慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性分析

姚桂飛，梁國安

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，自1989年Meduri等[1]報道NPPV用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療以來，NPPV 對 COPD 急性加重期的治療已有了非常多的成功經(jīng)驗?；颊咭缽男詫PPV治療成功有著重要的意義，臨床工作中有較多的患者因依從性差而最終治療失敗，探討影響COPD急性加重期患者對NPPV治療依從性的因素對提高治療效果有積極的作用，本研究擬對依從性差的患者進(jìn)行調(diào)查分析，尋找提高患者依從性的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于2009年7月—2012年1月本院呼吸內(nèi)科住院部的COPD急性加重期患者，經(jīng)NPPV治療但依從性較差(每天NPPV治療短于4 h，小于3 d)。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的COPD防治指南(2007年修訂版)[2]，符合《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》[3]，經(jīng)過病史、體檢或X線檢查及肺功能等檢查均無機(jī)械通氣禁忌證。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計調(diào)查表，主要由以下四部分組成：(1)一般資料調(diào)查：主要記錄患者一般資料，包括年齡、性別、文化程度、病史、對疾病的了解程度等相關(guān)資料。(2)治療情況：詳細(xì)記錄患者病情進(jìn)展及NPPV通氣情況，包括患者NPPV治療次數(shù)、治療時間、治療依從性、抵觸原因等治療相關(guān)情況。(3)干預(yù)措施記錄：由醫(yī)務(wù)人員分析抵觸原因，并討論制定干預(yù)措施，記錄干預(yù)措施。(4)效果分析：記錄實施干預(yù)措施后的效果，包括患者對治療是否更有信心、對疾病的了解程度是否增加、患者的舒適性是否得到改進(jìn)、治療依從性是否有提高、治療結(jié)果等資料，記錄最終仍拒絕治療患者的原因。

1.3 研究方法

1.3.1 NPPV方法 采用BiPAP Vision呼吸機(jī)對患者進(jìn)行NPPV，采用S/T模式。由于患者從完全通氣過渡到正壓通氣需要一個過渡時間，視患者具體情況，從持續(xù)正壓通氣(CPAP)4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或低壓力水平(吸氣壓6～8 cm H2O，呼氣壓4 cm H2O)開始，經(jīng)過2～20 min增加至合適的治療水平，整個過程根據(jù)患者的病情變化隨時調(diào)整參數(shù)。

1.3.2 依從性分析 對依從性差的患者進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄患者基本情況、接受NPPV嘗試治療的次數(shù)、NPPV的通氣模式、治療時間、治療抵觸原因、對疾病的了解程度、對NPPV的認(rèn)識。

1.3.3 干預(yù)措施 由同一醫(yī)療小組人員進(jìn)行NPPV治療，組建專門的工作小組對依從性差的患者進(jìn)行原因詢問與分析，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)[4-9]。采取措施以保證治療的進(jìn)行，干預(yù)措施包括如下：(1)針對患者由于對治療不了解而產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂心理，由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)評估患者的心理狀況，隨時了解患者治療情況，對患者的任何問題予以及時解答，鼓勵患者，增強(qiáng)患者對治療的信心。治療過程中醫(yī)護(hù)人員增加巡視次數(shù)，詢問患者感受。(2)爭取家屬的合作：對患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，闡明患者治療相關(guān)進(jìn)展。(3)參考相關(guān)文獻(xiàn)，制定健康教育策略。醫(yī)護(hù)人員均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟悉無創(chuàng)呼吸操作及故障處理，熟練掌握相關(guān)知識，用盡量淺顯易懂的方式向患者闡述無創(chuàng)通氣治療的作用與目的、呼吸機(jī)連接與拆除的方法、治療過程中可能出現(xiàn)的不適感覺，指導(dǎo)患者以腹式呼吸為主，正確佩戴面罩，掌握合適的體位。停機(jī)期間鼓勵多飲水，指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 64 例患者入選，男57 例，女7例；年齡57～72 歲，平均年齡為(63±15)歲。文化程度：小學(xué)及以下16人，初中17人，高中20人，大學(xué)及以上11人。患者接受NPPV治療的平均時間為(6±3) h，38人在本次調(diào)查時為首次接受NPPV嘗試治療，16人為第2次接受NPPV嘗試治療，10人已接受3 次或3 次以上的NPPV嘗試治療。

