骨質(zhì)疏松癥社區(qū)篩查技術(shù)研究進(jìn)展及其推廣應(yīng)用

黃 凱，杜雪平，孫艷格

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生條件的改善，人均壽命逐漸延長(zhǎng)，我國(guó)逐漸步入人口老齡化社會(huì)。當(dāng)前，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)1.78億，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家。骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨折發(fā)生率升高為特征的全身性骨病，已由20世紀(jì)的第13大疾病躍居為21世紀(jì)的第7大疾病。目前，全世界骨質(zhì)疏松癥患者總數(shù)超過2億，其中造成骨折者130萬～160萬；流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者總數(shù)為6 000萬～8 000萬[1]。

年齡是骨質(zhì)疏松癥最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，老年人是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的高危人群[2]。骨質(zhì)疏松癥以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率嚴(yán)重影響著社區(qū)居民的生命健康，治療骨質(zhì)疏松及其相關(guān)性骨折的高昂醫(yī)療費(fèi)用給患者、患者家庭及社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折重在預(yù)防，防大于治，早期篩查和診斷骨質(zhì)疏松癥為積極防治提供了條件，對(duì)減少骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生具有重要意義。

1 骨質(zhì)疏松癥社區(qū)篩查的必要性

1.1 骨密度檢查儀器緊缺，骨質(zhì)疏松癥診斷率低 對(duì)疾病的防治取決于正確診斷，目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過雙能X線吸收儀(DXA)測(cè)定骨密度，但DXA價(jià)格昂貴，推廣起來有一定難度。2007年我國(guó)僅有450臺(tái)左右DXA，平均0.3臺(tái)/百萬人，超聲和其他外周骨密度測(cè)量設(shè)備約1 100臺(tái)，各種骨礦專用儀器應(yīng)用于臨床在全國(guó)的醫(yī)院覆蓋率僅為14.2%，且主要集中在北京、上海等大城市，許多中小城市缺少相關(guān)設(shè)備，這成為我國(guó)大量骨質(zhì)疏松癥患者未能得到及時(shí)診斷和治療的重要原因[3]。

1.2 骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折危害嚴(yán)重 骨質(zhì)疏松癥產(chǎn)生的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，最嚴(yán)重的是髖部骨折。在住院時(shí)間方面，髖部骨折患者平均住院天數(shù)為22～24 d，高于乳腺癌患者(13 d)和卵巢癌患者(11 d)；在住院費(fèi)用方面，髖部骨折后第一次平均住院費(fèi)用為2.1萬元，亦高于乳腺癌患者(1.1～2.0萬元)和卵巢癌患者(1.5萬元)；按發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，2006年用于髖部骨折的治療費(fèi)用平均為63.5億元以上(最高達(dá)103.8億元)，預(yù)計(jì)到2020年會(huì)增至850億元以上；在預(yù)后方面，髖部骨折患者1年之內(nèi)死于各種并發(fā)癥者高達(dá)20%，且存活者中50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。因此，積極開展社區(qū)骨質(zhì)疏松癥篩查，早期防治有重大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義[3-4]。

1.3 及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥高危人群，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是居民醫(yī)療活動(dòng)中接觸最密切的單位，固定的居民、良好的醫(yī)患關(guān)系以及豐富的慢性病防治經(jīng)驗(yàn)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為承擔(dān)骨質(zhì)疏松癥早期防治工作的最佳機(jī)構(gòu)。骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄”的疾病，早期無明顯癥狀，在社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥高危人群，且進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查患者更易接受治療[2，5]，有利于減少骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生。

2 骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)研究進(jìn)展

2.1 X線檢查 X線檢查在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的篩查價(jià)值有限，主要有以下兩個(gè)原因：(1)依據(jù)X線檢查定量診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度和準(zhǔn)確度較低，X線檢查結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松時(shí)，患者骨量丟失已達(dá)30%以上[4]；(2)X線檢查存在放射性危害。因此，X線檢查對(duì)骨質(zhì)疏松癥的早期診斷意義有限，主要用于定性和定位骨質(zhì)疏松所致骨折；但在無其他骨密度測(cè)量方法的情況下，X線檢查應(yīng)視為一種對(duì)診斷骨質(zhì)疏松癥有幫助的評(píng)估手段。

