骨科壓瘡的預(yù)防管理及護(hù)理對策

張賀珍 喬 賀 宋正娥 宋 艷

（一汽總醫(yī)院吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春 130011）

骨科壓瘡的預(yù)防管理及護(hù)理對策

張賀珍 喬 賀 宋正娥 宋 艷

（一汽總醫(yī)院吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春 130011）

目的 探討骨科壓瘡預(yù)防管理方法及護(hù)理對策。方法 選取 2011 年 10 月至 2012 年 12 月我院收治的 120 例骨科患者，給予早期壓瘡預(yù)防及積極護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 120 例患者中 30 例院外帶入壓瘡患者中 1 例放棄治療，其余均痊愈出院；90 例難免壓瘡患者中 86 例未發(fā)生壓瘡，另 4例發(fā)生Ⅱ期壓瘡，經(jīng)積極治療后痊愈。結(jié)論 壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，精心的科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低的程度，促進(jìn)患者痊愈。

壓瘡；預(yù)防管理；護(hù)理

壓瘡是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。骨科患者因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長期臥床，成為壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，反映著患者在醫(yī)院里接收的整體護(hù)理質(zhì)量。本文就骨科壓瘡預(yù)防管理及護(hù)理對策進(jìn)行如下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2011年10月至2012年12月我院收治的120例骨科患者，其中男70例，女50例；年齡最大86歲，最小58歲，平均66歲。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

加強(qiáng)衛(wèi)生護(hù)理，保持床單平整，清潔，干燥。出汗多可在患者背部加放一條吸汗的棉質(zhì)毛巾，及時(shí)擦干，及時(shí)擦洗更衣，更換床單被套等，避免患者處于潮濕環(huán)境中。使用便盆時(shí)，避免生拉硬拽，可指導(dǎo)病員正確抬臀，必要時(shí)在便盆邊緣墊布?jí)|，以免擦傷皮膚；對長期臥床病員可指導(dǎo)抬臀運(yùn)動(dòng)，每天練習(xí)16～20次，每次持續(xù)2～3min；對行牽引固定患者，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)調(diào)整牽引，保持體位正確有效，可協(xié)助與指導(dǎo)患者穿衣褲，避免皮膚牽引帶或固定帶與皮膚直接接觸，或在易卡壓處放置海綿墊或軟毛巾，減輕局部組織受到的壓力。

1.2.2 預(yù)防管理

預(yù)防壓瘡應(yīng)注重系統(tǒng)管理，護(hù)理質(zhì)量問題是系統(tǒng)管理的體現(xiàn)，而皮膚管理體現(xiàn)了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，不是護(hù)理人員個(gè)體能力問題。高危人群，好發(fā)部位，重點(diǎn)觀察，重點(diǎn)監(jiān)督，嚴(yán)格交接班。對高齡，瘦弱，營養(yǎng)不良，肥胖，強(qiáng)迫臥位，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者及合并糖尿病等患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察與監(jiān)督，嚴(yán)格交接班，使用氣墊床，或在病員骶尾部置放水墊，用軟枕凌空足跟；建立翻身卡，1～2h巡視，重點(diǎn)查看骶尾部，足跟部，大轉(zhuǎn)子皮膚受壓情況，協(xié)助病員更換體位，或適時(shí)松解牽引，避免局部組織長期受壓。

1.2.3 護(hù)理對策

最新壓瘡分級(jí)：可疑深部組織損傷，由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整；I期，皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處；II期，部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡；III期，全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道；IV期，全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道；不能分期，全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮。

Ⅰ期臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。護(hù)理原則是除去病因，加強(qiáng)預(yù)防，做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)或紅、紫外線照射。局部采用透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7～10d或敷料自然脫落。Ⅱ期局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。若創(chuàng)面滲液少可采用水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多可采用藻酸鹽-水膠體敷料/泡沫敷料外敷。換藥間隔：3～5d。水泡的處理：①小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。②大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。Ⅲ期、Ⅳ期：黑色期，機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）+高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1～2d。黃色期，清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料+高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2～3d。紅色期，水膠體糊劑+高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3～5d。對于可疑的深部組織損傷，需取得患者及家屬的同意，謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑，嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)，早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。

