胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)40例圍手術(shù)期的護(hù)理探討

余 紅

江西省兒童醫(yī)院手術(shù)室，江西 南昌 330006

為了探討胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理特點(diǎn)和方法，自2011年以來，我院對胸腔鏡下放入矯形器的漏斗胸的患者提供圍手術(shù)期身心護(hù)理，得到滿意的治療結(jié)果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2012年1月期間收治的40例漏斗胸患者，確診所有患者為漏斗胸。年齡2～6歲，平均年齡 (3.2±1.3)歲。所有患者在胸腔鏡的輔助下行漏斗胸矯形術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前指導(dǎo)

1.2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 根據(jù)患孩的年齡、性情、心理狀態(tài)、家庭受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀態(tài)制定切實的措施。尊重和關(guān)心患孩及家屬，理解其存在的心理顧慮，可以通過文字、圖片、成功病例、現(xiàn)身說法等減少其負(fù)性情緒，使其能以積極的心態(tài)，建立良好的從醫(yī)行為，正視現(xiàn)實，接受手術(shù)。

1.2.1.2 營養(yǎng)支持 大部分患兒因胸壁壓迫心、肺、食管，導(dǎo)致發(fā)育遲緩，體質(zhì)瘦弱。術(shù)前評估患兒的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時靜脈輸液，補(bǔ)充營養(yǎng)，有利于提高患孩對手術(shù)的耐受力。

1.2.1.3 呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者術(shù)前做有效的肺功能鍛煉，每天練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，有利于肺泡擴(kuò)張，防止術(shù)后肺不張的發(fā)生。

1.2.1.4 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前一日抽備血，做青霉素皮試并記錄結(jié)果。術(shù)日備皮，保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔。術(shù)前6～8h禁食、水，手術(shù)當(dāng)日與患孩家屬一道陪同至手術(shù)室，能有效地緩解患孩的不安和焦慮。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 麻醉方式及體位 手術(shù)護(hù)士根據(jù)患孩的年齡及認(rèn)知情況，麻醉開始前給患孩有效的心理支持，能順利地引導(dǎo)孩子平靜接受麻醉和手術(shù)。之后協(xié)助麻醉醫(yī)生在靜脈誘導(dǎo)或氣體吸入輔助下對患孩氣管插管全麻，麻醉成功后取平臥位，充分暴露胸部手術(shù)區(qū)，同時，應(yīng)注意局部避免受壓和維持體溫。

1.2.2.2 建立氣腔前準(zhǔn)備 主刀在胸骨凹陷最低點(diǎn)、鋼板擬行通過的起始點(diǎn)以及切口的同一水平處用美蘭作標(biāo)記，術(shù)前準(zhǔn)確測量兩側(cè)腋中線的距離，選擇合適長度的Nuss鋼板，洗手護(hù)士協(xié)助主刀調(diào)整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。同時洗手護(hù)士協(xié)同巡回護(hù)士一道將胸腔鏡系統(tǒng)連接好，包括鏡頭、光源、氣腹管等必要時準(zhǔn)備好電凝及血管分離鉗，調(diào)節(jié)好鏡頭的焦距及保持其良好的清晰度。巡回護(hù)士將胸腔鏡顯示系統(tǒng)置于患孩的左上方或頭側(cè)，應(yīng)與麻醉管道不沖突，要既便于主刀操作，又不影響麻醉監(jiān)測為基準(zhǔn)。檢查調(diào)試好術(shù)中所用的儀器設(shè)備，使其處于備用狀態(tài)。

