結(jié)直腸癌合并腸梗阻的外科治療

王大山

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院外科，遼寧 鐵嶺 112001）

結(jié)直腸癌合并腸梗阻的外科治療

王大山

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院外科，遼寧 鐵嶺 112001）

結(jié)直腸癌；腸梗阻；外科治療

結(jié)直腸癌合并腸梗阻是外科常見急腹癥之一，是大腸癌晚期主要并發(fā)癥。由于結(jié)腸梗阻多為閉襻性梗阻，結(jié)腸內(nèi)含有大量細菌，且患者多為高齡，圍手術(shù)期并發(fā)癥多、難處理、預(yù)后差。對大腸癌所致腸梗阻的手術(shù)方式選擇尚有爭議。我院2000年至2010年收治結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者56例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例、女24例，年齡36～80歲，以55～70歲最多，共40例。急性梗阻15例，其中不全梗阻5例，完全梗阻10例，療程1～10d，其余41例為不全梗阻，病史1～12個月，均有不同程度反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、大便形狀改變、黏液血便和排便次數(shù)增多等。

1.2 腫瘤部位

病灶位于右半結(jié)腸14例，左半結(jié)腸31例，直腸11例。

1.3 病理類型

腺癌32例，黏液腺癌10例，未分化腺癌4例，息肉惡變10例

1.4 術(shù)前診斷

主要依據(jù)病史（便秘、腹脹、便血、貧血），體檢（腸鳴音亢進、腹脹、腹部腫塊）本組病例均行立位腹平片檢查，均示不同程度的結(jié)腸梗阻表現(xiàn)，30例行纖維結(jié)腸鏡檢查，均見腸腔狹窄，15例腸鏡不能通過。CT檢查20例，18例提示結(jié)腸占位。術(shù)前診斷大腸癌36例，其余20例術(shù)前診斷腸梗阻，經(jīng)剖腹探查證實為大腸癌。

1.5 手術(shù)方式

本組病例均行手術(shù)治療：開腹探查后對梗阻擴張的結(jié)腸行腸道減壓或充分灌洗。手術(shù)方式：①Ⅰ期切除吻合35例，其中右半結(jié)腸12例、左半結(jié)腸16例、直腸癌7例；②Ⅰ期切除吻合+預(yù)防性造瘺Ⅱ期吻和12例，左半結(jié)腸10例、直腸2例；③行暫時性造瘺Ⅱ期切除腫瘤6例，均為左半結(jié)腸及直腸；④因病情所限做單純結(jié)腸造瘺等姑息手術(shù)3例，其中右半結(jié)腸癌1例、左半結(jié)腸1例、直腸癌1例，術(shù)后綜合治療。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后吻合口瘺2例，經(jīng)負壓吸引、沖洗、抗感染和支持治療后愈合。切口感染6例，無圍手術(shù)期死亡，療效滿意。