2.2 患者NPPV依從性差的原因 37例患者認(rèn)為NPPV治療時候行動不便；21例患者認(rèn)為痰量較多、NPPV造成排痰不便；18例患者因恐懼心理而抵觸；17例患者感覺治療期間面部不適；14例患者自覺憋悶；14例患者認(rèn)為治療期間睡眠較差；6例患者未做吸氣努力時呼吸機(jī)給予指令性通氣造成通氣頻率過快；5例患者因耳鳴抵觸治療；5例患者口咽干燥頻繁喝水；3例患者因腹脹抵觸治療；2例患者因腹痛抵觸治療；2例患者使用面罩造成面部破損、皮炎；1例患者因頭痛抵觸治療；1例患者因人機(jī)不協(xié)調(diào)抵觸；1例患者因停機(jī)后呼吸困難加重停止治療。

12例患者有單一的抵觸原因，26例患者有兩種抵觸原因，其余均有兩種以上的抵觸原因。

2.3 患者對疾病的認(rèn)知 13例患者認(rèn)為自己了解COPD的相關(guān)癥狀，了解疾病的發(fā)病過程及目前狀況；17例患者認(rèn)為自己對COPD部分了解，即能大致說明COPD的相關(guān)癥狀，對自身病情有一定了解，但是無法準(zhǔn)確說明疾病知識；有34例患者認(rèn)為自己對COPD不了解，即無法將COPD和咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀發(fā)生聯(lián)系。

2.4 患者對NPPV的了解 絕大部分患者對NPPV不了解，即不了解NPPV的作用，不了解NPPV能有效緩解呼吸困難，緩解呼吸肌肉疲勞，改善動脈血?dú)?，這部分患者共43例。13例患者表示知道NPPV，但表示對NPPV的作用了解不深。其余患者表示了解NPPV，清楚NPPV對自身疾病的作用。

2.5 干預(yù)后效果 分析患者抵觸治療的原因，醫(yī)護(hù)小組針對這些原因進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，盡可能的使患者接受治療。最終仍有8例患者拒絕治療，其余患者均完成治療。這8例患者拒絕治療的原因依次為：痰量較多、無法排痰(6例)，憋悶及面部不適等無法忍受(5例)，有腹痛、腹脹、頭疼等不適反應(yīng)(3例)，呼氣困難(1例)，經(jīng)濟(jì)困難放棄治療(1例)。

3 討論

2004 年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于 COPD 的全球防治創(chuàng)議(GOLD)[9]，明確提出治療 COPD 的目標(biāo)是：阻止病情發(fā)展，減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量，提高健康水平，防治和治療并發(fā)癥，預(yù)防和處理急性發(fā)作，降低病死率。NPPV作為COPD急性加重期的有效治療手段已被越來越多的應(yīng)用于臨床，對COPD急性加重期(指經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療后，仍存在呼吸性酸中毒，pH<7.30)患者療效顯著，COPD急性加重期患者早期使用NPPV能減少氣管插管率，降低死亡率?；颊叩囊缽男允艿郊胰酥С?、舒適度、自身心理因素、疾病了解程度等相關(guān)因素影響，因此本研究在相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，總結(jié)患者依從性差的原因，并針對這些原因進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

