偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響因素

黃 英

（沈陽奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響因素

黃 英

（沈陽奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

腦卒中；康復(fù)；運(yùn)動(dòng)功能；影響因素；對比

近年來由于生活環(huán)境的改變，社會(huì)家庭壓力的增加，腦卒中患者也在逐年增長[1]。存活的腦卒中患者單癱、偏癱和語言障礙、認(rèn)知功能障礙、吞咽困難等功能也在不斷的改善和治愈，他們的功能恢復(fù)不僅靠藥物治療，還要早期、科學(xué)、合理的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和早期心理疏導(dǎo)[2,3]。改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙和對其心理干預(yù)是提高其生活質(zhì)量，使之回歸家庭或重返社會(huì)必要的工作，是醫(yī)學(xué)工作者在疾病治療期應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。

不同患者通過相同的康復(fù)方法，康復(fù)效果也不盡相同[4]。故此，腦卒中康復(fù)治療的影響因素值得探究。本文綜述了腦卒中早期康復(fù)治療對運(yùn)動(dòng)功能改善的作用及其影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一些客觀和社會(huì)因素。希望對患者及其家屬、康復(fù)醫(yī)療工作者有指導(dǎo)和借鑒的作用。

1 心理因素

因?yàn)槟X卒中存在偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙，還伴發(fā)情感障礙——腦卒中后抑郁癥（PSD）。有條件的患者在康復(fù)早期應(yīng)做好系統(tǒng)心理疏導(dǎo)，特別是康復(fù)知識(shí)宣教，患者心理干預(yù)，促使患者和家屬樹立康復(fù)信念，使家屬協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行健康的心理教育，為患者建立康復(fù)信心（如克服疼痛，戰(zhàn)勝疲勞）?？祻?fù)過程中，不能只注重疾病對患者軀體結(jié)構(gòu)的影響，而應(yīng)當(dāng)對患者心理反應(yīng)進(jìn)行了解和掌握，對生命功能和生活質(zhì)量方面加以綜合考慮，并做出相應(yīng)的指導(dǎo)和處理。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行簡單的康復(fù)活動(dòng)，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活自理能力。對于無條件進(jìn)行正規(guī)專業(yè)康復(fù)治療和心理指導(dǎo)的人群，要做好家屬的指導(dǎo)工作，制定有效的，循序漸進(jìn)的康復(fù)方法，讓家屬配合患者進(jìn)行心理指導(dǎo)和康復(fù)治療；也要適當(dāng)考慮發(fā)病前因素對患者的康復(fù)的影響，主要表現(xiàn)在軀體化、焦慮、抑郁、人際敏感等負(fù)性情緒方面的心理問題[5]；早期康復(fù)的安全性是每個(gè)患者和家屬都非常關(guān)心的問題。及時(shí)與患者及家屬溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)，是必不可少的康復(fù)前工作，腦卒中的早期康復(fù)治療對患者功能的恢復(fù)有關(guān)鍵性意義，經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48h即可開始早期康復(fù)，是可行安全有效性

2 康復(fù)時(shí)機(jī)選擇

早期康復(fù)，一直沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，WHO推薦的康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48h。也有人認(rèn)為腦卒中發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)開始康復(fù)為早期康復(fù)。我們臨床均選擇7d開始康復(fù)治療和7～14d開始康復(fù)治療患者98例。在神經(jīng)功能缺損程度、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力等方面兩組之間沒有顯著的差異，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組是損傷功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，早期康復(fù)治療使神經(jīng)細(xì)胞急性期或早期增加感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，進(jìn)而可以早期恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)。治療組療效較好，功能恢復(fù)較快，故認(rèn)為腦卒中發(fā)生后14d以內(nèi)開始康復(fù)比較合適?？伤苄裕ㄖ冈诮Y(jié)構(gòu)上和功能上修正自身，部分神經(jīng)元的損傷可通過周圍鄰近完好部位神經(jīng)元的功能重組或低級神經(jīng)系統(tǒng)部分代償）良好[6]。功能重組（主要通過失神經(jīng)超敏感和突觸的活化，側(cè)支發(fā)芽來完成）穩(wěn)定及時(shí)。98例急性腦卒中患者連續(xù)觀察4個(gè)月發(fā)現(xiàn)9/10患者神經(jīng)功能恢復(fù)在發(fā)病9～14周內(nèi)完成，1/4的患者在發(fā)病6周內(nèi)達(dá)到最良好的水平。所以，盡早的選擇康復(fù)治療方法，對患者是最好的支持，對疾病恢復(fù)起決定性的作用。

