臨床路徑試點(diǎn)工作推廣中的問(wèn)題、成因與對(duì)策研究

張 瑩，趙 琨，齊雪然，馬 莉，邵 靜，劉 嘉

臨床路徑管理試點(diǎn)工作是我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的核心舉措之一。2009 年，國(guó)家頒布了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》，并下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》和《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》。編寫(xiě)完成近22 個(gè)專(zhuān)業(yè)321 個(gè)病種的臨床路徑文本，在全國(guó)23 個(gè)省110 家試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展為期2 年的大規(guī)模干預(yù)行動(dòng)，實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作。為了解試點(diǎn)工作取得的成效，2011 年9 月，衛(wèi)生部開(kāi)展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作第三方評(píng)估工作。按照評(píng)估方案設(shè)計(jì)要求，我們對(duì)臨床路徑管理試點(diǎn)工作開(kāi)展了面上和點(diǎn)上評(píng)估，并深度訪(fǎng)談一些相關(guān)人員。本研究是臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估體系中定性研究部分，通過(guò)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行深入訪(fǎng)談，探討影響醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展臨床路徑的主要因素，提出今后完善臨床路徑管理工作的對(duì)策與建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)全國(guó)110 家試點(diǎn)醫(yī)院基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果，采用目的抽樣法，抽取縣二級(jí)醫(yī)院、市級(jí)三甲醫(yī)院、省教學(xué)三甲醫(yī)院各一所作為訪(fǎng)談機(jī)構(gòu)。由該省衛(wèi)生行政主管部門(mén)、試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人各1 人、醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)工作負(fù)責(zé)人1 ～2 人、試點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人代表1 人、試點(diǎn)科室醫(yī)生代表1 人、試點(diǎn)科室護(hù)士代表1 人、醫(yī)療質(zhì)控科室1 人等組成8 ～10 人的訪(fǎng)談小組。并對(duì)衛(wèi)生部門(mén)主要負(fù)責(zé)人1 人進(jìn)行關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談。

1.2 研究方法 采用半結(jié)構(gòu)小組訪(fǎng)談和關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談。應(yīng)用由開(kāi)放式問(wèn)題組成的訪(fǎng)談提綱收集有關(guān)資料。訪(fǎng)談內(nèi)容主要包括相關(guān)者對(duì)臨床路徑管理的目的、認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)施模式、滿(mǎn)意度、制約因素、導(dǎo)致差別的成因，以及這些心理和行為背后所蘊(yùn)藏的社會(huì)文化乃至對(duì)現(xiàn)狀、政策等深層次的想法和真實(shí)觀(guān)點(diǎn)。對(duì)所有訪(fǎng)談人員事先進(jìn)行訪(fǎng)談程序培訓(xùn)，小組訪(fǎng)談時(shí)間約為1.5 h，所有訪(fǎng)談將在指定的地點(diǎn)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Giorgi，A. (1995)的四步主題性分析法對(duì)整理后錄音和文字資料進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知與體會(huì)

2.1.1 管理人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知與體會(huì) 縣和市級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，臨床路徑管理可以規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，使治療標(biāo)準(zhǔn)化，減少患者不必要的負(fù)擔(dān)。省教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為衛(wèi)生部制定臨床路徑的目的是想解決看病貴問(wèn)題、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

縣醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作后工作量和工作難度增加;醫(yī)療檢查設(shè)備有限，檢查檢驗(yàn)科壓力增加;與醫(yī)保支付方式存在沖突;較難實(shí)現(xiàn)科室間協(xié)作。市級(jí)醫(yī)院認(rèn)為很難把握個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化治療原則之間的平衡。省教學(xué)醫(yī)院認(rèn)為衛(wèi)生部推行臨床路徑管理工作是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)院實(shí)行臨床路徑主要是想解決看病難的問(wèn)題，因此把解決看病貴強(qiáng)行推給醫(yī)院還是有一定阻力。

2.1.2 醫(yī)生對(duì)臨床路徑的認(rèn)知與體會(huì) 三家醫(yī)院的醫(yī)生均認(rèn)為，臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理宣教工作簡(jiǎn)便易行，容易與患者溝通，醫(yī)患關(guān)系得到好轉(zhuǎn)，臨床路徑個(gè)別案例可以降低醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)醫(yī)院總體收入來(lái)說(shuō)影響不大。實(shí)施中存在的問(wèn)題包括:變異情況較多;患者及家屬對(duì)臨床路徑的理解度不高;有些臨床路徑中規(guī)定的耗材、檢查費(fèi)用等高于一般傳統(tǒng)治療;單病種支付方式與額度影響臨床路徑的實(shí)施;臨床路徑規(guī)定的一些藥品與醫(yī)保政策或患者本人疾病有沖突;外科認(rèn)為衛(wèi)生部的文本應(yīng)該是粗線(xiàn)條，內(nèi)科則認(rèn)為衛(wèi)生部的文本應(yīng)該細(xì)致一些。

