關(guān)節(jié)痛的診斷和治療

郭 松，魏忠民，張克良，蔡 丹

關(guān)節(jié)主要由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔、滑液、韌帶等組成，其任何組成部分發(fā)生病變均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)痛既可是關(guān)節(jié)本身的病變，也可是全身性疾病的一個癥狀，其病因頗多；自身免疫系統(tǒng)疾病[1-2]、內(nèi)分泌代謝性疾病[3]、骨質(zhì)疏松[4]、細(xì)菌或病毒感染[5-6]、創(chuàng)傷及腫瘤等[7]均可引起關(guān)節(jié)痛。早期診斷關(guān)節(jié)痛并進(jìn)行治療具有重要的臨床意義。

1 關(guān)節(jié)痛的診斷

1.1 診斷方法

1.1.1 詢問病史為關(guān)節(jié)痛的診斷提供線索 通過詢問患者關(guān)節(jié)痛的發(fā)生、發(fā)展過程，起病的急、緩，疼痛的部位以及與天氣的關(guān)系，疼痛晝夜間有無差別等可為關(guān)節(jié)痛的診斷提供線索。

1.1.2 體格檢查判斷關(guān)節(jié)痛的性質(zhì)和部位 通過對患者全身關(guān)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)地檢查，先從頸椎開始，然后是胸椎及腰椎，之后是頜部、肩部、上肢、骨盆及下肢關(guān)節(jié)等，有助于判斷關(guān)節(jié)痛的性質(zhì)和部位。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查明確關(guān)節(jié)痛的原因 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”試驗(yàn)、血清類風(fēng)濕因子測定、血尿酸測定、X線檢查、關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查、關(guān)節(jié)滑膜活檢等，有利于明確關(guān)節(jié)痛的原因。

1.1.4 其他檢查 針對病因進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如懷疑感染性關(guān)節(jié)炎時需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，懷疑血液病性關(guān)節(jié)炎時需進(jìn)行血涂片檢查及骨髓檢查等。

1.2 診斷思路

1.2.1 判斷關(guān)節(jié)痛是功能性還是器質(zhì)性

1.2.1.1 功能性關(guān)節(jié)痛 (1)關(guān)節(jié)痛的部位與范圍不定，且時常變化；關(guān)節(jié)痛與患者情緒密切相關(guān)，受刺激、情緒不佳時疼痛可發(fā)作或加劇，部分患者關(guān)節(jié)可出現(xiàn)暫時性強(qiáng)直現(xiàn)象，尤其是癔癥患者。(2)除關(guān)節(jié)痛外，患者常有一系列神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、失眠、多夢、易驚、心悸、焦慮、煩躁、四肢麻木等。(3)暗示治療有效。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查均無明顯異常。

1.2.1.2 器質(zhì)性關(guān)節(jié)痛 (1)關(guān)節(jié)疼痛部位明確，紅、腫、熱、痛明顯。(2)各種關(guān)節(jié)炎有特征性的臨床表現(xiàn)，繼發(fā)性關(guān)節(jié)痛有原發(fā)病的特征性臨床表現(xiàn)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查發(fā)現(xiàn)異常。

1.2.2 確定關(guān)節(jié)痛性質(zhì)

1.2.2.1 自身免疫性關(guān)節(jié)痛 自身免疫性關(guān)節(jié)痛臨床表現(xiàn)各異，風(fēng)濕熱所致關(guān)節(jié)痛多侵犯大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致關(guān)節(jié)痛多見于女性，常侵犯腕、掌、指關(guān)節(jié)，呈對稱性分布，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致關(guān)節(jié)痛多見于年輕女性，常伴有低熱、皮疹及腎損傷等。

1.2.2.2 感染性關(guān)節(jié)痛 感染性關(guān)節(jié)痛除具有感染所致全身癥狀外，還伴有局部癥狀，如化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積膿等；由結(jié)核桿菌直接感染引起的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者常表現(xiàn)為多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)痛，急性期關(guān)節(jié)有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，伴有發(fā)熱，易與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆，波及的主要關(guān)節(jié)為指、腕、膝、踝、肩、腰椎等，部分患者僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛；布氏桿菌病性關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)為持續(xù)性廣泛性鈍痛，發(fā)熱時加重，并伴脊柱關(guān)節(jié)僵硬。