3 早期康復(fù)方法

在方法的選擇上，除推拿、針灸等傳統(tǒng)的物理治療外，還有運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等新型治療。選取90例腦卒中患者，包括缺血性卒中、出血性卒中。早期康復(fù)組：病情平穩(wěn)后48h即開始康復(fù)治療；對照組：因各種原因發(fā)病后1～2個(gè)月后才開始康復(fù)治療，比較肢體功能障礙恢復(fù)的程度及殘疾程度。出院后隨訪6個(gè)月，早期康復(fù)治療組86例（占96%）的患者，肢體功能障礙恢復(fù)明顯，后遺癥少，肢體殘疾程度輕，日常生活自理能力提高。對照組則后遺癥多，肢體殘疾程度重，日常生活自理能力差。早期康復(fù)訓(xùn)練對功能恢復(fù)有極大影響。得到正規(guī)、系統(tǒng)早期康復(fù)治療的患者，其上下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度要顯著高于未經(jīng)康復(fù)治療的患者。有目的的反復(fù)進(jìn)行規(guī)定動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練——也叫作業(yè)訓(xùn)練[7]。可使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞感覺神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽形成新的突觸，引發(fā)突觸再生。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)或不全恢復(fù)，都能給患者的生存帶來希望，也給家庭不同程度的減少負(fù)擔(dān)。所以，必須盡早的使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（或不全自理）。有利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復(fù)潛力，促使末端突觸再生，有重要臨床意義；98例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各49例，在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組另給予早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療（在腦梗死3～5d、小量腦出血5～7d、中量腦出血7～14d后），神經(jīng)科癥狀體征無進(jìn)展、生命體征穩(wěn)定48h后，比較治療前后兩組患者。 觀察組較對照組運(yùn)動(dòng)能力提高顯著，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療腦卒中偏癱可有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力；選擇初發(fā)型腦卒中偏癱患者64例，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療同時(shí)，于患者病情不再進(jìn)展，生命體征穩(wěn)定后即開始早期介入正規(guī)作業(yè)治療；對照組在給于藥物治療的同時(shí)，較康復(fù)組晚的介入正規(guī)作業(yè)治療。2組患者分別于治療開始時(shí)(初評時(shí))、治療后3個(gè)月進(jìn)行上肢功能評定和日常生活能力評定。治療后差異顯著。早期介入正規(guī)作業(yè)治療對腦卒中偏癱患者上肢功能與日常生活能力的恢復(fù)具有不可或缺的促進(jìn)作用。2組患者在年齡、性別、病程上有顯著差別，疾病分型、偏癱側(cè)等方面沒有太大差別。

4 性別、年齡因素

隨機(jī)選擇男女性患者98例，女性56例，男性42例，比較發(fā)現(xiàn)，女性運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)6個(gè)月回訪是52例，男性是37例。女性比男性恢復(fù)比率高4.7%，因?yàn)榕云饺找袚?dān)較多的日常家務(wù)勞動(dòng)，男性所要承擔(dān)的是社會(huì)角色精神壓力，因此在運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面的恢復(fù)女性優(yōu)于男性：年齡是影響腦卒中預(yù)后的重要因素，觀察上述98例，＞75歲38例，55歲～75歲36例，＜55歲24例，功能恢復(fù)分別是32例、33例、23例，由于神經(jīng)受損程度與康復(fù)治療效果相關(guān)。所以年齡越大，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。學(xué)習(xí)能力越差，同時(shí)可能合并有許多其他疾病，如心臟病、胃腸吸收障礙、（營養(yǎng)障礙）、高血壓、糖尿病等，這些都會(huì)影響患者康復(fù)訓(xùn)練的能力，康復(fù)治療的效果越差。預(yù)后也較差。對于左、右偏癱側(cè)在恢復(fù)時(shí)間上看，沒有對比意義。

5 環(huán)境、疾病因素

腦卒中發(fā)生后，因腦血管閉塞或血腫壓迫使灌注壓下降等導(dǎo)致腦缺血變化時(shí)，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)細(xì)胞死亡，由于神經(jīng)壞死，使病變加劇，入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度是關(guān)系到腦卒中的康復(fù)預(yù)后的。原發(fā)疾病的有無(如心臟病、高血壓、糖尿病病史)直接決定著腦卒中復(fù)發(fā)的與否，在這些原發(fā)疾病的影響下（如心源性來源的血栓能再次阻塞血管）；腦血管容易發(fā)生再次梗阻或缺血、細(xì)胞壞死。高血壓長期未得到控制損傷著血管壁，導(dǎo)致血管硬化及斑塊形成，則再次破裂出血的可能則增加。因此腦卒中的預(yù)后要充分考慮原發(fā)疾病的存在和輕重程度：家庭和社會(huì)的關(guān)懷：腦卒中患者常常病后出現(xiàn)抑郁、情緒低落等情況。這一方面與生理因素有關(guān)，由于腦部病變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素能受體和5-羥色胺受體改變及遞質(zhì)功能低下；另一方面腦卒中患者病后常常出現(xiàn)肢體癱瘓患，因此患者生活不能自理，治療期護(hù)理的好壞，家庭環(huán)境和治療環(huán)境好壞，都能影響治愈率，若患者情緒低落，產(chǎn)生抑郁的心理必然導(dǎo)致患者康復(fù)不良，或貽誤治療時(shí)機(jī)拖延病情。所以，腦卒中后家庭和社會(huì)的支持非常重要。生存環(huán)境，治療條件的改善，心理承受力方面的疏導(dǎo)對治療有很大影響。

綜上所述，提倡早期，漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)治療與其他治療相結(jié)合的康復(fù)治療方法是提高腦卒中患者的康復(fù)必要條件，而性別、年齡和有無并發(fā)癥等又是影響患者康復(fù)進(jìn)程的重要因素。所以對腦卒中患者在發(fā)病后一定要早期正規(guī)康復(fù)治療，要積極治療并發(fā)癥，在心理上要給予患者正確的安撫和疏導(dǎo)，在康復(fù)過程中要根據(jù)患者性別、年齡、疾病類型等的差異，調(diào)整其康復(fù)訓(xùn)練方法和運(yùn)動(dòng)量，且兼顧其他影響患者生活質(zhì)量的因素，以便更好的提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，使他們盡早回歸社會(huì)，減輕患者及其家庭和整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

[1] 胡永善,吳毅,朱玉連,等.規(guī)范三級康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中偏癱患者綜合功能康復(fù)的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,9(6): 418-421.

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1671-8194（2013）12-0387-02