深靜脈置管在基層臨床中的護(hù)理體會

劉明珠

云南省硯山縣人民醫(yī)院骨科，云南 硯山 663100

深靜脈置管是高風(fēng)險的操作技術(shù)之一，容易造成醫(yī)源性血氣胸，但也是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、高濃度電解質(zhì)或靜脈用藥和實施完全胃腸外營養(yǎng)惟一可靠的靜脈通道，因為其具備導(dǎo)管彈性好、輸液種類齊全、操作簡便以及保存時間長等優(yōu)勢，在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用中得到了廣泛的推廣。然而在置管完成后，不能對病人采取對應(yīng)的護(hù)理措施，置管的使用無法得到保障，并且會對患者的身體造成嚴(yán)重的損傷，如何進(jìn)行有效的護(hù)理，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，是當(dāng)前護(hù)理人員急需解決的問題。為搶救病人贏得時間，快速開通綠色靜脈通道，硯山縣人民醫(yī)院在2010年9月開展了深靜脈置管60例，首選頸內(nèi)靜脈及鎖骨下深靜脈置管，次選股靜脈，在置管及護(hù)理方面積累了一定臨床經(jīng)驗，報告如下。

1 臨床資料

本組患者男性29例和女性31例，共60例，年齡大多在19～82歲之間，平均年齡50.5歲。置管時間最長為30d，最短為7d，平均置管時間為18.5d。

2 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理:由于危重患者自身沒有行為能力，病人家屬也不清楚深靜脈置管術(shù)，無法有效配合醫(yī)護(hù)人員，所以，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)主動、熱情的與病人及家屬進(jìn)行交流，細(xì)心的為其進(jìn)行講解，讓他們了解置管的重要作用，并且要消除他們的緊張情緒，從而有效配合護(hù)理人員實施深靜脈置管。此外，還需要患者知道穿刺手術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀;②當(dāng)患者及家屬清楚并同意手術(shù)之后，必須要讓其在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》中簽字確認(rèn)，從而有效避免醫(yī)療糾紛;③用物準(zhǔn)備:在進(jìn)行消毒之前，必須要準(zhǔn)備好無菌的手套、酒精、碘酊以及棉簽等物品，此外還必須要準(zhǔn)備好必須的藥品與設(shè)施，包含:腎上腺素、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)設(shè)施以及阿托品等，導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)選擇質(zhì)量合格、品質(zhì)優(yōu)良的產(chǎn)品，并且應(yīng)當(dāng)包含中心靜脈導(dǎo)管、擴(kuò)張冠、專用注射器、斜面薄型針頭、無菌敷貼以及J型的引導(dǎo)鋼絲等;④按照穿刺的相關(guān)要求，選擇對應(yīng)的臥位，是保障穿刺成功的先決條件。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 必須要熟悉穿刺置管位置中靜脈的走向與解剖，并且要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺的位置必須用碘伏進(jìn)行消毒，要盡可能的防止在同一位置進(jìn)行多次穿刺，從而有效避免出現(xiàn)醫(yī)源性感染［1］。

3.2 仔細(xì)觀察病情的變化 術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予病人細(xì)心的觀察，針對部分情緒異常的病人必須要限制病人的四肢。

3.3 當(dāng)置管術(shù)完成之后，采用觀察回血的方法來確定位置是否正確，當(dāng)確定正確之后，再接上J型肝素帽。在上述工作都完成以后，才能夠?qū)嵤┹斠海?dāng)輸液導(dǎo)管固定妥當(dāng)之后，在上面進(jìn)行標(biāo)注，通常刻度在16cm左右。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 固定與消毒 采用無菌透明貼膜來進(jìn)行外固定，以便病人進(jìn)行活動。需要注意的是，要盡量防止因為病人翻身或者其他動作致使管道的接頭出現(xiàn)脫落的情況［2］。注意觀察穿刺點周圍的皮膚是否出現(xiàn)滲血、膿性分泌物、熱、腫、痛、紅等不良反應(yīng)。要定期對穿刺點進(jìn)行消毒，兩天更換一次無菌敷料，高溫天氣應(yīng)當(dāng)每日一換，如果出現(xiàn)污染的情況，則應(yīng)馬上更換敷料，同時要實施消毒處理，并注意保護(hù)該位置的皮膚不受感染。

4.2 預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種非常危險的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致病人死亡，通常出現(xiàn)在導(dǎo)管接頭脫落、靜脈壓較低以及輸液室液體輸完等情況。因此，更換液體必須及時，在更換的時候還應(yīng)對輸液系統(tǒng)實施仔細(xì)檢查，從而保障其不出現(xiàn)脫落的情況。

4.3 導(dǎo)管的護(hù)理 靜脈輸液所采用的管道，必須要認(rèn)真檢查管道是否通暢，導(dǎo)管有沒有扭曲與受壓的狀況，病人進(jìn)針的位置是否存在疼痛或水腫的情況。在接頭處進(jìn)行的操作(輸液泵銜接、輸液、給藥等)，必須遵循無菌操作要求。而針對靜脈輸注高營養(yǎng)液的病人，必須要加強(qiáng)巡視，輸注完成后，采用生理鹽水清洗管腔，才可以輸入其他的液體［3］。

4.4 監(jiān)測中心靜脈壓 對病人實施中心靜脈壓檢測之前，護(hù)理人員要做好患者及其家屬的心理護(hù)理，使他們正確認(rèn)識檢測工作。長時間檢測CVP的時候，應(yīng)當(dāng)每天定時采用5 ml(30 u)的稀肝素液來進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。

4.5 深靜脈置管的重要性 深靜脈置管屬于血透病人的生命線，必須要專管專用，并且要注意預(yù)防血行感染與交叉感染。在輸液結(jié)束以后，先使用生理鹽水進(jìn)行快速的清洗雙腔導(dǎo)管，再采用肝素鹽水來正壓封管，下一次輸液的時候，應(yīng)將之前保留的肝素鹽水抽出來再進(jìn)行輸液［4］。

4.6 治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時，要先進(jìn)行局部皮膚的消毒，再拔出導(dǎo)管，然后再次進(jìn)行局部消毒，采用無菌紗布對穿刺點實施5min左右的壓迫，預(yù)防出現(xiàn)血腫。同時，還應(yīng)在穿刺點周圍進(jìn)行敷料覆蓋，以防局部皮膚出現(xiàn)感染的情況。

4.7 出現(xiàn)發(fā)熱或者懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的時候:應(yīng)當(dāng)抽取深靜脈留置管內(nèi)血液10ml及外周靜脈血10ml分別做血培養(yǎng)，在必要的情況下，護(hù)理人員還須剪下導(dǎo)管的尾部送檢。

5 小結(jié)

通過這些護(hù)理措施，所有患者均未出現(xiàn)穿刺周圍皮膚感染、賭管及空氣栓塞等并發(fā)癥，僅有1例發(fā)熱，但拔管做導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)后排除導(dǎo)管感染的情況。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，對癥護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理，才能提高深靜脈置管的成功率［5］。

［1］姜軼，金家貴，沈富兵.深靜脈穿刺置管在血液透析患者中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中外醫(yī)療.2010，29(3):138.

［2］周莎莎.中心靜脈置管術(shù)后預(yù)防感染的護(hù)理體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志.2011，14(2):84－85.

［3］申如，賈繼紅.深靜脈置管在重癥患者中的護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究.2012，10(7):79.

［4］徐水華.深靜脈置管行血液凈化治療相關(guān)感染預(yù)防護(hù)理分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究.2012，8(24):52.

［5］堵亞娟.深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究.2011，9(24):93－94.