2 結(jié) 果

120例患者中30例院外帶入壓瘡患者中1例放棄治療，其余均痊愈出院；90例難免壓瘡患者中86例未發(fā)生壓瘡，另4例發(fā)生Ⅱ期壓瘡，經(jīng)積極治療后痊愈。

3 結(jié) 論

壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，精心的科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低的程度，促進(jìn)患者痊愈。

4 討 論

國內(nèi)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為證據(jù)。國內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為0。除不許翻身特殊患者外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。所以要轉(zhuǎn)變觀念、認(rèn)識(shí)壓瘡、走出誤區(qū)，客觀看待難免性壓瘡，認(rèn)識(shí)到有效溝通在壓瘡管理中的作用，積極預(yù)防是關(guān)鍵。

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。骨科壓瘡最多發(fā)為骶尾部壓瘡。骨科患者多需臥硬板床休息，如脊髓損傷，脊柱腫瘤，胸腰椎骨折，下肢牽引固定及手術(shù)后患者。骶尾部成為病員身體主要的支撐點(diǎn)，壓瘡成因主要是以下幾方面。骶尾部無肌肉附著，缺乏脂肪保護(hù)，緊貼床鋪，長期受壓或受摩擦力剪切力的作用，血液循環(huán)發(fā)生障礙，容易發(fā)生壓瘡。另一方面，骶尾部屬視野不易察覺處，如果不能做到及時(shí)翻身抬臀減壓，患者及家屬對壓瘡防護(hù)知識(shí)不了解，骶尾部極易發(fā)生壓瘡。 患者自身?xiàng)l件是導(dǎo)致壓瘡的客觀原因，患者高齡，瘦弱，肥胖，營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，強(qiáng)迫臥位，術(shù)后害怕疼痛不敢翻身等都是壓瘡發(fā)生的高危人群。研究表明：體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低；潮濕會(huì)浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫；有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖，使得上皮組織更容易受到損傷，而引起壓瘡。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的概率高出5倍。足跟壓瘡多由牽引石膏外固定支具所致，體質(zhì)瘦弱，營養(yǎng)不良，合并糖尿病等患者是好發(fā)人群。足跟部處肢體的遠(yuǎn)端，血運(yùn)不良，肌肉脂肪附著少，是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素，牽引固定則是壓瘡發(fā)生的外在因素。皮膚牽引時(shí)小腿上皮套因牽引錘的牽拉，使皮套下滑，牽引重力集結(jié)作用在足跟，造成足跟直接受壓；骨牽引病員的患足會(huì)不自覺呈外旋下垂?fàn)?，足跟承受患足重力卡壓在帆布?jí)|上；下肢石膏固定患者則由于石膏直接卡壓足跟，石膏包裹患肢，造成血液回流障礙，導(dǎo)致足跟部壓瘡發(fā)生。足跟部壓瘡在骨科壓瘡中排第二位。枕頜帶持續(xù)牽引容易致下頜部壓瘡；兩側(cè)大轉(zhuǎn)子皮膚是強(qiáng)迫臥位特別是側(cè)臥位經(jīng)常被疏于觀察的部位；皮膚牽引帶膝部兩側(cè)鎖扣易卡壓膝部兩側(cè)；鎖骨固定帶的鎖扣及鐵環(huán)易卡壓肩背部，都會(huì)造成不同程度的損傷性壓瘡，在骨科臨床護(hù)理中不容忽視。壓瘡的預(yù)防原則為：避免局部組織長期受壓；避免局部刺激；促進(jìn)局部血液循環(huán)；改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)?。唤】到逃?。因此要定期變換體位，解除壓迫，2～3h翻身一次.最長不超4h，建床頭翻身卡。保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，正確使用石膏、繃帶及夾板固定。每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，經(jīng)常檢查、按摩受壓部位。避免局部刺激：床鋪清潔、干燥、無碎屑；皮膚保持干燥；坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑；便盆無破損；不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起患者身體，避免拖拉。飲食應(yīng)高蛋白、高熱量、高維生素、礦物質(zhì)，糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素。壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。了解骨科患者壓瘡的成因，可以提高護(hù)理人員對骨科壓瘡的認(rèn)識(shí)；介紹骨科壓瘡的護(hù)理對策，有助于護(hù)理工作者采取或借鑒有效護(hù)理手段，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

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