1.2.2.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛常由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位、半月板破裂影響負(fù)重的關(guān)節(jié)面而導(dǎo)致，表現(xiàn)為活動時關(guān)節(jié)疼痛加劇并伴有活動受限，最常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、肩、髖等。

1.3 明確關(guān)節(jié)痛的病因

1.3.1 依據(jù)患者病史 (1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)痛并伴有創(chuàng)傷史。(2)化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)痛并伴有發(fā)熱史，局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯。(3)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：有結(jié)核病史，關(guān)節(jié)痛并伴低熱、盜汗、消瘦等。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、皮疹、肌痛、腎損傷。(5)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)痛以腕、掌、指關(guān)節(jié)為主，呈對稱性分布，可伴有關(guān)節(jié)畸形。(6)風(fēng)濕熱：關(guān)節(jié)痛發(fā)生于青少年期，伴有心肌炎、環(huán)形紅斑、舞蹈病等。(7)骨質(zhì)疏松：常發(fā)生于老年人，有骨質(zhì)疏松病史。(8)無菌性股骨頭壞死：有長期酗酒或接受皮質(zhì)激素治療史，伴有髖、骶及下腹痛。酗酒之所以會對股骨頭產(chǎn)生破壞作用，是因?yàn)榫凭珪黾友吼こ矶龋晒穷^自身血運(yùn)較差，血液黏稠度升高使該處的微循環(huán)容易出現(xiàn)問題，進(jìn)而造成壞死。(9)痛風(fēng)：有血尿酸水平增高史，關(guān)節(jié)痛發(fā)作時血尿酸水平增高。(10)糖尿?。河刑悄虿〔∈凡橛刑悄虿≈車窠?jīng)或血管病變。(11)布氏桿菌病：有布氏桿菌接觸史。

1.3.2 依據(jù)疾病臨床特點(diǎn)

1.3.2.1 感染性關(guān)節(jié)炎 (1)化膿性關(guān)節(jié)炎：多為單個大關(guān)節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱(體溫39～40 ℃)等毒血癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)均可找到致病菌。(2)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關(guān)節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性，活動期紅細(xì)胞沉降率增快，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞，周圍有膿腫陰影。(3)布氏桿菌病[5]：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關(guān)節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強(qiáng)直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關(guān)節(jié)痛的機(jī)制主要為脊柱炎、關(guān)節(jié)滑膜炎，神經(jīng)根、神經(jīng)干受侵，肌肉痙攣等。

1.3.2.2 自身免疫性關(guān)節(jié)炎 (1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛；關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，活動受限，病變關(guān)節(jié)主要為膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次為肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)少見；急性期有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增快、血清抗鏈“O”試驗(yàn)陽性；采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、吡羅昔康、萘普生等治療效果明顯。(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：對稱性小關(guān)節(jié)受累為其特點(diǎn)，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，活動期有晨僵現(xiàn)象，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；血清及關(guān)節(jié)液類風(fēng)濕因子檢測陽性；X線示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)半脫位。(3)still病[8]：為全身結(jié)締組織和自身免疫性功能異常疾病，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個特殊類型；臨床以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主要表現(xiàn)；幾乎100%的患者有關(guān)節(jié)痛，膝、腕關(guān)節(jié)受累最常見，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；發(fā)病早期關(guān)節(jié)受累少，隨疾病進(jìn)展可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：常見于青年女性，患者面部有蝶形紅斑，伴有脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象和發(fā)熱、消瘦、疲乏等全身癥狀；抗核抗體(ANA)陽性，抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體陽性和抗Sm抗體陽性為其特征性表現(xiàn)。(5)強(qiáng)直性脊柱炎：男性多見，多在35歲前發(fā)??；早期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)痛，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、僵硬，駝背等；X線檢查早期可無異常，或?yàn)殡p側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，晚期可見典型的“竹節(jié)脊柱”病變；類風(fēng)濕因子檢測陰性，人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)陽性。

