剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開(kāi)原市婦幼保健院 ，遼寧 開(kāi)原 112300）

剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開(kāi)原市婦幼保健院 ，遼寧 開(kāi)原 112300）

下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，不容忽視，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防措施。

剖宮產(chǎn)；下肢血栓性靜脈炎；綜合預(yù)防療法；下肢活動(dòng)

下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科手術(shù)后近期并發(fā)癥之一，如診斷不及時(shí)，可導(dǎo)致盆腔靜脈炎或肺栓塞危及患者生命，因此如能早期認(rèn)識(shí)、高度重視，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)施以相應(yīng)的救護(hù)措施，對(duì)降低后遺癥，促進(jìn)患者康復(fù)意義重大[1]。本例是我院術(shù)后產(chǎn)生下肢血栓性靜脈炎而死亡患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者26歲，孕1產(chǎn)0，腹痛3h，不規(guī)律，入院?；颊唧w質(zhì)量110kg。入院查體：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏80次/分，血壓110/85次/分，神志清，心律無(wú)異常，婦檢：腹膨隆，宮底劍下三指，胎兒心率146次/分，胎心規(guī)律，胎頭下方，跨恥癥陽(yáng)性。消毒內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸消失，宮口通過(guò)2cm，先露頭，高浮，坐骨棘內(nèi)收，余未觸及明顯異常。初步診斷：妊娠39+3周，孕1產(chǎn)0，頭位，分娩先兆，中骨盆狹窄。逐行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，順娩一男活嬰，術(shù)中出血500mL，術(shù)后抗炎促宮縮治療，4天腹部切口換藥，切口無(wú)紅腫，無(wú)滲出，患者于術(shù)后第5天凌晨5時(shí)突然呼吸困難，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，診斷肺栓塞死亡。

2 討 論

2.1 病因

血栓形成的條件可歸納為下列三個(gè)方面，①心血管內(nèi)膜的損傷，心臟和血管內(nèi)膜受到外傷、化學(xué)藥物腐蝕、內(nèi)膜炎癥等各種因素?fù)p傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死、脫落，內(nèi)膜的膠原纖維裸露，從而激活Ⅻ因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)；同時(shí)，內(nèi)膜損傷可以釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。且內(nèi)膜受損傷后表面粗糙，釋放ADP，使血小板易于聚集，加以膠原纖維裸露，使血小板更易粘附于膠原纖維上。粘附的血小板發(fā)生黏性變態(tài)，聚集成堆，同時(shí)釋放血小板因子3，激發(fā)凝血過(guò)程。剖宮產(chǎn)手術(shù)可損傷盆腔血管加之麻醉藥物對(duì)血管的刺激、術(shù)后靜脈滴注各種藥物溶液腐蝕血管內(nèi)膜，下肢靜脈穿刺，均易導(dǎo)致靜脈血栓。②血流狀態(tài)的改變，正常時(shí)，血液的有形成分在血流的中軸流動(dòng)（軸流），與血管壁隔著一層血漿帶（邊流）。當(dāng)血流緩慢或產(chǎn)生漩渦時(shí)，血小板便離開(kāi)軸流進(jìn)入邊流，增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)，同時(shí)，血流緩慢使被激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部達(dá)到凝血過(guò)程所必需的濃度。此外，血流緩慢時(shí)，發(fā)生缺氧，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡，最后內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落，使膠原纖維裸露。所以，血流緩慢是血栓形成的重要因素。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中術(shù)后麻醉劑的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血流緩慢；麻醉后患者肌肉處于松弛狀態(tài)，活動(dòng)少，臥床休息，使血液回流緩慢，手術(shù)前后補(bǔ)液量不足，血液濃縮，粘稠度增加等均可誘發(fā)下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生[2]。③血液性質(zhì)改變，主要指血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)的活性降低，使血液凝固性增高，有利于血栓形成。在創(chuàng)傷、妊娠、產(chǎn)后或手術(shù)后，血栓形成較為常見(jiàn)，一般認(rèn)為是由于此時(shí)血小板數(shù)目增多（例如手術(shù)后和產(chǎn)后，血小板可比正常多2～3倍），且黏性增高易于粘集的緣故。肺栓塞是靜脈血栓的合并癥，是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床者、老年人及局部血栓性靜脈炎者，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生率最高。