3 討 論

癌性梗阻是結(jié)直腸癌的常見并發(fā)癥，由于結(jié)直腸回音瓣的特殊解刨結(jié)構(gòu)，梗阻是“閉襻性梗阻”，結(jié)直腸壁薄腸腔寬大過度擴張腸壁血供障礙，易發(fā)生壞死穿孔，病死率高。此類患者處理難點有兩方面：①結(jié)直腸梗阻至近側(cè)腸管明顯擴張，腸壁水腫，血液循環(huán)差，遠近端腸管口徑相差懸殊，一期切除吻合風險大。②腫瘤患者慢性消耗致營養(yǎng)狀況差，水電解質(zhì)紊亂，腸道菌群失調(diào)，細菌大量繁殖，毒素吸收增加，多臟器功能受損，術(shù)后易發(fā)生MODS[1]在結(jié)直腸癌合并梗阻的術(shù)式選擇上尚未取得統(tǒng)一的認識，目前比較一致的觀點是右半結(jié)腸癌可施行一期切除吻合術(shù)，對于左半結(jié)腸癌性梗阻的手術(shù)方式長期以來一直是人們討論的焦點，早期多采用分期切除的方式：即先做近端結(jié)腸造瘺，二期行腸切除、腸吻合術(shù)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步和抗生素的廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)師積極嘗試施行急診一期切除吻合術(shù)，并取得滿意的效果。不過，我們認為選擇手術(shù)方式時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定：近端結(jié)腸造口二期切除吻合術(shù)：這是傳統(tǒng)術(shù)式，曾一度成為左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻的標準術(shù)式即先造瘺解除梗阻，再充分腸道準備下二期行腫瘤切除腸吻合術(shù)，手術(shù)依據(jù)是結(jié)腸含大量細菌，梗阻情況下腸腔內(nèi)的細菌會侵入腸壁及滲透內(nèi)至腹腔，行結(jié)腸切除吻合容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，而梗阻遠近端腸管口徑不一致也是吻合口瘺發(fā)生原因之一。其次癌性梗阻患者常表現(xiàn)為脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的慢性消耗狀態(tài)，手術(shù)耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高，因此直到現(xiàn)在部分醫(yī)師仍在左半結(jié)腸癌性梗阻病例常規(guī)應(yīng)用這一手術(shù)方式，但是人們逐漸認識到分期手術(shù)增加患者多次手術(shù)痛苦，加重患者經(jīng)濟負擔及延長住院周期，延誤手術(shù)治療時機甚至失去切除腫瘤的機會，5年生存率也明顯低于一期切除吻合術(shù)。我們認為這一術(shù)式僅僅適用于患者全身狀況極差或其他器官功能不全，不能耐受較長時間手術(shù)打擊或腫瘤無法切除者[2]。Hartsmann手術(shù)，即一期切除腫瘤，結(jié)腸或直腸遠端封閉近端單腔造瘺。這一手術(shù)其根治性切除率及遠期生存率優(yōu)于分期手術(shù)，手術(shù)時間短，不用擔心吻合口瘺的發(fā)生。該術(shù)式適合腫瘤尚能根治而全身情況欠佳或局部腸道情況不適宜行吻合術(shù)患者，結(jié)腸造瘺待全身情況改善后再還納，不影響其生存率[3]。一期吻合術(shù)能達到根治目的，雖然這一術(shù)式創(chuàng)傷大，存在吻合口瘺或腹腔感染的危險，但只要積極做好術(shù)前準備，在充分的術(shù)中灌洗后，手術(shù)是安全可行的，多數(shù)醫(yī)師已接受這一手術(shù)方式，吻合口瘺發(fā)生率無明顯增加。但在施行這一手術(shù)時，我們應(yīng)注意以下幾點：首先，積極的術(shù)前準備和抗生素的應(yīng)用。結(jié)直腸癌性梗阻老年患者多見，因此術(shù)前應(yīng)短期內(nèi)積極改善全身情況，糾正水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，增強機體免疫力，提高手術(shù)耐受性，術(shù)前口服或靜脈應(yīng)用有效抗生素及術(shù)中吻合后腹腔抗生素沖洗，可降低術(shù)后感染率，減少吻合口瘺的發(fā)生。其次，術(shù)中進行腸道減壓及清除腸腔內(nèi)糞便極為重要。通常采用切開腸腔減壓，經(jīng)闌尾腔或回腸末端插管至盲腸，應(yīng)用生理鹽水加抗生素灌洗至灌洗液清亮。文獻報道灌洗后結(jié)腸內(nèi)容物及腸黏膜細菌顯著下降，達到甚至低于擇期結(jié)腸手術(shù)行口服抗生素及機械性腸道準備的水平[2]。且減壓灌洗后腸管可明顯縮小，血運有所改善，有利于吻合，吻合時注意確保邊緣血供良好，充分游離腸系膜確保吻合后無張力，吻合口前后均應(yīng)內(nèi)翻縫合，防止黏膜外翻，打結(jié)松緊適宜，最好應(yīng)用器械吻合，必要時用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定吻合口。吻合時遵循“上要空，口要松，下要通，引流管放過危險期[3]”的原則，術(shù)后放置肛管或擴肛，合理放置引流管，保證低位且避免壓迫吻合口。值得注意的是對有吻合口瘺發(fā)生的高?；颊撸鐦O高齡，惡液質(zhì)，心肺功能不全，控制不良的糖尿病患者，可留置灌洗尿管行盲腸造瘺術(shù)。

綜上所述，結(jié)直腸癌性腸梗阻的外科治療以手術(shù)為首選，對適當病例進行規(guī)范的手術(shù)操作，妥善的綜合治療行一期切除吻合是安全的。對有明顯禁忌證的病例，Hartmann手術(shù)是一種安全平穩(wěn)的選擇。

[1] 陳靜,趙嫚,謝強.老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療附38例報告[J].中國普通外科雜志,2006,15(9):718-719.

[2] Zorcolo L,Covotta L,Carlomagno N,et al.Safety of primary.anastomosis in emergency colorectal surgery[J]Colrectal Dis,2003,5 (3):262-269.

[3] 夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[M].沈陽:沈陽出版社,1993:501-502.

R735.3

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1671-8194（2013）12-0196-02