小劑量螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

馬寶新 李宗清 李 花 (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

小劑量螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

馬寶新 李宗清 李 花 (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)小劑量螺內(nèi)酯(安體舒通)治療頑固性高血壓(RH)的臨床療效和安全性。方法 檢索PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。以RH患者為研究對(duì)象;試驗(yàn)設(shè)計(jì)為病例對(duì)照試驗(yàn);試驗(yàn)組為接受安體舒通+常規(guī)降壓治療的患者，對(duì)照組為接受常規(guī)降壓治療的患者。結(jié)果 7項(xiàng)病例對(duì)照研究共納入1 020人，常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上加用小劑量安體舒通可明顯降低收縮壓〔MD=－13.40，95%CI(－16.76，－10.03)〕、舒張壓〔MD= －5.64，95%CI(－6.96，－4.33)〕，對(duì)血肌酐〔MD=1.38，95%CI(－0.19，2.94)〕水平無(wú)影響。結(jié)論 RH 在使用常規(guī)降壓藥的基礎(chǔ)上，加用小劑量的螺內(nèi)酯可得到較好的降壓效果，安全性較佳。

安體舒通;頑固性高血壓;Meta分析

頑固性高血壓(RH)的治療是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)降血壓方案基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(安體舒通)治療的有效性和安全性，但是各臨床報(bào)道存在病例數(shù)較少等不足，其結(jié)果的可靠性不高，本研究采用 Meta分析方法對(duì)安體舒通治療RH進(jìn)行分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)小劑量安體舒通治療RH的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)螺內(nèi)酯治療RH有效性與安全性研究的文獻(xiàn)。我們檢索了1990年1月至2012年10月的PubMed和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。外文文獻(xiàn)以“(spironolactone OR spirolactone OR aldactone OR spirolang OR verospiron OR aldosterone antagonist OR”Mineralocorticoid Receptor Antagonists“〔Mesh〕OR ”spironolactone“〔MeSH〕)AND resistant hypertension”為檢索詞;中文文獻(xiàn)以“安體舒通OR螺內(nèi)酯;頑固性高血壓”等作為檢索詞進(jìn)行檢索，同時(shí)采用文獻(xiàn)追溯使資料詳盡全面，并采用人工篩選的方法找到相關(guān)研究的文獻(xiàn)，根據(jù)摘要查到文獻(xiàn)出處并獲取全文和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1990年1月至2012年10月國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)螺內(nèi)酯治療RH有效性與安全性的分析性研究;②研究方法為病例對(duì)照研究;③提供病例組和對(duì)照組的患者例數(shù);④有較完整的收縮壓、舒張壓、血鉀、肌酐水平的隨訪資料;⑤所有病人均為RH患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少、無(wú)對(duì)照及無(wú)法利用的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。

1.4 方法 一致(同質(zhì))性檢驗(yàn)以均差(MD)作為結(jié)果的效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)各文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并;若結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Meta分析軟件Review Manager5.0(RevMan，version 5.0 for Windows)合并數(shù)據(jù)。由第一、二作者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)Revman軟件要求分別收集病例組與對(duì)照組患者例數(shù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、篩查，最后將數(shù)據(jù)輸入Revman軟件，用固定效應(yīng)模型(或隨機(jī)效應(yīng)模型)進(jìn)行合并得出統(tǒng)計(jì)結(jié)果及圖表。同質(zhì)性檢驗(yàn):各組研究結(jié)果分析的齊性檢驗(yàn)，P＞0.10，表明各研究同質(zhì)性較好，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索情況 共檢出文獻(xiàn)282篇，其中西文251篇，中文31篇，最后篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共7篇〔1～7〕，4篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔1，5～7〕，總病例數(shù)1 020 例，其中386 例患者接受了常規(guī)降壓基礎(chǔ)上加小劑量安體舒通治療，634例患者接受了常規(guī)降壓治療。

