頸椎病中藥復(fù)方內(nèi)治的臨床運用

姚麗君，曾德祥，徐曉玉

(1.西南大學(xué)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400715;2.湖南省武岡市中醫(yī)院中醫(yī)科，湖南武岡 422400;3.西南大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400715)

頸椎病(cervical spondylosis)以頸椎間盤退變?yōu)橹饕∽兓A(chǔ)，包括頸周圍肌肉、關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變和相鄰椎體退變增生直到壓迫神經(jīng)血管等，并誘發(fā)與之相關(guān)的臨床癥狀和體征。近年來，我國頸椎病發(fā)病增多并呈低齡化趨勢，據(jù)報道30歲以下的頸椎病患者約占總患者人數(shù)10%以上，并呈增加的趨勢［1］，因此有必要加大中醫(yī)藥防治頸椎間盤退變研究的力度。通過檢索10余年來運用中藥復(fù)方內(nèi)治頸椎病的相關(guān)文獻資料作為參考，就復(fù)方中藥內(nèi)治在此領(lǐng)域臨床運用做一綜述。

1 風(fēng)寒濕型

1.1 風(fēng)邪束表，經(jīng)輸不利型 桂枝加葛根湯，為東漢名醫(yī)張仲景《傷寒論》方，藥用桂枝、白芍、葛根、甘草、生姜、大棗，功效祛風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方中藥物具有擴張血管、鎮(zhèn)痛、利尿等作用［2］，對椎動脈血流改善有顯著療效［3］。

桂枝加葛根湯用于風(fēng)邪束表，營衛(wèi)失和，經(jīng)輸不利者，癥見頭重、頭痛，畏寒，頸項強硬，頭轉(zhuǎn)不利，出汗或無汗，頸項肌肉僵硬或拘攣，肩背及四肢疼痛，雙手無力，手指屈伸不利，舌淡紅，苔白或白膩，脈浮緊，此型多見于頸型頸椎病或早期神經(jīng)根型頸椎病。魏凌平等［4］以桂枝加葛根湯治療頸椎病95例，顯效(頸肩背酸脹痛消失，頸部活動正常，恢復(fù)正常工作后無不適)77例，有效(頸肩背酸脹痛減輕，有時有疼痛或不適之感)15例，無效(癥狀無明顯緩解，甚則加重)3例，總有效率為97.84%。徐騰等［5］治療神經(jīng)根型頸椎病68例，以桂枝加葛根湯結(jié)合頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病，療效較單純頸椎牽引好。本方用于對椎動脈型頸椎病的治療也不乏其例，如陳海波等［6］將150例椎動脈型頸椎病患者，以頸復(fù)康顆粒為對照組，配合頸椎牽引，觀察椎動脈型頸椎病患者服用桂枝加葛根湯前后椎動脈血流改善情況，總有效率93.1%。此方加減亦可用于頸椎病其他各證型如武計香［7］將150例頸椎病患者分為風(fēng)寒濕型、痰濕阻滯型、肝腎不足型、氣血虧虛型、氣滯血瘀型，均以桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)方加減治療，臨床治愈72例，顯效61例，好轉(zhuǎn)12例，無效5例，總有效率為96.7%。

1.2 營衛(wèi)兩虛，風(fēng)濕痹痛型 蠲痹湯，鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》方，藥物用羌活、當(dāng)歸、姜黃、防風(fēng)、赤芍、白芍、黃芪、甘草。功能益氣合營，祛風(fēng)勝濕。主治營衛(wèi)兩虛，風(fēng)濕痹痛，肩項臂痛，手足麻木等，是臨床上治療風(fēng)寒濕痹的常用方劑。現(xiàn)代藥理研究證明本方具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛效果。