1.2.2.3 手術(shù)中的配合 皮膚消毒后鋪巾，術(shù)者于第7、8肋間隙用11號尖刀切開1cm的切口，后刺入氣腹針，建立氣腔，巡回護(hù)士將氣腹壓力調(diào)節(jié)至適宜的參數(shù)，3～5歲的患孩壓力一般維持在1.2～1.5kpa間，學(xué)齡兒童在1.5～2kpa左右，在氣腹針處置入trocar，放入胸腔鏡探查，分別在左右腋前線至腋中線5.6肋間作2cm的切口，洗手護(hù)士協(xié)助術(shù)者自右切口置入引導(dǎo)器，在心包前方通過，通過作標(biāo)識的凹陷處于對側(cè)穿出，再將已準(zhǔn)備好的弧形矯形支架置入并引出后將其翻轉(zhuǎn)，矯形滿意后右側(cè)用固定槽固定在肋骨膜上，右側(cè)用1號PDS線固定在骨膜上，其他切口用吸收線逐層吻合，最后放置胸腔負(fù)壓引流并固定，保持管道的通暢。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后麻醉尚未失效時，應(yīng)當(dāng)除去患者的枕頭取平臥位，盡可能地為患孩提供有效的緩解疼痛的措施。術(shù)后24小時內(nèi)患孩疼痛最劇烈，向家屬講解早期使用鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點(diǎn)，同時可指導(dǎo)患孩家屬運(yùn)用非藥物方法減輕疼痛，如按摩、聽音樂等，年長兒可配合心理疏導(dǎo)，分解其注意力，減輕疼痛的敏感性。術(shù)后第2天，取半臥位，可以減少切口的張力，減輕疼痛，又有利于呼吸和有效咳嗽，鼓勵患孩作深呼吸，必要的時候可遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入，每日攝入充足的水分。以后可在家屬的幫助下作適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，但是為了避免NUSS鋼板移位，患兒起坐和下床均應(yīng)在護(hù)士及家人的協(xié)助下完成，不要屈曲和轉(zhuǎn)動胸腰，根據(jù)患者的具體情況逐步增加活動量。

1.2.4 出院健康指導(dǎo) 護(hù)士指導(dǎo)家屬出院后為患孩提供富含營養(yǎng)的生活餐，增強(qiáng)其體質(zhì)。出院后根據(jù)患孩恢復(fù)情況逐步增加運(yùn)動量，3個月內(nèi)堅持睡硬板床，督促患孩盡量保持平臥位，囑患孩1～2月內(nèi)不要劇烈運(yùn)動，不要彎腰或翻滾。術(shù)后3個月后，每1月應(yīng)行X線復(fù)查。

2 結(jié)果

所有40例患者在圍術(shù)期均得到有效護(hù)理，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 討論

漏斗胸是胸壁常見先天性畸形性疾病，前胸壁胸骨中下部與其兩側(cè)肋軟骨異常向下彎曲凹陷，呈漏斗狀，該病主要的臨床癥狀是反復(fù)的肺部感染 (約占80%)，約67%運(yùn)動耐量下降，8%有胸痛，約7%有哮喘，年長兒及青少年還會誘發(fā)孤僻、自閉等心理障礙。因此，及時進(jìn)行圍手術(shù)期的心理疏導(dǎo)及手術(shù)矯正，有利于促進(jìn)患兒在生理－心理－社會的全面健康[1]。對適宜患孩采用胸腔鏡下漏斗胸矯形，有手術(shù)時間短，出血少，并發(fā)癥少，患兒痛苦小，活動早，恢復(fù)快，符合美觀的等優(yōu)點(diǎn)。漏斗胸最佳的手術(shù)時機(jī)以3～5歲為宜，隨年齡的增長，畸形日漸嚴(yán)重，影響生長發(fā)育[2]。年長患孩甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，自卑、怯弱、不合群，遠(yuǎn)離同伴[3]，遠(yuǎn)期嚴(yán)重的阻礙人生的走向與幸福。所以，有效的圍手術(shù)期的心理支持是促進(jìn)患孩真正健康的重要手段。隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，人們對美的追求意識增強(qiáng)，胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢和社會價值。術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛泵，有效地解除患孩疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，又可加快患孩免疫系統(tǒng)恢復(fù)，早期進(jìn)食，早日康復(fù)，減輕了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)非常重要，應(yīng)指導(dǎo)患孩平臥，睡硬板床，蓋被要輕薄，不得長期臥床，增加退步運(yùn)動，術(shù)后一年內(nèi)避免劇烈的體育運(yùn)動。從心理上，生理上使患孩走向健康。

綜上所述，在胸腔鏡漏斗胸矯形術(shù)中給予患者良好的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理能夠有效保障患者的手術(shù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉鈞澄，李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學(xué)M]第1版.廣東科技出版社:廣東新華發(fā)行集團(tuán)，2003:137.

[2]劉鈞澄，李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學(xué)[M]第1版.廣東科技出版社:廣東新華發(fā)行集團(tuán)，2003:138－139.

[3]李志紅.漏斗胸矯形手術(shù)的護(hù)理配合[J].南華大學(xué)學(xué)報，2009，29(4):25.