3.1 舒適性分析 較多的患者認(rèn)為NPPV治療時行動不便是影響依從性的主要原因，其次是痰量較多、NPPV造成排痰不便，另有較多的人感覺治療期間面部不適、自覺憋悶、認(rèn)為治療期間睡眠較差?；颊叩呐浜鲜峭庵委煶晒Φ囊粋€重要決定因素，第一次接受通氣治療，患者往往感到不舒服，甚至因為佩帶面罩而感覺憋氣加重，此時耐心的解釋、鼓勵和指導(dǎo)、鼻面罩佩帶的舒適性、正確的操作以及對通氣參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整都會起到正面效應(yīng)。指導(dǎo)患者采取合適的體位、正確的呼吸方法、恰當(dāng)?shù)暮粑念l率、減少吞咽動作、減輕胃脹氣、多飲水加強(qiáng)氣道濕化以利于排痰均有助于提高舒適性。NPPV時呼吸機(jī)與患者之間的連接方式很多，同時需要有一定的連接技巧。NPPV最常用的是鼻罩與面罩，鼻罩一般運(yùn)用于意識清楚、能密閉嘴唇的患者，有時可借助下頜帶的幫助，相對而言鼻罩較少產(chǎn)生憋悶感，患者易接受和配合；對于不能很好配合、口腔漏氣較多的患者，應(yīng)選用面罩以保證足夠有效通氣，但面罩易導(dǎo)致胃腸脹氣、反流，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。一旦患者病情允許，應(yīng)盡早改用鼻罩通氣。鼻/面罩的連接也有一定技巧，通常需對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握正確的連接方法。通常情況下，在接呼吸機(jī)之前先把鼻/面罩用手固定于患者面部，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待患者適應(yīng)后再以頭帶固定鼻/面罩，以避免連接時過大的氣流沖擊患者面部引起患者不適甚至反感。以恰當(dāng)?shù)乃删o度固定鼻/面罩，過緊可能會致面部不適、壓迫感、皮膚發(fā)紅、甚至潰瘍；過松時漏氣較多，難以保證足夠有效通氣量。

3.2 患者對疾病的了解有助于治療 13例患者認(rèn)為了解COPD相關(guān)知識，大部分患者表示不清楚或者只有部分了解；NPPV相關(guān)知識絕大部分患者表示不了解或完全不了解。經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)與健康教育之后，只有8位患者退出治療。本研究認(rèn)為，對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識及治療方法普及教育有助于提高患者的依從性，與其他研究結(jié)果一致[10]。本次研究中，我們著重向患者講解COPD發(fā)病機(jī)理，闡明NPPV可在短時間內(nèi)使PaCO2降低，減輕呼吸困難，減少呼吸做功，使呼吸肌得以休息緩解呼吸肌疲勞，穩(wěn)定生命體征；長時間的應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時間。結(jié)果表明干預(yù)是有效的，患者表示經(jīng)過指導(dǎo)后對自身疾病有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，對治療增強(qiáng)了信心，也愿意跟醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步交流以獲取知識。

3.3 家人的幫助有助于患者增強(qiáng)信心和提高療效 家人對患者的支持能給予患者信心及幫助已得到較多的研究證明[11]。為了幫助改善患者依從性，我們對家屬進(jìn)行了指導(dǎo)，鼓勵和指導(dǎo)家屬積極參與NPPV的連接和拆除，在患者接受治療的時候盡量讓家屬陪伴在患者身邊，給予患者積極的心理支持和語言鼓勵。告訴家屬一些不適情況出現(xiàn)的原因，提前告知可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，囑咐家屬患者有不適及需要應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。

NPPV作為臨床上治療呼吸衰竭的重要方法，可以減少氣管插管率和由氣管插管引起的并發(fā)癥，近年來已成為呼吸科治療COPD急性加重期患者一項安全有效的方法，臨床上也日益重視NPPV的治療作用。本次研究針對患者抵觸治療原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析與針對性處理，大部分患者在實施措施后能堅持完成治療。盡管本次研究只是初步的調(diào)查分析，但結(jié)果表明加強(qiáng)心理支持，解除患者的緊張和恐懼心理，采取系統(tǒng)化健康教育以提高患者及家屬對疾病及治療的認(rèn)識程度，提升舒適性，及時預(yù)防和解決治療中的問題，增加患者的安全感，可以改善患者的依從性，提高治療療效。下一步我們將收集更多的病例并進(jìn)行更進(jìn)一步的干預(yù)對照研究以明確如何更有效的提升患者治療依從性。

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