中西醫(yī)“病證結(jié)合”重癥救治成功的體會(huì)

謝英姿，張茂華，池素芳

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作面臨越來(lái)越多的“內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病并存”的病例，尤其是糖尿病人群或糖尿病作為感染易患因素未被評(píng)估或診斷時(shí)，個(gè)體化治療方案與療效很難實(shí)現(xiàn)。在浙江省臺(tái)州市，外感時(shí)病常常有明顯的地域差異，以溫?zé)岵槎喟l(fā)，起病季節(jié)在初春至長(zhǎng)夏，表現(xiàn)為急性熱病，有起病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、變化多的特點(diǎn)［1］。內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病并存，盡管有抗生素的應(yīng)用，但患者病程并沒(méi)有得到有效控制，住院日反而延長(zhǎng)，病例個(gè)體呈現(xiàn)“虛實(shí)夾雜”征象。跟隨中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師張茂華查房期間，張茂華醫(yī)師在落實(shí)中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，更加注重感染易患因素的“多因素管理”，臨床收效實(shí)在，現(xiàn)結(jié)合2例臨床病例，討論如下，希望能為廣大臨床醫(yī)生提供幫助。

病例與分析

病例1，男，62歲，因“自行拔除導(dǎo)尿管3 h，疼痛出血”于2011-10-07入院。

現(xiàn)病史:3年前行頸椎手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大便不能自解、尿失禁、夜尿增多，6個(gè)月前開始出現(xiàn)腎積水，1個(gè)月前因尿潴留而留置導(dǎo)尿。入院前3 h患者自行拔除導(dǎo)尿管，出現(xiàn)尿道疼痛并伴有出血，出血量大，色紅，含較多血凝塊，入住泌尿外科治療。診斷為尿潴留、尿道損傷 (球部)、泌尿系統(tǒng)感染。

查體:入院后體溫38.9℃，血壓50/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急診查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) 0.826，葡萄糖 2.1 mmol/L，肌 酐 154 μmol/L， 尿 素 8.1 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L，考慮感染性休克、敗血癥，于10月7日轉(zhuǎn)入ICU治療。

治療:于2011-10-09查血肌酐208 μmol/L，凝血功能:凝血酶原時(shí)間(PT)21.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)67.4 s，肺部 CT示雙肺感染、雙側(cè)中量胸腔積液;給予輸血漿、亞胺培南-西司他丁鈉針抗感染。同時(shí)血壓持續(xù)偏低，80/40 mm Hg左右，大劑量去甲腎上腺素針26.7 μg/min靜脈維持;全身重度水腫，以兩腋下尤為明顯，且不耐受利尿劑易致低血壓;2011-10-12體溫稍高，尿量2 400 ml/24 h，中心靜脈壓 9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，會(huì)診后轉(zhuǎn)入中西醫(yī)結(jié)合科，血培養(yǎng)示大腸埃希菌;痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌 (ESBL)(+++)，大腸埃希菌 (ESBL)(+++)，真菌 (+)。

查體:意識(shí)清楚，體溫37.9℃，呼吸25次/min，脈搏91次/min，血壓122/82 mm Hg，無(wú)呼吸困難，全身重度水腫，兩腋下與后胸壁皮膚張力高，皮膚與皮下組織狀如“豆腐”，唇周皰疹密集伴有痂皮，舌質(zhì)嫩紅少津，舌體胖，脈細(xì)數(shù)。

轉(zhuǎn)入診斷:(1)中醫(yī)診斷:暑溫，衛(wèi)營(yíng)同病，氣陰兩傷;(2)西醫(yī)診斷:感染性休克，菌血癥;肺部感染伴胸腔積液;病毒性皰疹;尿路損傷、尿潴留;急性腎功能不全;低蛋白血癥;彌漫性血管內(nèi)凝血。

初步治療:因患者不能耐受利尿劑靜脈給藥，所以給予口服螺內(nèi)酯片20 mg/次，2次/d，托拉塞米片10 mg/d，尿量4 000 ml/24 h左右，減量的同時(shí)持續(xù)低血壓，停用利尿劑;轉(zhuǎn)入ICU后監(jiān)測(cè)尿糖(+++)，餐后2 h血糖最高15.1 mmol/L，考慮2型糖尿病診斷成立，并予補(bǔ)充。