2.2 安體舒通治療RH的有效性與安全性

2.2.1 收縮壓 7項(xiàng)〔1～7〕試驗(yàn)觀察了治療前后收縮壓的變化，7項(xiàng)試驗(yàn)均表明治療后收縮壓變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。7項(xiàng)試驗(yàn)間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析表明治療頑固性高血壓時(shí)，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能降低收縮壓水平〔MD=－13.40，95%CI(－16.76，－10.03)〕。對(duì)4 項(xiàng)〔1，5～7〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析顯示，MD= －14.49，95%CI(－22.62，－6.37)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 5)，指標(biāo)較穩(wěn)定。

2.2.2 舒張壓 7項(xiàng)〔1～7〕試驗(yàn)觀察了治療前后舒張壓的變化，6項(xiàng)試驗(yàn)表明治療后舒張壓變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。7項(xiàng)試驗(yàn)間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析表明治療RH時(shí)，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能降低舒張壓水平〔MD= －5.64，95%CI(－6.96，－4.33)〕。對(duì)4項(xiàng)〔1，5～7〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析顯示:MD= － 5.72，95%CI(－8.23，－3.21)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)，指標(biāo)比較穩(wěn)定。

2.2.3 血鉀 5項(xiàng)〔1～4，7〕試驗(yàn)觀察了治療前后血鉀的變化，3項(xiàng)試驗(yàn)表明治療后血鉀變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5項(xiàng)試驗(yàn)間有異質(zhì)性(P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析表明RH時(shí)，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療比僅用常規(guī)治療更能增高血鉀水平〔MD=0.35，95%CI(0.22，0.48)〕。對(duì) 2 項(xiàng)〔1，7〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析顯示:MD=0.16，95%CI(－0.13，0.45)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)，與5項(xiàng)試驗(yàn)合并結(jié)果不一致，提示非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可能影響了最終的結(jié)果。

2.2.4 血肌酐 4項(xiàng)〔1～3，7〕試驗(yàn)觀察了治療前后血肌酐的變化，3項(xiàng)試驗(yàn)表明治療后血肌酐變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4項(xiàng)試驗(yàn)間有異質(zhì)性(P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析表明治療RH時(shí)，安體舒通聯(lián)合常規(guī)治療有增高血肌酐水平的趨勢(shì)，但與常規(guī)治療組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.38，95%CI(－0.19，2.94)〕。對(duì) 2 項(xiàng)〔1，7〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析顯示:MD=0.90，95%CI(－1.99，3.78)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.54)，指標(biāo)較穩(wěn)定。

3 討論

RH是指聯(lián)合應(yīng)用三種以上不同作用機(jī)制的降壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍≥140/90 mmHg〔8〕。安體舒通是醛固酮受體拮抗劑，有些試驗(yàn)顯示小劑量安體舒通(25～50 mg)可降低RH患者血壓〔3，9，10〕。在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，加用安體舒通可明顯降低收縮壓和舒張壓〔1，2〕。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在治療RH時(shí)，常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上加用安體舒通可明顯降低收縮壓，但降低舒張壓不明顯〔5〕?；谀壳把芯拷Y(jié)果尚不統(tǒng)一，研究例數(shù)少等不足，本研究采用Meta分析方法對(duì)安體舒通治療RH進(jìn)行分析。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)合并納入文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)聯(lián)合用藥仍不能滿意控制的頑固性高血壓，在原有降壓藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量安體舒通降壓效果較好，安全性也較佳。

本研究尚存在以下不足之處:①M(fèi)eta分析本身是一種觀察性研究而不是試驗(yàn)研究，因此質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不可能完全統(tǒng)一。在研究過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象;②納入Meta分析的各組原始研究隨訪時(shí)間不完全相同;③7項(xiàng)研究納入分析，其中僅有4項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照研究，病例總數(shù)1 020例，樣本量較小，這樣就有可能降低本次研究結(jié)果的可靠性;④納入文獻(xiàn)僅為中英文公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)。

綜上所述，可初步證實(shí)在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上加用小劑量安體舒通治療頑固性高血壓的有效性和安全性，但仍期待合理設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

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R541.4

A

1005-9202(2013)23-5801-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.009

濱州醫(yī)學(xué)院科研啟動(dòng)基金(No.BY2010KYQD05)

馬寶新(1980-)，男，博士，主要從事高血壓、冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2013-01-04收稿 2013-03-10修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)