1.3.2.3 內(nèi)分泌代謝性疾病 (1)痛風(fēng)：多見于體型肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期女性。病變多累及拇指和第1跖趾關(guān)節(jié)，患者在急性關(guān)節(jié)炎期夜間常突發(fā)劇烈疼痛而驚醒。飲酒、勞累、受寒，進(jìn)食富嘌呤、高脂肪食物及感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等可誘發(fā)關(guān)節(jié)痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血尿酸水平增高和痛風(fēng)石形成，關(guān)節(jié)液中中性粒細(xì)胞內(nèi)有吞噬的尿酸鹽結(jié)晶。X線檢查：急性期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作后，受累關(guān)節(jié)面不光滑，關(guān)節(jié)間隙變窄，可見痛風(fēng)石沉積影，骨質(zhì)呈穿鑿樣、蟲蝕樣缺損。(2)骨關(guān)節(jié)炎(OA)：多發(fā)生于50歲以上中老年人，不伴有全身癥狀，病變關(guān)節(jié)可出現(xiàn)酸痛、輕度僵硬，活動時有摩擦音，不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)液呈非炎性改變。X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，軟骨下骨鈣化，骨囊性變。(3)糖尿?。夯颊哐撬疆惓＃嗖l(fā)周圍神經(jīng)或血管病變。糖尿病患者除糖代謝異常外，還常伴有鈣、磷、鎂等骨礦物代謝異常，可引起骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)溶解；并發(fā)周圍神經(jīng)病變時下肢感覺障礙，不能抑制關(guān)節(jié)的過度活動，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；并發(fā)周圍血管病變時會加重脫鈣，造成跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等疼痛、畸形。

1.3.2.4 血液病性關(guān)節(jié)炎 (1)關(guān)節(jié)炎型過敏性紫癜：起病急驟，皮膚呈對稱性紫癜(以四肢多見)，腹痛和關(guān)節(jié)痛，以膝關(guān)節(jié)受累多見，其次為踝、肘和腕，為多發(fā)性、游走性和對稱性。(2)白血病性關(guān)節(jié)病[9]：有白血病的臨床表現(xiàn)——感染、發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大等。血涂片及骨髓涂片鏡檢可見白血病細(xì)胞。該病由骨髓腔內(nèi)有大量白血病細(xì)胞增生、壓迫、浸潤、破壞骨膜、骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)所致，兒童以四肢骨及關(guān)節(jié)受累為主，疼痛部位可固定，也可呈游走性，易誤診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此，臨床上遇到骨關(guān)節(jié)痛診斷為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而經(jīng)抗風(fēng)濕治療效果不佳時，應(yīng)高度警惕白血病性關(guān)節(jié)病，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行血涂片和骨髓涂片檢查。

1.3.2.5 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛 (1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于重體力勞動者或運(yùn)動員，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、運(yùn)動障礙，活動過多時疼痛加重，X線檢查可見陽性改變。(2)顳頜關(guān)節(jié)脫位：前牙開合狀不能閉嘴，涎液外流，語言不清，咀嚼、吞咽障礙；兩頰變平，臉型變長，關(guān)節(jié)附近疼痛或腫脹；耳屏前凹明顯，單側(cè)脫位時下頜中線明顯偏向健側(cè)；X線檢查可見髁凸從關(guān)節(jié)凹移位至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之前上方。

1.3.2.6 關(guān)節(jié)周圍病變 (1)肩周炎：以肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙為特征，左肩多于右肩，好發(fā)于40歲以上人群，女性多于男性。X線檢查未見骨質(zhì)破壞，部分患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。(2)腱鞘囊腫：多見于中青年人，女性多于男性；腕背關(guān)節(jié)最常受累，其次為腕掌、手掌、指掌和足背，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及腘窩也可發(fā)生；表現(xiàn)為外形光滑、皮色正常、張力較大的凸起腫塊，呈囊性感或骨突樣感，有輕壓痛。

1.3.3 其他原因 (1)肺癌：關(guān)節(jié)痛是肺癌的肺外表現(xiàn)之一，發(fā)生率為1%～10%，以脛腓骨和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)疼痛較為明顯，嚴(yán)重者可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨等，也可累及膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)[7]。(2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥[10]：疼痛多發(fā)生于腰背部、髂部、肋骨及四肢關(guān)節(jié)。(3)肢端肥大癥[10]：生長激素分泌過多使骨、軟骨、軟組織細(xì)胞數(shù)增加，導(dǎo)致骨和軟骨過度增生，關(guān)節(jié)囊增生等，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、周期性疼痛，活動后加劇。