除此以外，縣醫(yī)院反映由于受單病種限制，一些臨床路徑患者的住院費(fèi)用發(fā)生了門(mén)診轉(zhuǎn)移;臨床路徑規(guī)定過(guò)于死板。市級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床路徑管理試點(diǎn)工作提出以下問(wèn)題:新技術(shù)如何納入路徑;臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療行為，并不一定會(huì)降低費(fèi)用;臨床路徑有降低醫(yī)生責(zé)任心的風(fēng)險(xiǎn);臨床路徑具有合理性，但是否具有科學(xué)性。省教學(xué)醫(yī)院認(rèn)為衛(wèi)生部規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于落后，如短暫性腦缺血發(fā)作，不符合最新診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床路徑過(guò)于死板，術(shù)前天數(shù)過(guò)短，減少了醫(yī)生與患者溝通的時(shí)間，容易引起術(shù)后糾紛;臨床路徑對(duì)中小醫(yī)院、縣醫(yī)院也許會(huì)有幫助，對(duì)治療一直規(guī)范的三甲教學(xué)醫(yī)院沒(méi)有太大用處;建議大醫(yī)院應(yīng)該多承擔(dān)繼續(xù)教育等任務(wù)，最好各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)能橫向聯(lián)合起來(lái)加強(qiáng)宣教;實(shí)施好臨床路徑管理試點(diǎn)工作需要多方面環(huán)境進(jìn)行協(xié)調(diào)配合。

2.1.3 護(hù)理人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知與體會(huì) 三個(gè)級(jí)別醫(yī)院的護(hù)理人員均認(rèn)為臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理宣教工作簡(jiǎn)便易行，容易與患者溝通，給護(hù)理工作帶來(lái)了便利。

2.2 組織管理與實(shí)施的激勵(lì)機(jī)制

2.2.1 組織管理與激勵(lì)機(jī)制 三個(gè)級(jí)別的試點(diǎn)醫(yī)院均在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下建立了臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑評(píng)價(jià)小組和實(shí)施小組，并開(kāi)展了多次培訓(xùn)工作，均設(shè)立綠色通道制度以及一定的獎(jiǎng)勵(lì)制度。

2.2.2 臨床路徑管理特征 區(qū)縣和市級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院均實(shí)行了電子信息化管理，并建立了分路徑。其中市級(jí)醫(yī)院制訂了醫(yī)師篇、護(hù)理篇、患者篇三種臨床路徑文本。文本制定整個(gè)過(guò)程是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以最新的診治指南和規(guī)范為基礎(chǔ)，以專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)(臨床、藥學(xué)、信息、病案、財(cái)務(wù))為保障，確保臨床路徑的科學(xué)性和合理性。自主研發(fā)相對(duì)獨(dú)立的臨床路徑系統(tǒng)，可以和電子病歷或信息系統(tǒng)對(duì)接。

省教學(xué)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行紙質(zhì)路徑，建立了以臨床路徑為指南的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，制定了患者準(zhǔn)入制度、術(shù)前談話(huà)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、離院評(píng)估制度、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制和建立了日間手術(shù)快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)并制定了應(yīng)急預(yù)案。

2.3 實(shí)施的動(dòng)因與政府配套機(jī)制

2.3.1 實(shí)施的動(dòng)因 縣試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的動(dòng)因是為了規(guī)范化管理，改善醫(yī)療質(zhì)量，保證安全，規(guī)范醫(yī)療行為。市級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院于2009 年主動(dòng)要求加入衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，希望通過(guò)臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率。省教學(xué)試點(diǎn)醫(yī)院2009 年應(yīng)衛(wèi)生部的要求實(shí)行臨床路徑試點(diǎn)管理工作。

2.3.2 政府配套機(jī)制 三個(gè)級(jí)別試點(diǎn)醫(yī)院得到了地方政府政策上的支持，但無(wú)財(cái)政資金補(bǔ)助。

2.4 應(yīng)具備的配套政策 試點(diǎn)工作啟動(dòng)初期應(yīng)建立信息化系統(tǒng)，培訓(xùn)人員，以支持試點(diǎn)工作推廣且體現(xiàn)公益性，醫(yī)保政策需要同步跟進(jìn)。此外臨床路徑管理應(yīng)與其他政策配套，如藥品采購(gòu)、預(yù)防交叉感染等規(guī)章制度，臨床路徑工作需要政府多部門(mén)協(xié)同。

