全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十九)
——兒童的心理健康

Bruce Tonge，Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

Bruce Tonge，Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，等.全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十九)——兒童的心理健康[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(7)：2193-2197.[www.chinagp.net]

與成人相比，兒童(特別是男孩)通常表現(xiàn)得比較松散、任性和忙亂(活躍)。如果與兒童相應(yīng)年齡的生長發(fā)育的期望值相比，有些兒童過分和持續(xù)地表現(xiàn)出這些行為，并對他的社交生活和學(xué)習(xí)造成損害，那么就存在神經(jīng)發(fā)育的問題，稱為注意缺損多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)[1]。由于各國在診斷標(biāo)準(zhǔn)上的差別，加上文化和社會因素的影響，對注意缺損多動障礙患病率的估計差別很大，如歐洲6～12歲兒童的患病率為1.5%，而美國為5%[1]；中國各研究報告的估計范圍更大，波動在1%～14%[2]；香港報告的患病率為6%[3]。在中國，大多數(shù)有這種障礙的兒童易被漏診，沒有得到及時治療。即便是得到治療，大多也只采用中藥。此外，兒童心理障礙診斷率低還受到“污名”現(xiàn)象的影響[2]。注意缺損多動障礙在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科醫(yī)生在評估和管理兒童心理健康中扮演著核心的角色，因為全科醫(yī)生了解兒童的家庭、社會和文化環(huán)境。全科醫(yī)生可以評估兒童的行為發(fā)育是否正常，并可以把兒童轉(zhuǎn)診給兒科專家或精神病學(xué)專家。而且，全科醫(yī)生還可以隨訪和監(jiān)測對兒童的治療過程，并幫助兒童家庭與當(dāng)?shù)氐闹С中苑?wù)建立聯(lián)系，協(xié)調(diào)家長與兒童學(xué)校的合作[4]。

1　病史

安東尼是一個8歲的男孩。父母是中國人，最近在澳大利亞做生意和讀學(xué)位。安東尼在當(dāng)?shù)厣闲W(xué)。在課堂上，他一會兒也坐不住，經(jīng)常干擾老師上課，跑出教室，不停地碰其他孩子的頭，每項功課都不能完成。他是一個很容易相處的孩子，只不過不能堅持與其他孩子做好游戲。他的書寫有困難，不過英語說得還很流利。安東尼在家的時候也是一刻都停不下來，不能專注游戲，不能安靜坐下來吃飯，不能坐下來看電視。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安靜下來去睡覺，而且每天早上醒得很早。只要是他醒著，就根本停不下來。他會經(jīng)常打斷父母與來訪者的交談。安東尼的父母很疼愛他，不過由于他一貫的要求行為和很差的學(xué)校表現(xiàn)，父母也很生氣和沮喪。最近，安東尼開始不準(zhǔn)備去上學(xué)，推說自己肚子疼。父母送他去學(xué)校的時候，他會感到很痛苦；不過一旦父母離開，他也能在學(xué)校待下去。你詢問孩子父母關(guān)于家族史方面的問題，發(fā)現(xiàn)孩子的叔叔和堂哥(即叔叔的兒子)有學(xué)習(xí)困難、強迫性反社會行為、就業(yè)不穩(wěn)定等問題。

2　發(fā)育史

3　軀體檢查

在整個看病過程中，安東尼不停地在搬弄各種玩具，但沒有完成過任何一項游戲活動，比如組裝起玩具火車的軌道。他經(jīng)常用一些毫不相干的理由打斷父母的談話，不過態(tài)度是友善的，而且能保持很好的目光接觸。你讓他畫一個小人兒，在畫畫的過程中他很容易分心，窗外輕微的聲響就能讓他停下來。他需要不斷的鼓勵才能畫好小人兒。他畫的小人兒很潦草，缺乏很多細(xì)節(jié)，明顯低于他這個年齡段孩子的畫畫能力。在畫畫的時候，他握筆的動作比較笨拙。你讓他在畫上寫上自己的名字，并寫一句簡單的話。他寫出來的字母大大小小，間隔不一，遺漏一些詞，而且有拼寫錯誤。軀體檢查結(jié)果證實，他的生命體征正常。腹部檢查和神經(jīng)學(xué)檢查均沒有異常發(fā)現(xiàn)。

