社區(qū)醫(yī)院開展家庭病床的SWOT 分析與對策研究

李 林，王 媛，王 衛(wèi)，董燕敏，孫 忠，蘆文麗

家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種形式，以家庭作為護理場所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進行醫(yī)療或康復(fù)的病種，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和護理，包括疾病普查、健康教育與咨詢，預(yù)防和控制疾病的發(fā)生發(fā)展。20 世紀50 年代我國家庭病床首先在天津興起，從70 年代起家庭病床在我國各地已經(jīng)初步建立。但在隨后的發(fā)展過程中出現(xiàn)了諸多問題，如:不合理的衛(wèi)生資源配置使患者傾向于在大型醫(yī)院就醫(yī);家庭病床的利潤相對較低，導(dǎo)致醫(yī)院興趣銳減;家庭病床服務(wù)的管理不規(guī)范;醫(yī)療安全得不到有效保障;醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未形成真正有效的雙向轉(zhuǎn)診機制等［1］。本研究通過對天津市市區(qū)18 家社區(qū)醫(yī)院院長的深度訪談，采用SWOT 分析法對家庭病床開展的優(yōu)勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機遇(opportunities)、挑戰(zhàn)(threats)四個方面進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法選取18 家社區(qū)醫(yī)院，其中河北區(qū)4 家，和平區(qū)3 家，河西區(qū)3 家，河?xùn)|區(qū)3 家，紅橋區(qū)3 家，南開區(qū)2 家。本研究對象為該18 家社區(qū)醫(yī)院的院長。

1.2 研究方法 采用定性研究訪談方法，自擬訪談提綱，對18 位社區(qū)醫(yī)院院長進行一對一的深度訪談。訪談內(nèi)容包括:(1)研究對象的基本情況:姓名、性別、年齡、工作年限、是否從事過家庭病床服務(wù)、是否愿意開展家庭病床服務(wù)。(2)開展家庭病床的實施效果、存在的問題、影響因素以及對建立我市未來家庭病床服務(wù)模式的建議。采用SWOT 分析法總結(jié)開設(shè)家庭病床過程中存在的優(yōu)勢、劣勢、機遇及挑戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查天津市18 家社區(qū)醫(yī)院，其中正在開展家庭病床服務(wù)的有6 家，曾經(jīng)開展的有9 家，從未開展的有3家。受訪的院長中，男13 人，女5 人;年齡為40 歲以下者1人，40 ～50 歲者14 人，50 歲以上者3 人;工作時間＜30 年者13 人，30 ～40 年者4 人，＞40 年者1 人;有9 人從事過家庭病床服務(wù)，9 人沒有從事過;14 人表示愿意開展家庭病床服務(wù)，4 人表示不愿意開展。

2.2 社區(qū)醫(yī)院開展家庭病床服務(wù)的SWOT 分析

2.2.1 優(yōu)勢

2.2.1.1 為患者提供方便，為家屬減少負擔(dān) 18 位院長均認為家庭病床服務(wù)可以為慢性病患者、癌癥患者及老年病患者提供方便，為行動不便和術(shù)后進行康復(fù)的患者提供醫(yī)療性和非醫(yī)療性的輔助服務(wù)。11 位院長認為與住院治療相比，家屬可在家中給予患者物質(zhì)和精神上的照顧，這樣有利于患者的康復(fù)，并能減少家屬去醫(yī)院所花費的時間、勞務(wù)負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

2.2.1.2 家庭病床服務(wù)的收費標準低，報銷比例大 11 位院長認為家庭病床的日均費用明顯低于二、三級醫(yī)院，報銷比例也比門診略高，可以大大降低患者的就醫(yī)成本和就醫(yī)費用。此外，新醫(yī)保政策出臺以后，天津市開設(shè)家庭病床的患者可一次性交付家庭病床服務(wù)費用，不需要計算每日床位費，節(jié)省了很大一筆醫(yī)療開支。

