕晚期自覺胎動減少，產(chǎn)前檢查僅聽到一胎心音，行B超檢查確診另一胎兒已死亡;7例產(chǎn)前檢查時B超發(fā)現(xiàn)一胎兒已死亡;2例重度子癇前期住院治療，其中1例治療過程中發(fā)現(xiàn)一胎兒臍血流出現(xiàn)舒張期反流，2d死亡，另1例一胎兒突然死亡;1例孕38+5周有臨產(chǎn)先兆住院，1天后雙胎中一胎兒死亡;1例孕23+4周行四維彩超檢查時發(fā)現(xiàn)一胎兒已死亡。

1.3 處理方法

除孕28周內(nèi)病例繼續(xù)門診監(jiān)測至28周住院外，其余均確診后立即住院處理。監(jiān)測內(nèi)容:每天記胎動，每3h聽1次胎心，每2d 1次胎心監(jiān)護(hù)。每2周做1次B超以了解胎盤、羊水及存活胎兒生長情況，每2周1次抽母親血監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶時間和凝血酶原時間)等，對母親凝血功能正常，存活胎兒生長情況良好，無產(chǎn)兆者給予期待療法，期待期間無特殊用藥，期待至37周可考慮終止妊娠，有胎心胎動異常，胎盤功能異常者隨時終止妊娠，終止妊娠可行縮宮素引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能變化

除3例發(fā)現(xiàn)雙胎之一死亡后立即終止妊娠外，其余12例凝血功能均無明顯變化，即血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)無異常，纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間等值均在正常范圍，無出血傾向，無凝血功能障礙表現(xiàn)。

2.2 妊娠結(jié)局

平均分娩孕周35+5(32+3～38+6)周，15例中有11例剖宮產(chǎn)(分娩孕周均＞34周)，4例順產(chǎn)。剖宮產(chǎn)病例分別為:2例因重度子癇前期住院治療期間一胎兒死亡，遂立即行剖宮產(chǎn)娩出另一胎兒，新生兒評分7-9-10分，送新生兒科;1例孕38+5周雙活胎入院，4d后發(fā)現(xiàn)其中一胎兒死亡，立即剖宮產(chǎn)娩出活胎，新生兒評分10－10－10;3例孕36～37周時B超提示羊水少，自訴胎動減少，胎心監(jiān)測2次均為無反應(yīng)型而行剖宮產(chǎn)，新生兒評分10－10－10;1例妊娠合并糖尿病，孕37周，巨大兒而行剖宮產(chǎn)，新生兒出生后評分7－9分(5min)，轉(zhuǎn)新生兒科;1例雙胎輸血綜合征，新生兒評分6－8－9分，轉(zhuǎn)新生兒科;3例期待至37周后行剖宮產(chǎn)。自然分娩1例為雙胎輸血綜合征自然分娩，活胎新生兒評分5－7分，轉(zhuǎn)新生兒科，2d后死亡;1例經(jīng)產(chǎn)婦于孕37周時B超提示羊水偏少，行縮宮素引產(chǎn)分娩，新生兒評分8－9－10分。2例雙胎中一胎兒無心畸形，均自然分娩，其中1例畸形兒臨產(chǎn)即死亡，另1例畸形兒活胎，950g，新生兒評分2－5－5分，家屬放棄。

2.3 胎兒死亡原因

8例臍帶胎盤因素(包括臍帶過度扭轉(zhuǎn)2例，根部狹窄1例，球拍狀胎盤2例，帆狀胎盤3例)，合并重度子癇前期2例，雙胎輸血綜合征2例，妊娠合并糖尿病1例，胎兒畸形2例。

2.4 發(fā)現(xiàn)胎兒死亡距分娩時間

在15例中有3例發(fā)現(xiàn)胎兒死亡后立即行剖宮產(chǎn)，最長1例為孕23+4周發(fā)現(xiàn)一胎兒死亡，孕37周時行剖宮產(chǎn)，其余均在0～94d。

3 討論

3.1 雙胎妊娠一胎死亡的發(fā)生率

雙胎妊娠中一胎宮內(nèi)死亡可發(fā)生于妊娠的任何時期，一般單卵雙胎一個胎兒死亡的發(fā)生率3倍于雙卵雙胎［3］。國外報道雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的發(fā)生率為 0．5% ～6．8%，國內(nèi)報道為 3．6% ～8.9%［4］。本文研究資料為3．6%，與國內(nèi)外報道相符合。