2.2 超聲骨密度檢查(QUS) 目前，惟一有效應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的超聲骨密度檢測(cè)部位是跟骨。跟骨超聲骨密度檢測(cè)因價(jià)格低廉、無輻射危害、操作簡(jiǎn)便易行而成為骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折有效的篩查工具[6-9]。

Liu等[10]通過對(duì)上海市9 352名40歲以上居民采用超聲骨密度檢查進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，結(jié)果表明，超聲骨密度檢查對(duì)絕經(jīng)后女性存在非椎體骨折、臨床椎體骨折及多發(fā)骨折高危風(fēng)險(xiǎn)的最佳切入值分別為-1.25、-1.55、-1.80，男性分別為-1.30、-1.90、-2.00，并據(jù)此認(rèn)為，超聲骨密度檢查所測(cè)T值絕經(jīng)后女性低于-1.25、男性低于-1.30時(shí)，骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，需進(jìn)一步采用DXA測(cè)定骨密度；但超聲骨密度檢查對(duì)育齡期女性效果欠佳。

吳瓊等[11]對(duì)344名女性進(jìn)行超聲骨密度檢查，研究結(jié)果顯示，跟骨骨密度與腰椎、股骨近端骨密度的相關(guān)系數(shù)分別為0.435和0.510；與DXA相比，超聲骨密度診斷骨質(zhì)異常(骨質(zhì)疏松和低骨量)的靈敏度為47.4%～54.2%，特異度為69.7%～80.3%，表明超聲骨密度檢查診斷骨質(zhì)疏松癥的特異度較好，敏感度一般。

然而，不同研究采用的超聲骨密度檢查的切入值不太一致，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床推廣應(yīng)用有一定困難。

2.3 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA) OSTA是應(yīng)用于亞洲人的骨質(zhì)疏松癥篩查工具，計(jì)算公式：〔體質(zhì)量(kg)-年齡(歲)〕×0.2，結(jié)果保留整數(shù)。國(guó)外研究表明，采用OSTA對(duì)菲律賓、日本、韓國(guó)等國(guó)的婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查效果較好[12]。

樓慧玲等[13]對(duì)1 131名受試者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，研究結(jié)果表明，腰椎DXA檢測(cè)值、髖部DXA檢測(cè)值與OSTA指數(shù)均呈正相關(guān)(r值分別為0.34和0.601，P<0.001)，腰椎T值、髖部T值與OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.858、0.963和0.798；OSTA指數(shù)取-l為截點(diǎn)時(shí)，其診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度和特異度分別為86.2%和55.0%，截點(diǎn)取值越大，敏感度越高，特異度越低，準(zhǔn)確性相似，是一種篩查骨質(zhì)疏松癥的良好工具。

陳俊等[14]對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)4 380名絕經(jīng)后婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，結(jié)果表明，選擇不同分類方法時(shí)，OSTA指數(shù)與DXA檢測(cè)的Kappa值波動(dòng)于0.357～0.418；選擇不同切入值時(shí)，OSTA指數(shù)與DXA檢測(cè)的Kappa值波動(dòng)于0.295～0.418；OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線下面積為0.789。提示OSTA指數(shù)與DXA檢測(cè)結(jié)果一致性較差，對(duì)我國(guó)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥篩查的適用效果不是很理想，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

2.4 國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試 具有方便、快捷、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的研究報(bào)道較少，其具體內(nèi)容如下：(1)您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？(2)您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？(3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、潑尼松”等激素類藥品嗎？(4)您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過3 cm)？(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？(6)您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經(jīng)常腹瀉(由消化道疾病或者腸炎引起的腹瀉)嗎？(8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？(9)女士回答：你是否有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)(除妊娠期外)？(10)男士回答：您是否有陽(yáng)痿或者缺乏性欲癥狀？以上內(nèi)容只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。

2.5 世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX) FRAX可用于計(jì)算10年髖部骨折發(fā)生概率及任何重要的骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折發(fā)生概率。目前，歐美相關(guān)指南中均建議應(yīng)用FRAX進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折高危人群并做出治療決策[15-16]；2011年我國(guó)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》也推薦使用FRAX進(jìn)行骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折高危人群的篩查[5]。

