高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因及處理對(duì)策

孫 寧 郝云甲 王佳音 范家強(qiáng) 付海濤 陳 偉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

隨著中國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需要初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者以及髖關(guān)節(jié)翻修的患者數(shù)量逐漸增加。盡管隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，手術(shù)方式方法的改進(jìn)，微創(chuàng)置換技術(shù)的應(yīng)用，并發(fā)癥已經(jīng)逐漸減少，但術(shù)后關(guān)節(jié)脫位仍是主要并發(fā)癥。研究表明〔1〕，老年人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的發(fā)生率位于所有并發(fā)癥的第二位。術(shù)后脫位不但引起患者疼痛，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且增大醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文擬探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的影響因素及原因，并提出預(yù)防及處理老齡人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的有效對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月至2012年10月我科共收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位的高齡患者21例，男13例，女8例，年齡70～82〔平均(76.3±6.2)〕歲，體重58～95 kg，平均66 kg，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。病因:股骨頸骨折13例，股骨頭壞死3例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)2例，全部采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。全部患者在發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙后均拍攝雙髖正位片，結(jié)果顯示19例髖關(guān)節(jié)假體后脫位，2例髖關(guān)節(jié)假體前脫位。其中8例住院期間出現(xiàn)脫位，其余13例為出院后出現(xiàn)脫位后再入院，其中非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)3例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)12例(包括2例全髖關(guān)節(jié)翻修患者)，骨水泥型半髖雙動(dòng)頭6例。

1.2 復(fù)位方法 患者脫位后均首先床旁試行手法復(fù)位，7例手法復(fù)位成功，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，復(fù)位后均復(fù)查床旁雙髖正位片脫位關(guān)節(jié)已良好復(fù)位。11例患者行床旁手法復(fù)位困難，疼痛明顯，故選擇進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)行麻醉下手法復(fù)位，獲得成功，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患肢功能良好。3例患者麻醉下手法復(fù)位均成功，但檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲內(nèi)旋即出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位。故選擇再手術(shù)切開復(fù)位，術(shù)中復(fù)位后給予假體周圍骨贅清除，后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群緊縮縫合2例;重新調(diào)整髖臼方向1例。

1.3 術(shù)后處理 所有復(fù)位后患者均采用梯形墊固定患肢在中立外展位，次日在醫(yī)生的指導(dǎo)下坐起，雙小腿下垂進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行早期的術(shù)后足踝的功能活動(dòng)，防止血栓的發(fā)生，并至少保持此種體位2 w。根據(jù)不同患者的情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐漸進(jìn)行負(fù)重行走(術(shù)后2 w～2個(gè)月)。

1.4 術(shù)后隨訪 通過(guò)定期的系統(tǒng)檢查，了解患者假體的應(yīng)用及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。(1)一般狀況:包括精神狀態(tài)，睡眠，飲食，體溫，血壓，呼吸，血糖;切口局部狀況，周圍肌容積，關(guān)節(jié)周圍肌力，關(guān)節(jié)功能，活動(dòng)范圍，行走步態(tài)等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白等。(3)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。(4)影像學(xué)檢查:在患者出院后1.5、3、6個(gè)月，1年定期拍攝雙髖關(guān)節(jié)X線片，了解關(guān)節(jié)的位置及周圍骨質(zhì)情況。

1.5 結(jié)果 全部脫位患者在復(fù)位成功后繼續(xù)留院觀察14～21 d(平均15.4 d)后，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本組21例均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，能自由行走16例，4例需要助步器幫助，1例能在床上自由活動(dòng)，隨訪期間未再脫位。末次Harris評(píng)分平均86分(73～95分)，優(yōu)良率81.8%。

