全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十四)
——一位老人的抑郁(第一部分)

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，楊 輝(譯)

1　病史

瓊是一位69歲的老年男性。最近6個月左右，他來診所就診好多次了，每次來看病都是各種不同的原因。最開始他說睡眠有問題，請醫(yī)生幫助；幾個星期后他再來看病的原因是胸部隱隱的疼痛；再后來的看病原因是讓醫(yī)生幫助解決他的胃腸問題。這次來看病，他的主訴又變成了記憶(memory)減退。

2　進一步的病史

瓊沒有明顯的既往病史。他以前吸煙，曾經(jīng)每天吸30支。他6個月前退休，退休前職業(yè)是會計師。他曾經(jīng)想70歲以后退休，不過當(dāng)他的妻子被診斷為乳腺癌后，他就決定退休了。幸運的是，他妻子的治療效果不錯，現(xiàn)在已經(jīng)痊愈。這對老夫妻有兩個孩子，都已經(jīng)成年，一個住在倫敦，另一個在澳大利亞。在瓊的妻子治療取得很好的效果后，他們計劃去倫敦旅行。不過瓊比較擔(dān)心自己的身體狀況是否適合這樣的長途旅行。他還很擔(dān)心自己的記憶，擔(dān)心自己是否會發(fā)展成老年癡呆癥。他的家族史提示家里有人患老年癡呆癥，他親身經(jīng)歷過他父親的老年癡呆癥，一種進行性的記憶衰退，直到最后連瓊也不認識。瓊還有抑郁的家族史，他還認為15年前父親去世以后，自己就一直很抑郁。

3　體檢

瓊的衣著整潔，梳洗干凈。他走進診室的時候，步履緩慢，神情顯得很緊張。他看上去似乎有些沮喪，雙手輕微顫抖。軀體檢查結(jié)果表明，生命體征都很正常，根本沒有帕金森病的證據(jù)，心血管、呼吸和腹部檢查均正常。他還是挺樂意回答你的問題，不過他的答案很簡單，不涉及具體的內(nèi)容。他再次提到老年癡呆癥的話題，說他擔(dān)心自己的記憶問題已經(jīng)有好長時間了。他承認自己想到如果得了帕金森病，生活也就沒有什么意義了，他也就不想活了。他否認自己有知覺紊亂(perceptual disturbance)，如幻覺(hallucinations)。你對瓊進行集中力(concentration)和注意力(attention)檢查(見注1)，發(fā)現(xiàn)有些缺損。雖然只通過這一次看病不能詳細地評價他的記憶能力，但簡單記憶測驗(見注2)表明，主要問題是瞬時記憶和短期記憶問題。

4　提問

4.1可能的診斷是什么？

4.2應(yīng)該考慮哪些其他診斷？

4.3需要進一步收集哪些病史，做哪些檢查和化驗？

4.4怎樣治療這個患者？

5　解答

5.1可能的診斷最可能的診斷是抑郁[1]。瓊幾次看病都說感到憂慮，并描述了一些比較模糊的癥狀，包括睡眠不好、胸疼、消化問題以及最近出現(xiàn)的記憶問題，這些癥狀都可能是抑郁造成的。瓊有抑郁的既往史和家族史，他最近有兩個緊張性刺激，一個是妻子診斷為癌癥，另一個是自己退休。心理狀態(tài)檢查表明，他表現(xiàn)為悲傷和焦慮，并存在集中力、注意力和記憶問題。他還說有不想繼續(xù)活下去的想法。

5.2考慮其他的診斷必須要考慮的其他診斷包括：(1)癥狀的軀體原因，比如甲狀腺疾病、腫瘤、肝功能受損。(2)老年癡呆癥，這是鑒于他有家族史，而且他對記憶的主觀擔(dān)心。之前的檢查結(jié)果(功能缺損)可能是由抑郁導(dǎo)致，但是你應(yīng)該記住，這些檢查結(jié)果也可以提示早期老年癡呆癥。

5.3進一步的病史、檢查和化驗為了排除癥狀的軀體原因，需要對他進行全面的軀體檢查以及各種實驗室檢查，包括全血檢查、血尿素氮和電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、甲狀腺功能檢查、維生素B12和葉酸檢查、紅細胞沉降率檢查、尿微生物和尿培養(yǎng)檢查。鑒于他以前吸煙，需要做胸部X線檢查。需要進一步采集病史，以便支持或排除抑郁的診斷，因此要檢查患者是否有如下癥狀：情緒低落或不穩(wěn)定；食欲和體質(zhì)量變化；在各種活動中缺乏快樂；缺乏興趣、精力和動機；焦慮的癥狀；缺乏性興趣；社交退縮；以及負罪、自責(zé)、無助、自殘或自殺等想法。最好讓瓊自己填寫一份問卷，如貝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)，對你要探討的癥狀的嚴重程度進行定量測量[2]。

如果瓊表現(xiàn)為抑郁，特別是如果他的癥狀表現(xiàn)為中等或較高的嚴重程度，那么在目前這個時候排除老年癡呆可能是困難的，因為抑郁的人的注意力和集中力通常較差，在記憶測驗時得分也比較低。對老年患者來說，區(qū)別抑郁和老年癡呆癥更困難。老年癡呆癥具有明確的臨床診斷標準。不過在這個階段給患者做腦部CT可能幫助并不大。