2 關(guān)節(jié)痛的治療

2.1 針對病因的治療 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛應(yīng)及時清創(chuàng)，關(guān)節(jié)制動，抗感染并進(jìn)行早期功能鍛煉；關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)盡快復(fù)位；化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)采用廣譜抗生素控制感染，積極治療原發(fā)病。

2.1.1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛 治療主要是恢復(fù)韌帶的正常力學(xué)功能，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)脫位者需采用閉合復(fù)位石膏固定，拆除固定后開始關(guān)節(jié)屈伸活動；創(chuàng)傷性滑膜炎及關(guān)節(jié)血腫應(yīng)給予制動，抽液加壓包扎。

2.1.2 急性化膿性關(guān)節(jié)炎 (1)早期大劑量聯(lián)合抗生素治療；(2)石膏托固定患肢于功能位；(3)抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)的膿液后注射抗生素；(4)行關(guān)節(jié)切開排膿引流術(shù)，確保關(guān)節(jié)功能；(5)炎癥消退后進(jìn)行早期功能鍛煉。

2.1.3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2.1.3.1 常規(guī)藥物治療 (1)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一線藥物，可分為非特異性環(huán)氧化酶-1(COX-1)抑制劑，如阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等；傾向性COX-2抑制劑，如美洛昔康、醋氯芬酸、尼美舒利、奈丁美酮；特異性COX-2抑制劑，如塞來昔布、羅非昔布等。戊地昔布、帕拉昔布、依他昔布目前正在Ⅲ期臨床研究中，療效與非特異性COX-2抑制劑相似，但大大減少了胃腸道的不良反應(yīng)和潰瘍發(fā)生率[11]。(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDS)：SAARDS為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的二線藥物，包括改變病情藥(DMARDS)和細(xì)胞毒性藥物，此類藥物起效時間較長，能控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展，對早期(癥狀出現(xiàn)時間<3個月)及明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)盡早采用此類藥物進(jìn)行治療[12]。改變病情藥有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等；細(xì)胞毒性藥物有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等。(3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的三線藥物，是目前抗炎效果最強(qiáng)的藥物，但不能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞。

2.1.3.2 治療新策略 包括生物制劑以及正在探索中的干細(xì)胞移植、基因治療等[13]。

2.1.4 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (1)抗風(fēng)濕治療：常用阿司匹林，成人3～4 g/d，兒童80～100 mg·kg-1·d-1，分3～4次飯后服用，癥狀控制后劑量減半，總療程為6～8周，必要時可延長至12周或更長；也可選用吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉(樂松)、塞來昔布膠囊(西樂葆)等。(2)抗生素治療[14]；目前仍首選青霉素，80～160萬U，肌肉注射，2～3次/d，療程10～14 d；或肌肉注射卞星青霉素G 120 U。對青霉素過敏或耐藥的患者可選用紅霉素0.25 g，4次/d，或30 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服；用于抗鏈球菌感染時，也可選用羅紅霉素150 mg，2次/d，療程10 d。阿奇霉素、林可霉素、頭孢類或喹諾酮類抗菌藥也可酌情選用。(3)激素治療：潑尼松30～40 mg口服，1次/d，癥狀控制后遞減劑量，以10 mg/d維持。

2.1.5 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 (1)避免食用富嘌呤食物，如魚蝦、動物內(nèi)臟等，多飲水，預(yù)防血尿酸水平升高及尿酸鹽沉積。(2)藥物治療：常規(guī)治療仍以西藥為主，通常選用秋水仙堿、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌呤醇等[15]。

2.2 對癥治療 (1)給予止痛藥物，如嗎啡、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛等；(2)中醫(yī)中藥辨證施治，如濕痹患者以除濕為主，佐以祛風(fēng)散寒；或采用中藥單方驗(yàn)方，如主治風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的祛風(fēng)舒筋丸等[16]。

總之，關(guān)節(jié)痛的病因較為復(fù)雜，需結(jié)合患者病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析才能明確診斷；關(guān)節(jié)痛的治療除對癥治療以解除患者疼痛外，還要積極治療原發(fā)病，消除其病因。

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