2.2 處理及預(yù)防措施

血流緩慢或瘀滯、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)是血栓形成的主要原因。胡海燕[3]認(rèn)為血栓性靜脈炎指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥的同時(shí)伴有血栓形成，是一種常見(jiàn)的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈，尤其是術(shù)后或產(chǎn)后易多發(fā)。關(guān)玉靜[2]認(rèn)為下肢深靜脈血栓是婦科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞直接威脅患者的生命，慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征，下肢功能障礙。本例下肢血栓靜脈形成也主要是由于血液成分及血管壁結(jié)構(gòu)的改變和血流減慢等因素所致，最后導(dǎo)致肺栓塞急性期發(fā)作，搶救無(wú)效死亡。促使本例剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢靜脈內(nèi)血栓形成的主要原因是：手術(shù)及藥物等刺激損傷導(dǎo)致靜脈壁損傷，血流緩慢，血液凝固性增高。最為主要的是手術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)所致。以上分析提示：婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)操作輕柔，盡量減少組織損傷和對(duì)血管的刺激，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后保持水，電解質(zhì)的平衡并及時(shí)糾正脫水，術(shù)后盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢血栓靜脈炎的主要措施。代艷等[4]通過(guò)針對(duì)血栓形成的病因，采用綜合預(yù)防療法（上肢輸液替代左下肢靜脈穿刺輸液；術(shù)后停止使用止血藥；術(shù)后常規(guī)使用低分子右旋糖酐，連續(xù)應(yīng)用3～5d；術(shù)后進(jìn)行各種檢查，檢查異常者列為高危人群，術(shù)后加服雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、藻酸雙脂鈉等；術(shù)中注意體位，避免下肢受壓影響靜脈回流，術(shù)后鼓勵(lì)及早下床活動(dòng)，定時(shí)按摩小腿促進(jìn)靜脈回流），明顯降低了婦產(chǎn)科術(shù)后下肢血栓性靜脈炎的發(fā)病率。同時(shí)也指出，婦產(chǎn)科術(shù)后下肢淺靜脈炎的治療原則不同于下肢靜脈血栓形成，前者是厭氧菌感染所致，該菌在體內(nèi)分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，治療以殺菌溶栓為主[5]。后者發(fā)病多與血栓形成的三要素有關(guān)，治療以抗凝溶栓為主。因此，下肢血栓性靜脈炎的治療包括抗感染、抗凝、溶栓及支持療法。楊銀花[4]報(bào)道采用護(hù)理干預(yù)預(yù)防措施效果顯著。具體方法為：采用術(shù)后體位和下肢活動(dòng)相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)措施，即硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)墊枕平臥，被動(dòng)肢體活動(dòng)，并由護(hù)士和家屬進(jìn)行肢體按摩，1h后活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，2h后翻身活動(dòng)，6h后患者采取自由臥位；全麻狀態(tài)由護(hù)士和家屬進(jìn)行肢體按摩，1h后活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，麻醉完全消失后護(hù)士幫助做翻身運(yùn)動(dòng)，次日督導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等體位和下肢活動(dòng)相結(jié)合特別是采用按摩、擠壓的方法使下肢肌肉收縮，充分發(fā)揮下肢“第二心臟”泵的功能，促進(jìn)血液循環(huán)，回流的護(hù)理干預(yù)措施，有效降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。

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[3]胡海燕.血栓性靜脈炎的護(hù)理[D].西安:西安交通大學(xué),2010.

[4]代艷,邢磊.綜合預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后下肢血栓性靜脈炎療效分析[J].家庭醫(yī)藥·醫(yī)藥論壇,2010,9(9):615.

[5]楊 銀花.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢 深 靜脈 血栓 形成的預(yù)防及護(hù)理 干預(yù)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(1):149.

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