5.4怎樣治療在排除軀體疾病的原因后，如果確認診斷是抑郁，則需要進行心理學(xué)和藥物學(xué)的綜合治療。心理學(xué)治療(psychological therapy)應(yīng)該著眼于讓瓊能夠適應(yīng)妻子診斷為癌癥，并能夠適應(yīng)自己的退休生活。人際關(guān)系治療(interpersonal therapy,IPC)及其在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用，可以有針對性地針對失落(loss)和角色轉(zhuǎn)變的問題，是一個很適宜的治療策略[3]。鑒于瓊的癥狀屬于中等嚴重程度，提示應(yīng)該讓他服用抗抑郁藥。最常用的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。瓊的軀體健康狀況還是不錯的，而且也沒有用其他藥物，所以抗抑郁藥可以使用常規(guī)藥量，如氟西汀(百憂解)20 mg/d。

應(yīng)該讓瓊經(jīng)常復(fù)診。抗抑郁藥要在服藥2～4周后才能發(fā)揮藥效；如果需要增加藥量，則至少要推遲到6個星期之后，如果那時他的抑郁癥還沒有緩解，再增加藥量。如果瓊的記憶問題是抑郁引起的，那么隨著其他抑郁癥狀的緩解，記憶問題也應(yīng)該得到相應(yīng)改善。不過，如果在情緒、睡眠、食欲、興趣、動機、精力等癥狀得到緩解的同時，他的記憶癥狀還沒有得到緩解，則需要仔細地對瓊進行再評估，并需要進行正式的記憶測驗，從而確認或排除客觀上的記憶紊亂問題。

譯者注：

1注意力和集中力

注意力(attention)：關(guān)注和直接認知過程的能力。采用數(shù)字廣度測驗的方法，讓被測驗者正向背誦和逆向背誦數(shù)字。正常注意力是正向背誦5～7個數(shù)字，逆向背誦4～6個數(shù)字。

集中力(concentration)：關(guān)注并在一定時間內(nèi)保持注意力的能力，測驗方法包括“連減7序列法”，測驗者說“現(xiàn)在請您從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直的計算下去，請把每減一個7后的答案都告訴我，直到我說‘?！癁橹埂??；蛘卟捎谩暗蛊醋帜阜ā?，測驗者說“請倒著拼寫WORLD這個詞”。集中力測驗結(jié)果可能受到被測驗者焦慮、情緒紊亂、意識改變或受教育程度較低的影響。

2簡單記憶測驗

瞬時記憶：對閃現(xiàn)一次的新知識的立刻記憶能力，通常只持續(xù)幾秒鐘。測驗方法：測試者說“請重復(fù)我說的四樣?xùn)|西：狗、鞋、藍色、蘋果”。

短期記憶：是一種臨時的記憶能力，通常持續(xù)幾秒鐘至幾分鐘。測驗方法：測試者讓被測者在5 min后再重復(fù)說出先前提到的四樣?xùn)|西。如果被測者說不出來，測試者給出語義上的提示，如“一種動物、一種穿戴、一種顏色、一種水果”。

長期記憶：也稱為敘述記憶，包括對數(shù)據(jù)或事實的記憶。測試方法：(1)場景記憶測試，是對有時間標記的、個體化的、經(jīng)驗性知識的記憶，比如患者對結(jié)婚日期的記憶。(2)語義記憶測試，是被測試者已經(jīng)學(xué)習(xí)到的普通知識，比如第二次世界大戰(zhàn)開始于哪一年。

1Clarke DM,Blashki G,Hickie IB.Depression// Blashki G,Judd F,Piterman L.General Practice Psychiatry[M].McGraw Hill Medical,2007.

2Beck AT,Ward CH,Mendelson M,et al.An inventory for measuring depression[J].Archives of General Psychiatry,1961,4:561-71.

3Judd F,Weissman M,Davis J,et al.Interpersonal counselling for general practice[J].Australian Family Physician,2004,33:332-337.

·WorldGeneralPractice/FamilyMedicine·

【IntroductionoftheColumn】The Journal presents the Column of Case Studies of Mental Health in General Practice;with academic support from Australian experts in general practice,psychology and psychiatry from Monash University and the University of Melbourne.The Column′s purpose is to respond to the increasing needs of mental health services in China.Through study and analysis of mental health cases,we hope to improve understanding of mental illnesses in Chinese primary health settings,and to build capacity of community health professional in managing of mental illnesses in general practice.Patient-centred and whole-person approach in general practice is the best way to maintain and improve the physical and mental health of residents.Our hope is that these case studies will lead new wave of general practice and mental health development both in practice and academic research.A number of Australian experts from the disciplines of general practice,mental health and psychiatry will contribute to the Column.You will find A/Professor Blashki,Professor Judd and Professor Piterman are authors of General Practice Psychiatry.The Journal cases are helping to prepare for the translation and publication of a Chinese version of the book in China.We believe Chinese mental health in primary health care will step up to a new level under this international cooperation.