30例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理干預(yù)探討

徐孟霞

山東省夏津縣人民醫(yī)院血液透析科，山東 夏津 253200

近年來，越來越多的腎病患者、糖尿病腎功能不全的患者需要靠血液透析來維持生命，且每年患者的數(shù)量呈上升的趨勢。動靜脈內(nèi)瘺屬外科手術(shù)之一，主要用于血液透析治療，是目前臨床上維持血液透析最常用的一種血管通路，被視為血液透析患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合手術(shù)，進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的患者在局部麻醉下將患者的左側(cè)前臂近腕部處橈動脈與并行頭靜脈直接吻合，使吻合后的靜脈管內(nèi)流動著動脈血，形成一個動靜脈內(nèi)瘺，這樣經(jīng)縫合后的血管就可以為血液透析提供充足的血液，為透析治療的效果提供充分的保障。內(nèi)瘺方式包括端側(cè)吻合、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合等，首選動、靜脈端側(cè)吻合。動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中具有使用時間長［1］，可以連續(xù)使用2年以上，并發(fā)癥少，易于穿刺，感染率低，活動方便，既可在門診也可以在家里使用，不影響患者的日常生活的特點，是目前治療急慢性腎功能衰竭的主要治療手段?，F(xiàn)將我院2011年1月至2012年12月對60例腎病患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護(hù)理情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇血液透析動靜脈瘺的60患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男性12例，女性18例，年齡31～62歲，平均年齡48歲，伴有慢性腎炎8例、腎病綜合征4例、高血壓腎病5例、糖尿病腎病3例、梗阻性腎病2例、糖尿病累及眼底血管病變5例、痛風(fēng)性腎病3例;30例患者中，使用人造血管內(nèi)瘺最短時間為3個月，最長使用的時間為5年，平均使用時間為3年;使用的人造血管類型包括: “U”型內(nèi)瘺17例，“J”型內(nèi)瘺13例;對照組男性15例，女性15例，年齡35～65歲，平均年齡45歲。伴有慢性腎炎7例、腎病綜合征5例、高血壓腎病4例、糖尿病腎病4例、梗阻性腎病1例、糖尿病累及眼底血管病變4例、痛風(fēng)性腎病5例;30例患者中，使用人造血管內(nèi)瘺最短時間為4個月，最長的使用時間為4.5年，平均使用時間為2.6年;使用的人造血管類型包括:“U”型內(nèi)瘺14例，“J”型內(nèi)瘺16例。所有患者每周血液透析2～3次，每次4小時，血流量200～280 ml/min。兩組患者在性別、年齡、病情、合并癥等情況比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理措施 動靜脈內(nèi)瘺綜合護(hù)理干預(yù)具體方法如下:

1.2.1 心理護(hù)理 首先護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)向患者及家屬說明造瘺的目的、方法、注意事項、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除患者思想顧慮，幫助患者放松心情為手術(shù)做好準(zhǔn)備。提前保護(hù)好造瘺手臂，避免在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動靜脈穿刺，保證手術(shù)順利進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)時可以請動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，以緩解患者的緊張情緒，提高手術(shù)的成功率。特別需要注意的是護(hù)士術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理時，一定要告知患者及家屬在術(shù)中和術(shù)后會出現(xiàn)如疼痛等一些不適，使患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，如果在術(shù)中或術(shù)后不能耐受，一定要及時告知醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。

1.2.2 術(shù)前告知 告知患者需要配合的事項:術(shù)前應(yīng)保護(hù)好造瘺側(cè)手臂，保持該側(cè)手臂的清潔，定期清洗，切勿抓傷、碰傷皮膚，防止患者因破損的傷口而造成術(shù)后感染。同時醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前不宜對患者的造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動靜脈穿刺以及不宜使用肝素等抗凝劑，保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行。術(shù)前給予患者進(jìn)行皮膚預(yù)備，首先選擇手術(shù)部位，用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，然后進(jìn)行備皮，對于體毛較長的患者，需將造瘺側(cè)手臂的汗毛刮去，在備皮過程中切忌刮傷皮膚，同時將患者的指甲剪短，在病情允許的情況下可以洗頭、沐浴，更換床單、被套，病房內(nèi)進(jìn)行空氣消毒，術(shù)前可以穿寬松的衣服，保持良好的心情。