中醫(yī)辨病辨證與分析

此患者為老年男性，病史特點(diǎn)屬“內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病并存”，病情加重且危及生命，病情演變已具備起病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、變化多的特點(diǎn)，重癥監(jiān)護(hù)與生命支持的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。總結(jié)分析此患者有以下患病特點(diǎn):(1)水腫與血壓不穩(wěn)定，在監(jiān)測(cè)24 h尿量與中心靜脈壓的情況下，發(fā)現(xiàn)利尿劑不能耐受，低血壓與水腫并存;(2)細(xì)菌、真菌與病毒三重感染雜至，感染易患因素評(píng)估不足，高乳酸與糖代謝異常需進(jìn)一步評(píng)估，關(guān)系到心、肝、腎等重要器官的功能維護(hù)與預(yù)后;(3)虛弱與消耗，細(xì)菌、真菌與病毒三重感染雜至，唇周皰疹密集伴有痂皮，舌質(zhì)紅少津、舌體胖、脈細(xì)數(shù)，感染性休克、低蛋白血癥、血漿高乳酸血癥，影響患者的預(yù)后。

理法方藥

依據(jù)中醫(yī)診斷:暑溫，衛(wèi)營(yíng)同病、氣陰兩傷;清熱祛暑，淡滲利濕立方，方用竹葉石膏湯合新加香薷飲加減。

處方:生石膏 (先煎)30 g，生曬參6 g，竹葉5 g，知母10 g，厚樸10 g，貫眾10 g，土茯苓15 g，香薷10 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，豬苓15 g，車前子10 g，淡豆豉10 g，生甘草5 g，小通草3 g。

方解: “溫邪上受，首先犯肺”，且肺為嬌臟，取石膏、知母、生曬參、竹葉、生甘草益氣生津，清熱不傷胃，香薷、連翹、淡豆豉以清透熱邪［2］，因于“邪從口鼻而入”，患者唇周有皰疹密布，用貫眾、土茯苓、牛蒡子清熱解毒的同時(shí)，加用厚樸、車前子、豬苓、小通草利濕消腫，使水邪從表及小便而走，清透與淡滲并施。

診療過(guò)程更要注重感染易患因素的“多因素管理”，如:感染性休克、低蛋白血癥、高乳酸血癥的控制，2型糖尿病診斷補(bǔ)充與治療措施的落實(shí)，用藥有莫西沙星針、左卡尼汀針、賴脯胰島素針 (8 U、6 U、6U)三餐前30 min皮下注射等。服用3劑后，體溫波動(dòng)在37.3～37.8℃，血壓為100/70 mm Hg，四肢中度水腫，唇周皰疹較前消退，舌體胖，舌質(zhì)嫩紅，苔薄，有剝苔，脈細(xì)。考慮胃氣已復(fù)，濕熱未除，處方以補(bǔ)氣陰，清余熱，竹葉石膏湯加減。

用藥:生石膏15 g，炒蒼術(shù)10 g，生曬參12 g，藿香10 g，厚樸10 g，蘆根10 g，貫眾10 g，牛蒡子10 g，土茯苓15 g，半夏10 g，扁豆衣5 g，砂仁5 g，瓜蔞皮15g，浙貝10 g，車前子15 g，桑白皮10 g，白芷5 g，小通草3 g，生甘草5 g。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，水腫消退，于2011-10-28步行出院。

病例分析

病例2，女，63歲，因“聲音低沉、反應(yīng)遲鈍1 d”于2010-07-03入住院神經(jīng)內(nèi)科，診斷“多發(fā)性腦梗死、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、混合性癡呆”。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、降血糖、調(diào)脂等藥物治療。2010-08-03出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞流涕，體溫峰值38.9℃，雙肺呼吸音低，未及干濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)體征未有新陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.684，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.248，紅細(xì)胞沉降率23 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白3.13 mg/L。

治療:給予頭孢呋辛針、利巴韋林針治療3 d，體溫退，繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科住院治療。于2010-09-20出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.7～38.2℃，9月25日體溫高峰達(dá)39.3℃，遞次給予青霉素針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮針等治療，體溫不能控制。于2010-09-27全院討論，考慮無(wú)明顯咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等，查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、堿性磷酸酶 (NAP)積分無(wú)異常，感染灶不明確，無(wú)陽(yáng)性體征，感染依據(jù)不足，停用所有藥物。觀察3 d，體溫仍波動(dòng)在37.2～38.9℃，2010-09-30中醫(yī)會(huì)診見體溫每日波幅有1℃左右，納呆，動(dòng)作遲緩，舌苔白厚膩濁，脈弦。2010-08-03出現(xiàn)發(fā)熱與2010-09-20出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動(dòng)關(guān)聯(lián)，診斷中醫(yī)伏暑?yuàn)A濕［3］、郁阻少陽(yáng)，治以清泄少陽(yáng)，和解樞機(jī)，小柴胡湯合平胃散加減治療。用藥:柴胡10 g，黃芩10 g，生曬參6 g，半夏10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，枳殼10 g，瓜蔞皮仁15 g，生炒白術(shù)5 g，茯苓15 g，蘆根15 g，無(wú)花果 15 g，服3劑后食欲明顯改善，舌苔微膩，脈弦，但體溫仍有波動(dòng)，36.8～38.5℃。于2010-10-04轉(zhuǎn)入我科。