蠲痹湯適宜外感風(fēng)寒濕所致頸椎病，主要用于頸型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病。蔣文英［8］用針灸配合蠲痹湯加味治療神經(jīng)根型頸椎病50例，優(yōu)良率達86.0%。蠲痹湯亦可用于頸椎病的其他證型。張良登等［9］以蠲痹湯為基礎(chǔ)方加減治療除頸椎病之神經(jīng)根型(風(fēng)寒痹阻、寒凝氣滯證)之外的脊髓型(氣滯血阻、傷損督髓證)，療效確切。李建華等［10］將50例頸推病患者按中醫(yī)分型為落枕型、痹證型、眩暈型、混合型，選用蠲痹湯加葛根、川芎為基本方加減，治療結(jié)果為痊愈15例，好轉(zhuǎn)31例，有效4例，總有效率100%。

2 血瘀型

2.1 氣滯血瘀型 復(fù)元活血湯，李東桓《醫(yī)學(xué)發(fā)明》方，藥用柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃、桃仁。功能活血祛瘀，疏肝通絡(luò)。實驗研究表明，復(fù)元活血湯具有顯著的抗凝、抗血栓，降低血液黏度、擴張外周血管、改善微循環(huán)的作用［11］。石米揚等采用多種疼痛、炎癥動物模型對復(fù)元活血湯進行研究，結(jié)果得到復(fù)元活血湯有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎及改善微循環(huán)作用［12］。

復(fù)元活血湯多運用于頸椎病之氣滯血瘀證(混合型和脊髓型)。唐世球［13］在運用復(fù)元活血湯加減治療眩暈38例中，病程最短12 h，最長達10年之久，結(jié)果治愈26例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，總有效率為86.84%。趙玉成［14］對于頸椎病之氣滯血瘀證(混合型)，出現(xiàn)頸部肌肉僵硬，后伸受限，壓痛明顯，伴上肢放射痛，肌肉萎縮，肌力減退，感覺障礙，舌質(zhì)紫紅有瘀點、少苔，脈細澀，方選復(fù)元活血湯加減。施杞教授［15］擅長治療脊髓型頸椎病，脊髓型頸椎病發(fā)病早期、中期，出現(xiàn)較為強烈的脊髓壓迫癥，主張以復(fù)元活血湯加減。葉秀蘭等［16］觀察復(fù)元活血湯合圣愈湯治療脊髓型頸椎病60例，總有效率分別為90%。

2.2 氣虛血瘀型 補陽還五湯，王清任《醫(yī)林改錯》方，藥用黃芪、地龍、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花。功能補氣，活血，通絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察和藥理實驗研究表明，補陽還五湯具有改變血液流變學(xué)參數(shù)［17］、抗血小板凝集作用［18］，對脊髓和周圍神經(jīng)有修復(fù)作用［19-20］。

臨床研究觀察，口服補陽還五湯配合艾灸百會、大椎能使椎動脈型頸椎病患者升高的血漿內(nèi)皮素水平明顯下降，降鈣素基因相關(guān)肽水平明顯上升，從而擴張血管，使血管舒縮功能恢復(fù)正常，解除血管痙攣，改善腦部供血情況，使臨床癥狀與體征得到緩解或消除［21］。補陽還五湯運用于頸椎病的多種證型，臨床報道以頸椎病之椎動脈型和神經(jīng)根型療效好。孫波等［22］觀察補陽還五湯加減治療椎動脈型頸椎病55例，治療總有效率達94.5%，比西比靈對照組(72.2%)療效好(P＜0.05)。王道全等［23］治療神經(jīng)根型頸椎病，將300例分為兩組，推拿配合補陽還五湯治療200例中，總有效者有195例(97.5%)，單服補陽還五湯組100例中有83例有效(83%)，因此推拿配合補陽還五湯對神經(jīng)根型頸椎病的治療明顯優(yōu)于單純口服補陽還五湯。本方亦用于脊髓型頸椎病，馬曉春等［24］認為其病機關(guān)鍵是正氣不足、瘀血內(nèi)阻、督脈瘀滯，治宜“補通”，補氣活血，祛瘀通絡(luò)，方以補陽還五湯加味，總有效率83.3%。用于頸椎病其他類型的治療報道甚少，趙鴻亮等［25］對40例患者中進行分型，即神經(jīng)根型20例，椎動脈型13例，其他類(頸型、脊髓型、交感神經(jīng)型)7例，治愈15例，占37.5%，顯效14例，占35%，有效9例，占22.5%，無效2例，占5%，總有效率95%，其中其他類型太少，卻不足以說明問題。