婁東輝等[17]對(duì)103例既往無骨折病史的絕經(jīng)后女性識(shí)別骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RAX計(jì)算的10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線下面積為0.766(P=0.000)，準(zhǔn)確性中等；10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線下面積為0.674(P=0.003)，準(zhǔn)確性較低。提示通過FRAX計(jì)算10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)可用于識(shí)別骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但目前國(guó)內(nèi)研究表明，F(xiàn)RAX對(duì)我國(guó)人群骨折預(yù)測(cè)值偏低，一定程度上低估了骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需經(jīng)過校正和完善，且主要應(yīng)用于指導(dǎo)治療，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待進(jìn)行大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.6 常用篩查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 鑒于單一骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)存在的局限，目前越來越多的研究?jī)A向于常用篩查技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，開拓了思路。Tao等[18]對(duì)我國(guó)社區(qū)包括271名絕經(jīng)后女性在內(nèi)的513名女性居民進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，研究結(jié)果表明，OSTA指數(shù)≤-1和超聲骨密度檢查切入值≤-1.95預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性非椎體骨折的敏感度分別為75%和81%，特異度分別為48%和40%；兩者聯(lián)合應(yīng)用的敏感度為83%，特異度為84%，ROC曲線下面積為0.64，有助于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨質(zhì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。

Kung等[19]以股骨頸和腰椎骨密度為對(duì)照，采用OSTA和超聲骨密度檢查對(duì)我國(guó)722例絕經(jīng)后婦女進(jìn)行篩查，研究結(jié)果顯示，OSTA指數(shù)≤-1時(shí)診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度為88%，特異度為54%；超聲骨密度檢查診斷骨質(zhì)疏松癥的靈感度為81%，特異度為65%；兩者聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度為91%，特異度為44%。其進(jìn)行的另一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)420名男性的研究得到相似結(jié)果[20]，提示OSTA聯(lián)合超聲骨密度檢查可用于我國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥的篩查。

3 積極推進(jìn)骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的幾點(diǎn)建議

3.1 積極探索社區(qū)公認(rèn)的、有效的骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù) 以上介紹的幾種篩查工具簡(jiǎn)便易行，有助于提高社區(qū)居民進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查的依從性，但目前的研究缺乏針對(duì)我國(guó)社區(qū)居民人群的數(shù)據(jù)，且同一居民應(yīng)用不同篩查技術(shù)得出的結(jié)果不是很一致，造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在選擇篩查技術(shù)時(shí)莫衷一是，實(shí)際應(yīng)用存在一定的困難。積極探索基于我國(guó)社區(qū)居民人群的骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)意義重大，有待開展更多大規(guī)模人群研究。

3.2 提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知和管理能力 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是骨質(zhì)疏松癥防治工作的最好承擔(dān)者，是推進(jìn)骨質(zhì)疏松癥篩查技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的主體。高明[21]對(duì)北京市200名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員(包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師)研究表明，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSTA評(píng)分、IOF一分鐘骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試及FRAX評(píng)分的知曉率分別為25.5%、12%及14.5%，說明社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥高危因素篩查工具知曉情況較差，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)篩查技術(shù)的培訓(xùn)是積極推進(jìn)其在社區(qū)應(yīng)用推廣的有效途徑。

3.3 加強(qiáng)社區(qū)居民骨質(zhì)疏松癥健康教育，使其積極主動(dòng)地參與骨質(zhì)疏松癥篩查 白穎等[22]對(duì)145名離退休干部進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，其對(duì)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的認(rèn)識(shí)存在較大不足，缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，常在出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松甚至骨折時(shí)才來就診，治療很被動(dòng)。加強(qiáng)社區(qū)居民骨質(zhì)疏松癥健康教育，多途徑開展骨質(zhì)疏松癥社區(qū)篩查技術(shù)的知識(shí)普及具有重大意義；引導(dǎo)社區(qū)居民主動(dòng)地參與骨質(zhì)疏松癥篩查，有助于促進(jìn)就醫(yī)模式完成“被動(dòng)-主動(dòng)-互動(dòng)”的轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的早診斷、早治療，更好地保障社區(qū)居民的健康[23]。

1 胡軍，張華，牟青.骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)趨勢(shì)與防治進(jìn)展[J].臨床薈萃，2011，26(8)：729-731.