2.5 關(guān)鍵環(huán)節(jié) 院長(zhǎng)的重視是開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的關(guān)鍵;如何在臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化治療特色之間達(dá)到平衡，是今后能否全面推行臨床路徑的一個(gè)重要因素。

2.6 單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式對(duì)臨床路徑實(shí)施的影響 由于區(qū)縣試點(diǎn)醫(yī)院所在地實(shí)行了門(mén)診統(tǒng)籌，臨床路徑患者通常被要求在門(mén)診完成術(shù)前檢查后住院治療，住院費(fèi)用發(fā)生了門(mén)診轉(zhuǎn)移。市級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院由于門(mén)診未實(shí)行統(tǒng)籌，臨床路徑患者常常要求住院期間進(jìn)行相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院費(fèi)用高于單病種費(fèi)用。省教學(xué)試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)模式，經(jīng)過(guò)與社保和衛(wèi)生部門(mén)協(xié)商，日間手術(shù)患者門(mén)診檢查費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌，納入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

3 討論

3.1 影響臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施中主要問(wèn)題的成因

3.1.1 對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不夠全面，對(duì)實(shí)施臨床路徑的目的認(rèn)識(shí)不清 臨床路徑這一概念最早由美國(guó)護(hù)理界提出，是美國(guó)在1983 年實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組/預(yù)付制度(diagnosis related groups/prospective payment system，DRG/PPS)以后，醫(yī)院為節(jié)約成本、保證醫(yī)療質(zhì)量、減少住院天數(shù)而實(shí)施的一種管理手段。是一種為確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利益而設(shè)立的一種高效率、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院管理制度，至今被世界許多國(guó)家所采用［1-4］。我國(guó)衛(wèi)生部于2009 年下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》中明確指出我國(guó)實(shí)行臨床路徑管理工作的目的是:為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)入徑率較高科室的醫(yī)生對(duì)臨床路徑的認(rèn)知較好，但很多醫(yī)生對(duì)臨床路徑及其目的認(rèn)識(shí)不夠全面。鑒于此，建議在今后的工作中應(yīng)大力宣傳臨床路徑管理工作的意義，同時(shí)注意變異資料的收集和分析，不斷完善臨床路徑文本，建立臨床路徑管理數(shù)據(jù)庫(kù)并及時(shí)分析，為完善臨床路徑奠定循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)目前的文本存在一定的不足，如何將新技術(shù)納入到路徑文本中、如何使路徑文本具有合理性與科學(xué)性、如何建立分路徑、如何收集分析過(guò)多的變異、如何進(jìn)行科學(xué)評(píng)估等都有待于進(jìn)一步深入研究。在開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)院中，又提出了如何建立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相結(jié)合的分期路徑，都有待于今后的深入研究。

3.1.2 適合于臨床路徑推廣的醫(yī)院整體管理體系尚未形成

從日本的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)院建立完善的臨床路徑管理體系需要經(jīng)過(guò)三個(gè)階段，第一個(gè)階段是在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作;第二個(gè)階段是在第一個(gè)階段的基礎(chǔ)上以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)修改完善路徑文本，形成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式;第三個(gè)階段是制定能提供最優(yōu)狀態(tài)的臨床路徑管理工作的醫(yī)院管理體系［5］。

由于我國(guó)臨床路徑試點(diǎn)工作開(kāi)展不足兩年，對(duì)路徑管理經(jīng)驗(yàn)不足，具體內(nèi)容與管理方法上還不完善，沒(méi)有建立與其他科室間的協(xié)作機(jī)制以及藥品采購(gòu)管理等配套措施，三家醫(yī)院均沒(méi)有建立適合于臨床路徑推廣的整體管理體系。

3.1.3 支付方式影響臨床路徑管理模式 目前很多醫(yī)院?jiǎn)尾》N住院費(fèi)用高于單病種限額，因此醫(yī)保支付方式一方面束縛醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，使路徑住院患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生門(mén)診轉(zhuǎn)移;另一方面在費(fèi)用控制下制定臨床路徑表單，減少醫(yī)保超支，減少醫(yī)?？鄢?，避免醫(yī)院收入損失，可促進(jìn)臨床路徑推廣，這也是美國(guó)、日本和臺(tái)灣地區(qū)所采用的臨床路徑模式;同時(shí)醫(yī)保單病種支付方式也限制了臨床路徑推廣，若單病種限價(jià)不是在臨床路徑基礎(chǔ)上測(cè)算的，那么臨床路徑很難開(kāi)展。