3.2 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的常見原因

雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的原因有很多，其中單胎妊娠時可導(dǎo)致胎兒死亡的因素在雙胎同樣可導(dǎo)致一胎死亡，概括為胎兒因素、臍帶胎盤因素、孕母因素，另有雙胎所特有的因素。有研究表明單卵雙胎較雙卵雙胎出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險更高，其決定因素是雙胎的絨毛膜性，因?yàn)閱谓q毛膜雙胎妊娠兩個胎盤中血管吻合率達(dá)100%，雙胎間復(fù)雜的血管交通吻合及兩個胎盤大小不一致，導(dǎo)致單絨毛膜雙胎妊娠的胎兒丟失率、圍生兒死亡率和發(fā)病率均明顯增高［5］。如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限、一胎無心畸形等均為單絨毛膜雙胎所特有。本文有2例雙胎輸血綜合征，2例胎兒無心畸形。胎兒因素如嚴(yán)重的心臟畸形及其他臟器發(fā)育異常、染色體異常等。孕母因素有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥等。本文有1例重度子癇前期、1例妊娠合并糖尿病。臍帶因素有臍帶纏繞、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、過細(xì)過短、帆狀附著、根部狹窄等，本文有2例臍帶過度扭轉(zhuǎn)、一例根部狹窄，3例臍帶帆狀附著。胎盤因素有球拍狀胎盤、胎盤血栓等。文獻(xiàn)報道，雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡合并胎兒畸形者占12．5%［6］。本組資料中有2例胎兒無心畸形。當(dāng)孕母有妊娠合并重度子癇前期、妊娠合并糖尿病、抗磷脂抗體綜合征等時，可導(dǎo)致胎盤功能下降，慢性缺氧至胎兒死亡，此時胎兒死亡原因并非孤立而是合并存在。雙胎輸血綜合征和雙胎無心畸形是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠常見的病種，據(jù)文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為4% ～35%，圍生兒死亡率極高［7］，是造成單卵雙胎一胎宮內(nèi)死亡的常見原因，若不加處理，圍生兒死亡率將為80% ～90%［8］。選擇性胎兒生長受限常表現(xiàn)為雙胎之一胎死宮內(nèi)，發(fā)病原因一是供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均，二是不同類型胎盤血管吻合的存在［9］。

3.3 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡對孕婦的影響及處理

單胎稽留流產(chǎn)后若死胎長時間不排出會致母體凝血功能障礙，但雙胎明顯不同于單胎。目前認(rèn)為一個胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素沉著，阻止凝血活酶向活胎和母體釋放，一胎死亡后母體凝血功能受到的影響較少。大多數(shù)回顧性研究也沒有發(fā)現(xiàn)需要臨床治療的凝血功能異常，與之相應(yīng)的是，未見減胎術(shù)后有發(fā)生凝血功能異常的報道［10］。但是發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的風(fēng)險仍然存在，應(yīng)該及時做凝血功能的監(jiān)測［8］。

3.4 雙胎妊娠一胎死亡對存活胎兒的影響及處理

一旦發(fā)生雙胎妊娠一胎死亡，則不論絨毛膜性如何，早產(chǎn)風(fēng)險會明顯增加［10］。單絨毛膜雙胎一胎死亡后約有38%的存活胎兒也會隨之死亡［10］，存活胎兒可能會發(fā)生器官損害，如脾、腎、胃腸及腦缺血性改變，多表現(xiàn)腦軟化、腦癱等。對存活兒的處理原則是盡量避免早產(chǎn)及其他潛在的風(fēng)險，使存活胎兒的預(yù)后最優(yōu)化。臨床處理需要根據(jù)孕齡、胎肺成熟度以及存活胎兒可能存在的危險因素綜合決定。目前不主張雙胎妊娠一胎死亡一經(jīng)確診即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。反之，一胎死亡至活胎分娩的間隔時間越長，預(yù)后越好［10］。無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)和生物物理指標(biāo)評分(BPP)有助于判斷胎兒的神經(jīng)預(yù)后，應(yīng)每周監(jiān)測1次。NST異常需要及時終止妊娠，估計(jì)1周內(nèi)會終止妊娠，孕齡在28～34周者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，分娩方式不完全選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后死胎及胎盤送病檢。

3.5 如何改善雙胎預(yù)后

雖雙胎妊娠一胎死亡病因復(fù)雜，但如果能夠提高警惕并加以處理有可能改善雙胎預(yù)后，懷孕雙胎后，應(yīng)在孕10～14周行B超檢查判定雙胎的絨毛膜性，孕中期每3～4周做1次B超以了解胎兒生長發(fā)育情況及胎兒畸形。當(dāng)確診雙胎輸血綜合征后應(yīng)盡可能的給予以下治療:①羊水過多可行羊膜腔穿刺放液;選擇性減胎;受血兒出現(xiàn)持續(xù)性心力衰竭時予以強(qiáng)心劑及心包穿刺放液;激光消融術(shù)，用激光阻斷兩胎盤間血管吻合支［8］;當(dāng)確診一胎生長受限或有致死性畸形時，同樣在技術(shù)可行、家屬同意的情況下也可行減胎術(shù)減去患病胎兒，從而最大限度地保護(hù)健康的胎兒，延長孕周?？傊?，密切監(jiān)護(hù)及多學(xué)科合作對改善妊娠結(jié)局非常有益。

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