2 Nayak S，Roberts MS，Greenspan SL.Factors associated with osteoporosis screening and recommendations for osteoporosis screening in older adults[J].J Gen Intern Med，2009，24(5)：585-591.

3 中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)骨質(zhì)疏松防治中國(guó)白皮書編委會(huì).骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書[J].中華健康管理學(xué)雜志，2009，3(3)：148-154.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

5 Solomon DH，Morris C，Cheng H，et al.Medication use patterns for osteoporosis：an assessment of guidelines，treatment rates，and quality improvement interventions[J].Mayo Clin Proc，2005，80(2)：194-202.

6 Naunton M，Peterson GM，Jones G.Pharmacist-provided quantitative heel ultrasound screening for rural women at risk of osteoporosis[J].Ann Pharmacother，2006，40(1)：38-44.

7 Lee HD，Hwang HF，Lin MR.Use of quantitative ultrasound for identifying low bone density in older people[J].J Ultrasound Med，2010，29(7)：1083-1092.

8 Yamauchi H，Sasaki T，Hosoi T.Present situation of medical screening system for osteoporosis[J].Nihon Rinsho，2011，69(7)：1300-1304.

9 Varenna M，Sinigaglia L，Adami S，et al.Association of quantitative heel ultrasound with history of osteoporotic fractures in elderly men：the ESOPO study[J].Osteoporos Int，2005，16(12)：1749-1754.

10 Liu JM，Ma LY，Bi YF，et al.A population-based study examining calcaneus quantitative ultrasound and its optimal cut-points to discriminate osteoporotic fractures among 9352 Chinese women and men[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(3)：800-809.

11 吳瓊，楊欣，何農(nóng)，等.定量超聲法與雙能X線吸收法在骨質(zhì)疏松癥診斷中的比較[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007：42(3)：50-52.

12 Li-Yu JT，Llamado LJ，Torralba TP.Validation of OSTA among Filipinos[J].Osteoporos Int，2005，16(12)：1789-1793.

13 樓慧玲，陳巧聰，丘惠嫦，等.亞洲骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具在骨質(zhì)疏松癥篩查中的作用[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(3)：155-160.

14 陳俊，楊定焯，張菊英，等.亞洲婦女骨質(zhì)疏松自我評(píng)價(jià)工具應(yīng)用于我國(guó)大陸地區(qū)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的篩檢效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2009，17(2)：142-144.

15 National Osteoporosis Foundation.Clinician′s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis[M].Washington DC：National Osteoporosis Foundation，2008.

16 Kanis JA，McCloskey EV，Johansson H，et al.Case finding for the management of osteoporosis with FRAX-assessment and intervention thresholds for the UK[J].Osteoporos Int，2008，19(10)：1395-1408.

17 婁東輝，王星，陸強(qiáng)，等.應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估工具識(shí)別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(3)：161-164.

18 Tao B，Liu JM，Li XY，et al.An assessment of the use of quantitative ultrasound and the Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians in determining the risk of nonvertebral fracture in postmenopausal Chinese women[J].J Bone Miner Metab，2008，26(1)：60-65.

19 Kung AW，Ho AY，Sedrine WB，et al.Comparison of a simple clinical risk index and quantitative bone ultrasound for identifying women at increased risk of osteoporosis[J].Osteoporos Int，2003，14(9)：716-721.

20 Kung AW，Ho AY，Ross PD，et al.Development of a clinical assessment tool in identifying Asian men with low bone mineral density and comparison of its usefulness to quantitative bone ultrasound[J].Osteoporos Int，2005，16(7)：849-855.

21 高明.北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理培訓(xùn)效果分析[D].北京：首都醫(yī)科大學(xué)，2012.

22 白穎，王麗芹，趙美琴，等.軍隊(duì)干休所離退休干部骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知度情況的調(diào)查研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(1)：21-23.

23 趙剛.骨質(zhì)疏松癥社區(qū)干預(yù)及防治探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1)：219.