4　提問

4.1最可能做出什么心理學(xué)診斷？

4.2你考慮哪些心理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育的問題和鑒別診斷？

4.3應(yīng)該考慮做哪些進一步的評估和輔助檢查？

4.4什么原因造成注意缺損多動障礙？

4.5應(yīng)該考慮哪些非藥物的干預(yù)措施？

4.6哪些醫(yī)學(xué)管理措施適合安東尼這樣的孩子？

5　解答

5.1心理學(xué)診斷可能的診斷，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)的診斷是“多動性障礙”(hyperkinetic disorder)，或者按照美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)診斷為“注意缺損多動障礙-注意缺損和多動綜合型”[1，4-5]。他在幾個方面發(fā)育異常：缺乏注意力、活動過度、容易沖動、混亂。

統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較符合正態(tài)分布者采用方差分析，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

這些癥狀嚴(yán)重地影響了他在學(xué)校的學(xué)習(xí)、社交互動、娛樂和家庭生活。這些癥狀在7歲前發(fā)作，已經(jīng)持續(xù)了6個多月，并具有彌漫性(在各種場合發(fā)生)。

5.2心理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育的鑒別診斷注意缺損多動障礙的孩子通常有各種相關(guān)的認(rèn)知、情感和行為問題。按照ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常見的問題包括：(1)特定的學(xué)習(xí)技能障礙(比如閱讀、拼寫和計算技能)，或者精細(xì)功能障礙，或言語和語言障礙；(2)品行障礙，比如對立違抗性障礙；(3)兒童情感障礙，比如離別障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙，并可能有軀體化癥狀；(4)心境障礙，比如抑郁發(fā)作；(5)抽動障礙；(6)非器質(zhì)性睡眠障礙；(7)彌漫性發(fā)育障礙，如兒童孤獨癥；(8)精神發(fā)育遲滯，如智力殘疾。

對于安東尼的病例，全科醫(yī)生應(yīng)該考慮手寫、閱讀和精細(xì)運動能力(動手操作和握住鉛筆所必須具備的)，以及語言(短期聽力記憶問題)方面的特定的發(fā)育障礙。他不能保持自己按照別人的口頭指令做事情，并有隨境轉(zhuǎn)移的情況，即經(jīng)常不明白在課堂上要做什么，而且做事情雜亂無章。

全科醫(yī)生還應(yīng)該考慮他有離別障礙和社交焦慮問題，他有拒學(xué)現(xiàn)象，并以肚子疼作為軀體化癥狀。安東尼對上學(xué)的焦慮可能有很多潛在原因，包括越來越明顯的學(xué)習(xí)困難和社交困難，以及因為各種行為和學(xué)習(xí)成績差所遭受的老師和父母的批評。

5.3進一步的評估和輔助檢查對于安東尼的肚子疼，可能需要進一步的檢查，以便在把癥狀歸因為焦慮之前，能排除器官方面的原因。在做這方面檢查時，全科醫(yī)生要采用最簡單的措施，讓家長得到安慰。要讓家長知道他的肚子疼與他的上學(xué)焦慮有關(guān)系。醫(yī)生可以根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，安排一些簡單的實驗室檢查，比如糞便鏡檢和培養(yǎng)檢查，或者腹部X線檢查。

學(xué)校報告中提到的信息會非常有幫助。對孩子的認(rèn)知評估，比如智力測驗和學(xué)習(xí)能力測驗，可以幫助全科醫(yī)生更深入地了解這個孩子。如果懷疑有遺傳性的障礙，則可以安排更專業(yè)的檢查，比如腦電圖掃描、染色體分析等。

5.4造成注意缺損多動障礙的原因?qū)τ谀承┳⒁馊睋p多動障礙的兒童來說，是腦部損傷(如胎兒酒精綜合征)、或獲得性腦損傷、或遺傳性疾病(如X染色體脆折癥)造成的癥狀。對于另外一些兒童來說，他們的癥狀是生物學(xué)(如遺傳和家族影響因素)、心理學(xué)(如短期聽力記憶發(fā)育遲滯)和社會學(xué)方面因素(如家庭矛盾和父母教養(yǎng)問題)的互動結(jié)果。大多數(shù)患兒還同時存在其他發(fā)育和行為問題，如焦慮、拒學(xué)、對抗和挑釁行為，抽搐，抑郁和焦躁不安，學(xué)習(xí)困難(包括拼寫、閱讀和算術(shù)困難)，以及協(xié)調(diào)和語言問題[1，4-5]。

具體對安東尼的案例來說，這個孩子的注意缺損多動障礙的可能原因，一部分是母親在孕產(chǎn)期吸煙造成的腦部影響，另一部分是急產(chǎn)和圍生期缺氧造成的。還有部分原因可能是父母遺傳因素的影響，因為家族史中發(fā)現(xiàn)有人有學(xué)習(xí)困難和行為問題。