3 痰濕阻絡(luò)型

半夏白術(shù)天麻湯，《醫(yī)學(xué)心悟》方。藥用半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜、大棗，具有燥濕化痰，平肝息風(fēng)之功。實驗研究觀察，半夏白術(shù)天麻湯在降血壓方面與卡托普利類似，在改善自發(fā)性高血壓大鼠腸系膜上動脈內(nèi)皮功能方面效果顯著，該作用可能與其抑制iNOS和IL-1表達，改善血管微環(huán)境的氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)［26］。

半夏白術(shù)天麻湯在《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中被列為治療痰濁上蒙型椎動脈型頸椎病的推薦方藥。李廣林等［27］則以養(yǎng)血清腦顆粒為對照組，用半夏白術(shù)天麻湯加減治療頸性眩暈76例，結(jié)果總有效率89.74%。高春梅［28］臨床觀察了120例椎動脈型頸椎病，予半夏白術(shù)天麻湯加減，總有效率93.3%。俞峰等［29］則以扶正化痰祛濕為治法，用半夏白術(shù)天麻湯加減治療椎動脈型頸椎病，臨床觀察治療組總有效率達95%。本方也有用于治療交感神經(jīng)型頸椎病的報道，朱東平［30］以半夏白術(shù)天麻湯加味治療患者50例，其中交感神經(jīng)興奮型38例，交感神經(jīng)抑制型12例。共治愈10例，顯效16例，好轉(zhuǎn)18例，無效4例。

4 肝腎不足型

4.1 痹證日久，肝腎不足型 獨活寄生湯，孫思邈《備急千金要方》方。藥用獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血、通經(jīng)絡(luò)。實驗研究表明，獨活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛［31］，同時能夠明顯增加毛細血管管徑，增加毛細血管開放數(shù)，延長腎上腺素引起血管的潛伏期，對抗腎上腺素引起的毛細血管閉合引起的微循環(huán)障礙的影響［32］。

臨床報道以神經(jīng)根型頸椎病的療效較好。趙建軍等［33］分型治療168例頸椎病，方法以獨活寄生湯配合枕領(lǐng)帶牽引、推拿治療，結(jié)果以神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，對其他類型亦有一定療效。同樣也有臨床報道認為獨活寄生湯治療各型頸椎病療效雖以神經(jīng)根型為佳，但其他類型療效也不差，任才厚［34］對120例頸椎病進行不同分型:神經(jīng)根型36例，脊髓型9例，交感神經(jīng)型13例，混合型62例，按中醫(yī)分型以獨活寄生湯為基本方加減口服，并將內(nèi)服后的藥渣涼曬干做成藥枕，枕于頸中后部位置，療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根型有效率為97.2%，脊髓型有效率為88.9%，交感神經(jīng)型有效率為92.3%，混合型有效率為91.9%。

4.2 肝腎不足，肝風(fēng)上擾型 天麻鉤藤飲，胡光慈《雜病證治新義》方，由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、益母草、茯神、山梔、黃芩、牛膝、桑寄生、夜交藤組成，功能平肝息風(fēng)，清熱活血，補益肝腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，有降壓、鎮(zhèn)痛與提高痛閾作用［35］，并可以抑制乙酰膽堿酯酶的活力來改善大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力作用［36］。