2.2.1.3 適合社區(qū)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，節(jié)約醫(yī)療資源 7 位院長認為大多數(shù)家庭病床醫(yī)護人員提供的都是一些基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如打針、輸液、開藥等。這種康復(fù)、護理類的服務(wù)也符合社區(qū)醫(yī)院的日常工作內(nèi)容和醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)特點。他們還認為“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院”能有效地將大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的工作職能進行合理分工，最大程度地節(jié)約醫(yī)療資源。

2.2.1.4 緩解醫(yī)院住院床位緊張的問題 首家開設(shè)家庭病床的天津市和平區(qū)東興醫(yī)院院長提到:“對患有癌癥或者腦血管疾病等需要且符合建床要求的患者，由于大醫(yī)院床位不足需要到一級醫(yī)院進行輸液治療，會使一級醫(yī)院的床位緊張，家庭病床可以有效緩解這一問題”。其他5 家正在開設(shè)家庭病床醫(yī)院的院長同意這一觀點。

2.2.1.5 加強醫(yī)護人員與患者的溝通，有利于向社會傳播衛(wèi)生知識 4 位院長認為與大醫(yī)院“一醫(yī)多患者制”相比，家庭病床的醫(yī)護人員可為患者及家屬反復(fù)細致地講解疾病的基本知識，使他們更好地觀察病情的變化?；颊呒凹覍僭谔岣呓】敌l(wèi)生知識水平的同時，也會促進周圍人群增強自我保健意識，提高疾病預(yù)防能力。

2.2.2 劣勢

2.2.2.1 人手不足，醫(yī)護人員精力達不到 受訪的18 位院長均認為人手緊缺是開展家庭病床最需要解決的問題之一。9 位院長認為停止開設(shè)家庭病床服務(wù)的主要原因也是人手緊缺問題。除6 家正在開設(shè)家庭病床服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院外，其余12 家均沒有專門從事此項工作的醫(yī)護人員。以河北區(qū)某社區(qū)醫(yī)院為例:家庭病床醫(yī)務(wù)人員包括一名醫(yī)生和一名護士，共同負責(zé)70 張病床，每天隨訪至少10 名患者，入戶患者約5 ～6 人，而服務(wù)1 名家庭病床患者的時間不少于2 h。由于社區(qū)醫(yī)院門診需求量大，醫(yī)務(wù)人員不足，更難以抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員從事家庭病床服務(wù)。

2.2.2.2 醫(yī)護人員工作壓力大，付出與收入不呈正比 “目前天津市沒有專門針對家庭病床醫(yī)務(wù)工作人員的經(jīng)費補助”。受訪的18 位院長均認為家庭病床服務(wù)人員的工作量大，工資報酬少。以河北區(qū)某社區(qū)醫(yī)院為例:門診出診費為9 元，輸液費為10 ～20 元，而醫(yī)保政策規(guī)定家庭病床患者不收床位費，家庭病床醫(yī)生出診費用一次為3 元，輸液費用為2.5 元，期間的路費、伙食費等額外費用并不算在醫(yī)生的報銷范圍內(nèi)。由于家庭病床服務(wù)工作量大，工作時間不固定，如遇到患者突發(fā)情況需要緊急趕往家中，醫(yī)護人員所花費的時間和精力較多，抵觸情緒相對也會變大，積極性很受影響。

2.2.2.3 醫(yī)護人員培訓(xùn)機會少，技術(shù)力量不足，易造成醫(yī)患糾紛 正在開展家庭病床服務(wù)的6 位院長認為，針對醫(yī)護人員統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)較少，其家庭病床服務(wù)經(jīng)驗十分欠缺。15 位院長認為多數(shù)需要建床的患者為慢性病、行動不便等病情較為嚴重的患者，且病程時間長，治療較復(fù)雜。因此，要求醫(yī)護人員具有較高的知識水平、較豐富的工作經(jīng)驗、較強的溝通表達能力和風(fēng)險防范意識，由于家庭病床醫(yī)生多是臨床?？漆t(yī)生，缺少全科技能，在服務(wù)過程中往往不能達到患者的要求。10位院長認為家庭病床服務(wù)具有一定風(fēng)險，易造成醫(yī)患糾紛。例如:患者年齡在輸液過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他病情變化時，家屬沒有經(jīng)驗導(dǎo)致未能及時搶救，極易造成嚴重后果。