1.2.3 穿刺部位及方法 首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)注意避免血管轉(zhuǎn)彎處以及有皺褶的部位，每次進(jìn)行穿刺時，盡量避開穿刺點，相隔1.0 cm，利于局部皮膚的修復(fù)及愈合，在進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺穿刺時，方向是逆動脈血流進(jìn)入的，該方法穿刺失敗可引起血管堵塞［2］，因此，臨床應(yīng)用率低。在進(jìn)針時，應(yīng)根據(jù)血管的特殊性，隨著走行、深淺，嚴(yán)格皮膚消毒后，穿刺進(jìn)針，角度控制在45°，進(jìn)入血管后可有落空感，見回血后調(diào)整針頭角度，繼續(xù)平行推至針身全部進(jìn)入，固定好穿刺針，避免滑脫。

1.2.4 應(yīng)用時機 該方法對局部損傷較大，皮下組織受損較為嚴(yán)重，操作后，患肢可出現(xiàn)不同程度的腫脹，一般術(shù)后1個月可逐漸消退。因此，成功建立動靜脈內(nèi)瘺后應(yīng)1個月后使用，避免過早使用以免誘發(fā)出血，形成血栓。根據(jù)大量文獻(xiàn)報道，動靜脈內(nèi)瘺1個月后開始使用的安全性較高，至今為止，無1例并發(fā)癥的情況發(fā)生。

1.2.5 穿刺失敗的處理 進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗后應(yīng)立即拔針，盡量按壓針眼時間適中，避免引起局部腫脹、疼痛，壓力過大易致血流阻斷，壓力過小易出血，因此，力度尤為重要，同時，避免血流阻斷時間過長誘發(fā)血栓形成而閉塞。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切觀察患者的病情變化，包括:心率、心律、呼吸，同時告知患者及家屬，若出現(xiàn)胸悶、心悸等不適癥狀時應(yīng)及時告知護(hù)士，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。術(shù)肢保溫，不能直接吹風(fēng)，術(shù)肢制動，避免負(fù)重，防止過度受壓，盡量不穿緊袖衣服，睡眠時注意保持良好姿勢，避免壓迫術(shù)肢，防止瘺管閉塞，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況，應(yīng)及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，透析結(jié)束后穿刺點用無菌棉球或止血貼保護(hù)，保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，每次透析前應(yīng)用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈;透析結(jié)束后穿刺部位用無菌敷料覆蓋4h以上，避免接觸到水，引發(fā)感染。在透析過程中若內(nèi)瘺處觸及有硬結(jié)感，應(yīng)于透析結(jié)束后局部涂抹喜療妥，每日2次。告知患者及家屬自我判定動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，如用聽診器聽診，可聞及血管雜音，避免造瘺側(cè)手臂外傷，必要時佩戴松緊合適的護(hù)腕，對伴有動脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，避免意外發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率約為3%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率約為16.67%，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組對比，具有顯著差異性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

血液透析科護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，指導(dǎo)、督促患者，提高治療的依從性，及時做到無癥狀性透析，提高血液透析患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，是尿毒癥患者最常用最重要的血液凈化技術(shù) ，它通過將體內(nèi)血液引流至體外，將患者的血液和透析液在一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，靜脈內(nèi)瘺又是其血液透析的生命線，將患者血液內(nèi)的代謝廢物和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移到透析液中，透析液中對患者有益的鈣離子、堿基等向血液中移動。通過透析機將患者的血液和含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液進(jìn)行物質(zhì)交換，將患者體內(nèi)的代謝廢物排除，從而維持電解質(zhì)和酸堿平衡，最終達(dá)到分離純化血液的目的。囑患者應(yīng)注意合理膳食，盡量攝入低脂、高維生素飲食，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)根據(jù)透析次數(shù)進(jìn)行適量補充，嚴(yán)格控制鈉水?dāng)z入，每日稱體重，仔細(xì)記錄患者尿量。做好患者家屬工作，保證治療的經(jīng)濟支持，以及日常的健康宣教，對建瘺肢體做好皮膚護(hù)理，定時擦洗，避免潮濕造成局部感染，發(fā)現(xiàn)不適及時就診。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，上述證實，對血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者實施有效的護(hù)理干預(yù)，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，值得推薦。

［1］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2O10:35－4O.

［2］楊荊遠(yuǎn)，馬春玲，朱高峰.循證護(hù)理在血液透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2011，10(4):219－220.