2 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的第二大并發(fā)癥，不同國(guó)家和地區(qū)報(bào)道脫位發(fā)生率不同，一般在0.4% ～11%〔2〕。研究表明〔3〕，脫位多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，嚴(yán)重影響患者精神和生活。高齡患者多合并內(nèi)科疾病，關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛及神經(jīng)肌肉性疾病，是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的主要原因〔4〕。本組有18例脫位病例，再次復(fù)位的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛。我科髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路最常用后外側(cè)入路，此入路切斷了髖關(guān)節(jié)后方的軟組織，對(duì)髖關(guān)節(jié)后方缺乏保護(hù)，特別是手術(shù)過(guò)程中，周圍軟組織縫合不緊密，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生的重要原因之一。另外，老年患者患髖關(guān)節(jié)疾病多年，沒(méi)有及時(shí)治療，髖關(guān)節(jié)周圍往往有大量骨贅形成，手術(shù)過(guò)程中。骨贅清除不徹底，常常會(huì)發(fā)生人工關(guān)節(jié)活動(dòng)。研究表明〔5〕以骨贅為支點(diǎn)，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)幅度加大時(shí)人工髖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位。本組發(fā)生2例脫位患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)增生的骨贅影響了關(guān)節(jié)的活動(dòng)。另外需要注意的是，老年患者往往心理比較固執(zhí)，加之行動(dòng)不便，術(shù)后護(hù)理更加重要，本組有8例術(shù)后2 w內(nèi)發(fā)生脫位，探詢?cè)蚺c不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)、體位不當(dāng)及康復(fù)訓(xùn)練方式不正確有關(guān)，因此，術(shù)后更應(yīng)該及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬避免那些超過(guò)90°屈髖，過(guò)度內(nèi)旋的危險(xiǎn)動(dòng)作(如蹲坐便，坐矮椅，在床上屈膝而坐等)，以免發(fā)生脫位。對(duì)于手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題，如假體安放位置不良，軟組織修復(fù)不足也該特別注意，本組發(fā)生1例，髖臼安放位置不良的，再次翻修。

老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位后，通常首先采用床旁手法試行復(fù)位，要輕柔，順勢(shì)而為，往往由于老年人周圍軟組織松弛，手法復(fù)位常常獲得成功。但老年人骨質(zhì)疏松，同時(shí)伴有高血壓等內(nèi)科疾病，強(qiáng)行復(fù)位時(shí)，患者疼痛明顯，肌肉緊張痙攣，不僅容易出現(xiàn)心臟病的復(fù)發(fā)、腦出血等，甚至?xí)l(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。此組病例有7例采用床旁手法復(fù)位成功，11例麻醉下手法復(fù)位成功。因此經(jīng)驗(yàn)是，在試行手法復(fù)位失敗后進(jìn)一步行麻醉下手法復(fù)位術(shù)，復(fù)位的成功率和安全性大大提高。在復(fù)位后，需要測(cè)試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，如此測(cè)試不良則需進(jìn)一步行再次手術(shù)切開復(fù)位，切開復(fù)位的同時(shí)需要根據(jù)情況進(jìn)行骨贅的清除、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)、外旋肌群的縫合，假體組件調(diào)整等，可獲得良好結(jié)果。

防止高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位，首先要做好術(shù)前的設(shè)計(jì)和評(píng)估，如股骨距需要保留的長(zhǎng)度，維持關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好的偏心距;使用骨水泥髖臼假體時(shí)的骨水泥厚度;以及骨贅情況的評(píng)估和預(yù)處理，這對(duì)于防止發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位至關(guān)重要。術(shù)中要反復(fù)測(cè)試置換后關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，必要時(shí)應(yīng)用C型臂X線機(jī)進(jìn)行檢查和監(jiān)視;關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)考慮到高齡患者肢體肌肉力量薄弱、軟組織松弛，后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群應(yīng)緊縮縫合。術(shù)后提高家屬及患者對(duì)脫位發(fā)生的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者的動(dòng)作，積極配合護(hù)理，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方式，減少脫位的發(fā)生。

總之，高齡患者人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生脫位是多因素共同作用的結(jié)果，也是患者和醫(yī)護(hù)都不愿意看到的，必須從預(yù)防做起，結(jié)合老年患者的特點(diǎn)和病情，選擇合適的假體，提高手術(shù)技術(shù)，加強(qiáng)患者的教育，以降低高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生率，減少患者的痛苦。

1 吳 旅，賀 瑞，胡 飛，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位原因與處理〔J〕. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011;32(3)197-8.

2 Mazoochian F，Pietschmann MF，Hocke S.Hip dislocation following THA〔J〕.Orthopade，2007;36(10):935-8.

3 及松潔，周一新.髖關(guān)節(jié)置換后不穩(wěn)定的相關(guān)研究現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008;12(13):2505-10.

4 周傳友，尚希福.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010;31(3):169-70.

5 Kim YH，Choi Y，Kim JS.Influence of patient，design，and surgery related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2009;24(8):1258-63.

6 Blom AW，Rogers M，Taylor AH，et al.Dislocation following total hip replacement:the Avon Orthopaedic Centre experience〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2008;90(8)658-62.