2.2.2.4 家庭病床醫(yī)保政策限制較多 12 位院長提到患者普遍反映家庭病床服務(wù)規(guī)定的病種太少，建床過程較為繁瑣。天津市《定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及就醫(yī)管理辦法》［2］中對于家庭病床有明確規(guī)定，家庭病床護理對象需要同時滿足以下三點:第一，患者年齡在60 歲以上，行動不便。第二，為以下六種疾病并且病情穩(wěn)定但需要繼續(xù)治療，包括:糖尿病伴冠心病等嚴重合并癥;腦血管意外及其后遺癥;慢性腎病;肝硬化伴腹腔積液或有其他嚴重合并癥;惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病;腦血管病導(dǎo)致偏癱。第三，其他特殊情況需建立家庭病床的，必須經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。此外，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人員建立家庭病床，需要參保人或家屬持《醫(yī)療保險證》、《轉(zhuǎn)院審批表》、轉(zhuǎn)入醫(yī)院《住院證》到社保分中心辦理審批登記。社保分中心審核同意后，在《轉(zhuǎn)院審批表》上簽署意見并開具《住院資格確認書》。

2.2.2.5 社區(qū)醫(yī)院用藥有限，家庭病床患者用藥有困難 7位院長提到，一級醫(yī)院用藥品種、規(guī)格、數(shù)量均有限制，造成三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)診患者面臨換藥的情況。因此許多患者不得不繼續(xù)回到大醫(yī)院住院、復(fù)診，一級醫(yī)院家庭病床工作開展舉步維艱，遇到很多瓶頸。河北區(qū)江都路醫(yī)院的院長指出:“一些常用藥如環(huán)丙沙星等藥物招標未能成功，不得不從醫(yī)院撤出，而醫(yī)院又沒有可以代替的藥物，那么需要建床的患者就遇到‘無藥可用’的情況”。

2.2.3 機遇

2.2.3.1 社會需求量大 18 位院長均認為，人口老齡化速度加快，老年慢性病患者日趨增多，是目前我國各個城市所共同面臨的問題。而計劃生育之后，大多數(shù)家庭為“四二一”家庭關(guān)系，即四個老人、父母雙親、一個子女，但由于父母雙親需要工作、照顧老人及子女，老人一旦住院往往很難抽出時間看護。通過調(diào)查18 家社區(qū)醫(yī)院的其他醫(yī)務(wù)工作者，他們認為潛在的社會需求量很大，迫切需要建立和完善家庭病床服務(wù)。

2.2.3.2 硬件設(shè)施合理，能夠滿足家庭病床所需 目前，國家正在大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，國內(nèi)各大城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展狀況良好，并正在逐步完善軟硬件設(shè)施。社區(qū)醫(yī)院中家庭病床服務(wù)所需硬件設(shè)備較齊全，如便攜式心電圖機、便攜式B 超儀、血壓計和血糖儀等，在硬件條件上可以滿足承擔(dān)家庭病床服務(wù)的需要。

2.2.3.3 全科醫(yī)學(xué)大力支持家庭病床工作，填補醫(yī)護人員的空缺 全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。目前我國部分醫(yī)學(xué)院校招收并培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)士及碩士，全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健服務(wù)工作中，為開展社區(qū)醫(yī)院家庭病床服務(wù)提供更加全面專業(yè)的醫(yī)護人員，不僅可以緩解家庭病床醫(yī)務(wù)工作者人手短缺的問題，也可以提高醫(yī)學(xué)生的就業(yè)率。

2.2.3.4 體現(xiàn)政府對于老年人就醫(yī)問題的重視 河北區(qū)昆緯路醫(yī)院的院長提出，開設(shè)家庭病床既能減輕患者的就醫(yī)壓力、減少就醫(yī)費用，又能方便患者，使患者在家中進行康復(fù)、治療。老百姓時常反映“看病難、看病貴”，而這種醫(yī)改政策就恰恰體現(xiàn)了政府對老年人就醫(yī)問題的關(guān)切和重視。