3.1.4 醫(yī)生對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的態(tài)度與行為 醫(yī)生對(duì)臨床路徑管理工作經(jīng)歷了由抵觸到接受的轉(zhuǎn)變。特別是推行電子臨床路徑文本以后，提高了醫(yī)生的接受度。市級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作后，由于減少了患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用盡可能控制在單病種費(fèi)用額度范圍內(nèi)，從而減少了社保監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的懲罰，提高了科室獎(jiǎng)金收入，受到了醫(yī)生們的歡迎。省教學(xué)醫(yī)院屬于超大規(guī)模三甲醫(yī)院，疑難雜癥患者較多，同時(shí)由于采用紙版臨床路徑文本，增加了醫(yī)務(wù)人員的日常工作負(fù)擔(dān)，降低了工作效率，因此該院對(duì)臨床路徑管理持消極態(tài)度的醫(yī)生較多。

3.1.5 臨床路徑實(shí)施的配套措施、宏觀(guān)環(huán)境和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀(guān)管理?xiàng)l件尚未建立 在先進(jìn)國(guó)家，臨床路徑管理工作是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生宏觀(guān)戰(zhàn)略的重要任務(wù)之一，推行以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、可持續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主的多機(jī)構(gòu)的，包括入院前、住院中和出院后的醫(yī)療服務(wù)管理模式，推行醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑以及醫(yī)院與其他機(jī)構(gòu)間的分期路徑管理模式［6-8］。

我國(guó)在臨床路徑管理模式方面主要以醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑模式為主，三家醫(yī)院均未與下級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度，沒(méi)有建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分期路徑管理模式，實(shí)施臨床路徑的配套措施、宏觀(guān)和微觀(guān)管理環(huán)境尚未建立。

因此今后應(yīng)從國(guó)家醫(yī)療規(guī)劃的高度制定我國(guó)醫(yī)療戰(zhàn)略，整體規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)路徑，并制定相應(yīng)的機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診、運(yùn)營(yíng)與補(bǔ)償機(jī)制，保證路徑管理中各方利益平衡，使其得以順利執(zhí)行。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制研究，以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并計(jì)算出臨床路徑的成本及單病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家之間的利益平衡。

在醫(yī)院內(nèi)部，建立各學(xué)科合作的管理體系，制定相應(yīng)的藥品采購(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、利益分配、監(jiān)督管理與評(píng)價(jià)等配套制度，提高管理者的管理能力，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑管理工作的認(rèn)識(shí)，從而做到積極、主動(dòng)、認(rèn)真推行路徑管理工作，達(dá)到實(shí)施臨床路徑的最終目的，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的、可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 影響醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展臨床路徑的主要因素 訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑的主要因素:一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理能力與個(gè)人職業(yè)素養(yǎng);二是醫(yī)院內(nèi)部管理體系的完善與院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度;三是醫(yī)保支付方式;四是醫(yī)院床位使用率;五是路徑文本的制定和信息系統(tǒng);六是醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制和科室間的合作。

3.3 建議 (1)建立國(guó)家層面的宏觀(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略，與社會(huì)保障和價(jià)格制定部門(mén)聯(lián)合制定相應(yīng)的配套措施，確保各方利益分配。(2)加強(qiáng)醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑管理工作的意義的培訓(xùn)，樹(shù)立正確的觀(guān)念與認(rèn)識(shí)。(3)積極推廣先進(jìn)有效的臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)。在三個(gè)級(jí)別醫(yī)院中五官科、普外科、產(chǎn)科等病情簡(jiǎn)單、床位利用率高的科室，可以全面推行臨床路徑管理工作。(4)對(duì)內(nèi)科疾病中變異率較高的疾病應(yīng)首先完善路徑文本，廣泛收集變異數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，建立分路徑、進(jìn)行歸納編碼，為制定DRG 提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。(5)開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究，積累循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)而完善路徑文本，建立有科學(xué)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑文本。(6)完善醫(yī)院內(nèi)部管理體系建設(shè)，保證各科室間有效合作。(7)從區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的高度建立慢性病的急診路徑、康復(fù)期路徑、穩(wěn)定期路徑，以完善醫(yī)療體系服務(wù)功能。(8)積極進(jìn)行價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)保支付體系的研究，糾正價(jià)格中的偏差，進(jìn)行合理的單病種成本測(cè)算。

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