轉(zhuǎn)入診斷:(1)中醫(yī)診斷:伏暑?yuàn)A濕、郁阻少陽(yáng);(2)西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查:藥物熱?多發(fā)性腦梗死、高血壓病3級(jí) (極高危)、2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、混合性癡呆。

治療:繼續(xù)中藥湯劑治療，控制血糖，3 d后體溫恢復(fù)正常。

中醫(yī)辨病辨證與分析

患者于2010-09-20開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫高達(dá)39.3℃，發(fā)病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、病情重的特點(diǎn)，結(jié)合時(shí)令季節(jié)特點(diǎn)，從8月3日出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥治療后，到9月20日再次發(fā)熱，時(shí)隔49 d。本例為夏月感受暑邪，郁伏于體內(nèi)，初時(shí)發(fā)病單為表證3 d盡，里證反至深秋發(fā)作，癥見發(fā)熱畏寒、納呆、動(dòng)作遲緩，舌苔白厚膩濁，脈弦，為中醫(yī)伏暑?yuàn)A濕，郁阻少陽(yáng)，伏暑秋發(fā)，病位在半表半里。即《溫病條辨》云“其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也，蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏，而后出也。其有氣虛甚者，必待深秋大涼，初冬微寒相逼而出”［4］。

此老年女性患者有畏寒發(fā)熱，體溫每日波幅在1℃左右，但因混合性癡呆，口苦口干、目眩等主觀癥狀不能表述，影響中醫(yī)四診的信息“豐富度”。張茂華主任醫(yī)師辨病辨證與分析后，診為:伏暑?yuàn)A濕，郁阻少陽(yáng)。本例患者病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的可能途徑，里證-半表半里-表證，因畏寒發(fā)熱、脈弦，故病位在半表半里。需要與狹義傷寒小柴胡湯證鑒別，“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿……小柴胡湯主之”。后者是由太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)轉(zhuǎn)變而來(lái)，與本例暑濕邪入侵人體后，邪氣隱伏過(guò)時(shí)而發(fā)不同。

理法方藥

因伏暑?yuàn)A濕、郁阻少陽(yáng)，治以清泄少陽(yáng)，和解樞機(jī)。小柴胡湯合平胃散加減。

處方:柴胡10g，黃芩10 g，生曬參6 g，半夏10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，枳殼10 g，瓜蔞皮仁15 g，生炒白術(shù)5 g，茯苓15 g，蘆根15 g，無(wú)花果15 g。

方解:取柴胡，入肝膽經(jīng)，透泄與清解少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯;黃芩清泄少陽(yáng)之熱;生曬參以扶正健脾祛邪;因伏暑?yuàn)A濕，依然因人、因時(shí)施治，診見納呆，苔膩，反應(yīng)遲鈍，兼夾濕邪，加用厚樸、半夏、檳榔、草果、枳殼，行氣祛濕除滿，使?jié)駶岬没?，氣機(jī)調(diào)暢，燥濕不傷津，用蘆根、無(wú)花果清熱生津。

分析:臨床注重個(gè)例化治療與中醫(yī)辨證施治的貫通，首方服用3劑后，體溫在38℃左右，食欲明顯改善，苔微膩，脈弦，于2010-10-04轉(zhuǎn)入我科。復(fù)習(xí)病史，因存在2型糖尿病，屬易患人群，血糖控制未達(dá)標(biāo)，空腹血糖10 mmol/L以上，糖化血紅蛋白為7.8%，調(diào)整胰島素劑型與劑量 (甘精胰島素針與阿卡波糖片聯(lián)合)，并繼續(xù)中藥湯劑治療，3 d后體溫恢復(fù)正常。對(duì)此患者的處理方面以方驗(yàn)證伏暑?yuàn)A濕、郁阻少陽(yáng)，臨床療效實(shí)在。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的共同見證下，患者在本科治療過(guò)程以及隨訪2個(gè)月中無(wú)發(fā)熱，且未曾使用抗生素。