2.2.4 挑戰(zhàn)

2.2.4.1 如何提高醫(yī)護人員的待遇 由于目前還沒有專門針對家庭病床醫(yī)務(wù)工作人員的經(jīng)費補助政策，出現(xiàn)一些家庭病床服務(wù)工作量與收入不呈正比的現(xiàn)象。受訪的18 位院長均認為建立好家庭病床醫(yī)護人員津貼補助制度及獎金制度，并合理解決收費和報銷問題是當(dāng)前家庭病床建設(shè)中需要解決的問題之一。不僅如此，在尊重家庭病床醫(yī)護人員勞動價值的同時也調(diào)動了他們的積極性，使其工作量與待遇呈正比，進而能更好地為廣大患者服務(wù)。

2.2.4.2 如何處理好醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)工作人員人身安全患者由于身患疾病容易對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抱怨等不良的情緒，相反醫(yī)務(wù)人員也會因為工作繁忙、心理壓力大而忽略了患者的感受。從事家庭病床服務(wù)的醫(yī)護人員的工作地點是個人家庭等私人場所，而不是在門診、住院部等相對開放的公共場所。因此，如何設(shè)身處地為患者著想，如何保障家庭病床醫(yī)護人員自身的人身安全和個人利益，避免一些惡意醫(yī)鬧行為發(fā)生尤為重要。

2.2.4.3 如何正確定位家庭病床醫(yī)護人員，提高社會各層認知 在患者固有的就醫(yī)觀念里，已對大醫(yī)院形成心理依賴。而家庭病床是順應(yīng)社會發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的醫(yī)療護理形式。紅橋區(qū)西于莊街社區(qū)醫(yī)院院長提到: “居民沒有利用過家庭病床，首先是因為對它不了解，其次擔(dān)心費用報銷和治療效果。天津市居民對家庭病床的主要職責(zé)、醫(yī)保限制、甚至自己能不能申請家庭病床都不是很清楚”。和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長也提出:“如何將治療與預(yù)防相結(jié)合，技術(shù)服務(wù)與社會服務(wù)相結(jié)合，達到身心共同健康，這是目前家庭病床所面臨的挑戰(zhàn)之一”。因此家庭病床服務(wù)需要從治療服務(wù)擴大到預(yù)防服務(wù)，從生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)，從技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù)，從單純的醫(yī)護工作者轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ゲ〈卜?wù)的管理者、支持者、協(xié)調(diào)者、教育者和咨詢者。

2.2.4.4 如何在經(jīng)費不足情況下合理利用有限資源 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的基層機構(gòu)。所調(diào)查的18 家社區(qū)醫(yī)院的硬件軟件設(shè)施都比較完善，但是由于目前我市對于家庭病床的經(jīng)費投入并不充分，因此需要各社區(qū)醫(yī)院充分利用現(xiàn)有的資源進行合理配置，將家庭病床工作開展下去。

2.2.4.5 如何控制不法人員利用家庭病床醫(yī)保政策倒賣藥品現(xiàn)象的發(fā)生 和平區(qū)四面鐘醫(yī)院和鴻順里街醫(yī)院的院長提出，由于國家目前花大力度抑制藥品價格，使得部分人利用醫(yī)保政策之利，通過關(guān)系制作假病歷，騙取醫(yī)保金額或者加以開設(shè)家庭病床倒藥賣藥，因此需要加大力度控制“以藥養(yǎng)醫(yī)”開始向“醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”傾斜的現(xiàn)象。