隨著兒童期的成熟，注意缺損多動障礙的癥狀通常會改善。大多數(shù)孩子進入成人期后不再符合注意缺損多動障礙的診斷條件，不過可能終生仍持續(xù)某些癥狀性障礙[4-5]。在成人期繼發(fā)的心理健康和行為問題包括社交關(guān)系困難、就業(yè)困難、酒精和物質(zhì)濫用[4-5]。青春期出現(xiàn)的品行障礙可能發(fā)展成為犯罪行為和人格障礙。焦慮可能發(fā)展成為強迫障礙，青春期易患抑郁，而易沖動性則可能造成自殺行為。如果不能獲得可靠的兒童期發(fā)育信息，則可能很難進行注意缺損多動障礙與成人的雙相障礙的鑒別診斷。

5.5非藥物干預(yù)措施一個很有幫助的措施是對家長進行教育，讓家長了解孩子的心理問題，并給家長提供管理困難行為的專業(yè)建議。醫(yī)生可以給家長提供網(wǎng)上的教育資料，也可以給家長提供書面的教育手冊[5]。在學(xué)校，老師可以采用專門的教育技術(shù)來幫助這些孩子，比如把某個任務(wù)分解成很多簡單的步驟，讓孩子逐步地完成；改變學(xué)校和教室的環(huán)境，減少讓孩子分心的影響因素；多鼓勵孩子，對孩子取得的小進步給予及時的表揚等。

可以讓孩子使用“核對清單”，幫助孩子更好地管理自己的活動，比如“穿衣服的清單”、“準(zhǔn)備書包的清單”。還可以采用清晰的“每日活動表”，幫助孩子安排每天的活動。

如果具有適應(yīng)證(如焦慮)，可以給孩子提供心理學(xué)治療?？梢圆捎梅潘删毩?xí)的方法，或讓孩子接受參與社交技能的培訓(xùn)[5]。

目前還沒有充分的證據(jù)表明改變飲食的措施對孩子的幫助。有些成癮性的食物(如酒石黃，一種黃色的人工色素)可能會刺激孩子不好的行為[5]。

5.6醫(yī)學(xué)管理措施有大量的證據(jù)表明，中樞興奮性藥物[4-5](如利他靈和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年內(nèi)減弱注意缺損多動障礙的癥狀，改善學(xué)習(xí)，克服孩子的家庭和社交問題。到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)這類藥物的長期效果。中樞興奮性藥物是短效的(2～6 h)，通常每天服用2～3次。不過晚上不要服藥，以免影響孩子的睡眠。這些藥物的常見不良反應(yīng)包括抑制食欲(以及青春期成熟遲滯)、頭痛、焦慮和煩躁不安、抽搐、出現(xiàn)失眠(不過失眠也是注意缺損多動障礙的一個癥狀)。很少出現(xiàn)的不良反應(yīng)有心悸和血壓輕微升高，因此需要在臨床上進行監(jiān)測；還有很少的患者出現(xiàn)精神病性癥狀的不良反應(yīng)。

藥物治療計劃應(yīng)該由專家提出，不過全科醫(yī)生可以每周對孩子進行監(jiān)測，觀察藥物的治療反應(yīng)。一旦出現(xiàn)了穩(wěn)定的藥物作用，全科醫(yī)生可以改成每個月監(jiān)測一次。需要注意的是，某些兒童甚至家長可能會非法地使用這類藥物。

全科醫(yī)生對孩子的監(jiān)測應(yīng)該包括血壓、脈搏、身高、體質(zhì)量、睡眠、食欲、抽搐情況、心境等。如果需要在10個小時內(nèi)保持穩(wěn)定的藥物濃度，或服藥依從性和服藥管理上有問題，那么可以使用緩釋的中樞興奮劑。二線的治療藥物包括托莫西汀、丙咪嗪、可樂定。目前認(rèn)為神經(jīng)松弛劑(如利培酮)對緩解癥狀的效果不明確，不過如果孩子出現(xiàn)進攻行為或不穩(wěn)定心境，可以由專家決定是否使用這種藥物。對于全科醫(yī)生來說，一個最好的監(jiān)測方法是采用“癥狀核查清單”對患兒的治療反應(yīng)進行監(jiān)測。

1Tonge B,Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder[M]// Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier,2007:129-139.

2Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends[J].Psychiatric Services,2011,52(5):459-464.

3Lam H,Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study[J].Hong Kong Medical Journal,2010,16(4):257-264.

4National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children,young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists[EB/OL].http://www.nice.org.uk/CG72.

5National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis,assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia [EB/OL].http://www.nhmrc.gov.au/ _files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.