天麻鉤藤飲主要用于椎動脈型頸椎病。梁東升［37］觀察天麻鉤藤飲加減治療椎動脈型頸椎病98例，結(jié)果總有效率96.9%，療效可靠。黃曉華等［38］運用天麻鉤藤飲加減治療因頸椎病所致椎－基底動脈供血不足患者98例，并與靜滴復(fù)方丹參注射液進行對比，結(jié)果治療組總有效率為96%，對照組為81%，治療組優(yōu)于對照組。焦乃軍［39］選取符合椎動脈型頸椎病診斷標準的受試者80例，隨機分為對照組與治療組各40例，治療組采用針刺配合以天麻鉤藤飲加減治療，對照組用頸復(fù)康顆粒治療，比較兩組主要癥狀體征的差異，結(jié)果得出治療組的患者總體療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。魏圣青等［40］用溫膽湯合天麻鉤藤飲加減治療97例椎動脈型頸椎病進行療效觀察，以頸復(fù)康顆粒作為對照，進行療效評定，結(jié)果為治療組總有效率79.6%，其中治愈率42.9%，好轉(zhuǎn)率36.7%;對照組總有效率45.8%，其中治愈率31.3%，好轉(zhuǎn)率20.8%。

5 氣血兩虛型

歸脾湯，嚴用和《濟生方》方，明·薛立齋《校注婦人良方》于原方增加了當(dāng)歸、遠志，藥用白術(shù)、當(dāng)歸、遠志、茯神、黃芪、桂圓肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、大棗、生姜，具有健脾養(yǎng)心，益氣生血功效?，F(xiàn)代藥理研究證實:歸脾湯具有抗休克、激活膽堿能神經(jīng)功能、改善學(xué)習(xí)和記憶能力、增強免疫、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能、增進造血功能等作用［41］。實驗研究表明，歸脾湯能提高機體抗應(yīng)激能力:延長小鼠游泳時間、耐缺氧、耐低溫、耐高溫效果極顯著，均與人參近似［42］。

歸脾湯在臨床多用于氣血虧虛證之椎動脈型頸椎病以及頸椎不穩(wěn)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或椎動脈受刺激產(chǎn)生相應(yīng)交感神經(jīng)型頸椎病，癥狀以頸性眩暈伴有心脾兩虛為主癥。張快強等人［43］觀察辨證治療眩暈型頸椎病110例，其中氣血虛弱型21例，以歸脾湯加減治療，痊愈5例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，總有效率90.5%。陳舒［44］臨床觀察100例中，其中動脈型氣血不足證以歸脾湯加減，總有效率為92%，收效顯著。用于脊髓型頸椎病，趙樹軍等［45］在對156例脊髓型頸椎病臨床研究中，采用左歸丸和歸脾湯加減治療脾腎兩虧、陰血虧虛者收效滿意。臨床頸椎肥大多見于中老年患者，主要由于頸椎與頸部軟組織發(fā)生退行性變，椎體骨質(zhì)增生，椎間隙變窄所致，任小英［46］用針藥理療并舉治療頸椎肥大20例，藥物以歸脾湯加減服用，總有效率達95%。

6 討論

中藥有緩解頸椎病患者疼痛、眩暈、痿癥等臨床病癥的作用，治療機制可能與中藥具有消炎，鎮(zhèn)痛，消除自由基，改善微循環(huán)，改變血液流變學(xué)及椎動脈血流動力學(xué)參數(shù)，促進膠原合成，保護神經(jīng)，調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)［47］。實驗研究證實益氣、化瘀、補腎等中藥可以增加頸部血液供應(yīng)，可以抑制退變推間盤中前列腺等炎癥因子、降低膠原酶活性、增強Ⅱ型膠原mRNA的表達等［48］，從而說明益氣、化瘀、補腎等中藥對延緩頸椎病的退變有積極作用。現(xiàn)代研究表明［49］，中藥對退變性頸椎間盤的作用機理主要為:改善椎間盤營養(yǎng)功能，調(diào)節(jié)椎間盤細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，抑制椎間盤炎性介質(zhì)，以及調(diào)控椎間盤細胞因子等，但是目前中藥治療頸椎病的具體作用機制仍不清楚，有待于進一步研究。

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