3 討論

3.1 制定和完善家庭病床管理的各項規(guī)章制度 國家衛(wèi)生部1984 年12 月出臺了《家庭病床暫行工作條例》，對家庭病床的任務(wù)、收治范圍、組織領(lǐng)導(dǎo)和器械裝備、制度和紀律、收費和報銷做出了具體的規(guī)定，但經(jīng)過20 多年的發(fā)展，該條例的內(nèi)容已明顯落后，備顯蒼白［3］。要進一步規(guī)范服務(wù)行為，保障服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)建立和完善各項規(guī)章制度，具體包括家庭病床建床、撤床制度及出、巡診制度、三級查床制度、會診、雙向轉(zhuǎn)診制度、病歷書寫制度、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、醫(yī)生工作制度、護理工作制度、醫(yī)療質(zhì)量考核制度和藥品管理制度以及健康教育工作制度等，以明確醫(yī)患雙方在家庭病床規(guī)范化管理上的權(quán)利和義務(wù)。然后嚴格遵守醫(yī)療原則和操作規(guī)范，堅持合理診治、合理用藥和合理收費，切實執(zhí)行醫(yī)保支付規(guī)定，嚴格執(zhí)行家庭病床收費標準［4］。

3.2 積極培養(yǎng)全科醫(yī)生和護理人員，加大經(jīng)費投入 家庭病床是全科醫(yī)生工作內(nèi)容之一，在社區(qū)的全科醫(yī)生目前已承擔(dān)著社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”(基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo))服務(wù)［5］?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》指出，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作團隊的主力，他們不僅要有全面扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和嫻熟的醫(yī)療技術(shù)，還要掌握心理學(xué)、社會學(xué)、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、健康教育等知識，才能適應(yīng)當(dāng)前家庭病床醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療工作的需要［6］。不僅如此，對護理人員應(yīng)建立一套完整正規(guī)的社區(qū)家庭病床護士培訓(xùn)體系，進入家庭病床護理工作崗位的護理人員每年都要進行相關(guān)的全科或社區(qū)護理培訓(xùn)并達到一定的考核標準［7］。

3.3 放寬目前現(xiàn)有醫(yī)保政策 天津市目前建床患者限制年齡為60 歲以上，固定6 個病種，并要求家庭病床在一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過90 d。這些政策一定程度上限制了需要建床的患者。因此需要政府在一定程度上放寬政策，對病程較長的慢性病取消或延長限制天數(shù)等。

3.4 改變家庭病床形式，建立家庭醫(yī)生責(zé)任制 以健康管理為主要目標，每個社區(qū)醫(yī)院建立團隊，開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)。目前我市大部分社區(qū)醫(yī)院都已經(jīng)開展起了此項工作，受訪的15 家社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)或開始建立家庭病床團隊，其中包括一名醫(yī)生、一名護士、一名預(yù)防保健人員、一名中醫(yī)師，約4 ～5 人，負責(zé)一個區(qū)200 戶左右居民，進行入戶，隨訪、向每戶介紹醫(yī)護人員負責(zé)項目、疾病種類等。

3.5 擴大宣傳 在建立和完善家庭病床管理的各項規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，加強對家庭病床職能與優(yōu)勢的宣傳。(1)衛(wèi)生主管部門要對家庭病床進行監(jiān)控，并加強三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的交流，增加有利的合作項目。(2)大力宣傳家庭病床的醫(yī)保報銷政策，細化家庭病床費用的指標，不斷滿足社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。(3)家庭病床已成為醫(yī)學(xué)關(guān)懷的載體，從社會家庭背景中進行家庭病床系統(tǒng)管理是家庭病床的優(yōu)勢［8］。

綜上所述，我市關(guān)于家庭病床建設(shè)方面出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作人員緊缺、政策制度不完善、資金支持不到位、醫(yī)療風(fēng)險高和社會認知度不高等問題。如何更好的發(fā)展家庭病床來為患者服務(wù)，惟有在政策制度完善的前提下，通過加快全科醫(yī)師的培養(yǎng)，加強醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德學(xué)習(xí)，擴大服務(wù)內(nèi)容，提高社會認知度等打造社區(qū)家庭病床的服務(wù)品牌，讓家庭病床服務(wù)在真正意義上服務(wù)于患者，提高家庭病床患者的生活質(zhì)量。

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