淺析熱入血室與溫病營(yíng)血分證的異同

阮月芳 彭草云

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

熱入血室證同見(jiàn)于《傷寒論》及《金匱要略》，二書首次對(duì)熱入血室進(jìn)行了論述。后世對(duì)該證的研究頗多，爭(zhēng)論也不少，焦點(diǎn)是血室到底位于何處。目前對(duì)血室的解釋主要有沖脈、肝臟、沖任、胞宮等多種說(shuō)法［1］，此外，也有醫(yī)家認(rèn)為熱入血室即營(yíng)血分證［2-3］。筆者擬就熱入血室與營(yíng)血分證的異同進(jìn)行探討。

要弄清楚何為熱入血室，首先來(lái)看《傷寒論》的原文。143條：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。144條：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。145條：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室，無(wú)犯胃氣，及上二焦，必自愈。216條：陽(yáng)明病，下血，譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈［4］。從張仲景的原文來(lái)看，熱入血室是由婦女感受外邪，適逢月經(jīng)來(lái)潮，病邪乘虛內(nèi)陷血室所致，至于血室到底是沖脈、肝臟、沖任還是胞宮，盡管目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，但沖為血海，肝藏血，均與“血”緊密相關(guān)，故其癥狀除發(fā)熱惡寒外，尚有“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”、“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)”、“下血”等癥狀，這些癥狀可分別歸屬于血瘀證和血熱證。

再來(lái)看溫病營(yíng)血分證。營(yíng)分證是溫邪犯于營(yíng)分，引起以邪熱盛于營(yíng)分，灼傷營(yíng)陰為主要病理變化的一類證候，主要表現(xiàn)為身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等。血分證是邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、動(dòng)血耗血為主要病理變化的一類證候。主要表現(xiàn)為身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。

可見(jiàn)，熱入血室與溫病營(yíng)血分證確有相似的地方。熱入血室與“血”密切相關(guān)，甚至有認(rèn)為血室指的就是血脈，因而熱入血室就是熱入血分。柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中就認(rèn)為“中風(fēng)至七八日，寒熱已過(guò)，復(fù)得寒熱，發(fā)作有期，與前之往來(lái)寒熱無(wú)定期者不侔，此不在氣分而在血分矣……用小柴胡湯和之，使結(jié)血散，則寒熱自除矣”［5］。二者在癥狀上有許多相似之處，熱入血室可以表現(xiàn)為外邪乘虛入于營(yíng)分或血分而見(jiàn)發(fā)熱、譫語(yǔ)、下血等癥狀。在治療上，熱入營(yíng)血分治療以清營(yíng)泄熱、涼血散血為法，而熱入血室也往往以清熱（涼血）活血為主。隨著溫病學(xué)說(shuō)的興起，熱入血室被引入溫病學(xué)中，并且在溫病學(xué)家的闡述下，熱入血室證有了很大發(fā)展。如薛雪在《濕熱病》篇中說(shuō)“濕熱證，經(jīng)水適來(lái)，壯熱口渴，譫語(yǔ)神昏，胸腹痛，或舌無(wú)苔，脈滑數(shù)。邪陷營(yíng)分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味”［6］。王孟英［7］總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)提出“溫邪熱入血室有三證：如經(jīng)水適來(lái)，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，此宜破其血結(jié)。若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營(yíng)以清熱。其邪熱傳營(yíng)，逼血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營(yíng)”。金壽山［8］更是認(rèn)為“但臨床所見(jiàn)熱病期中，經(jīng)水適來(lái)適斷，不一定都成熱入血室之癥。熱入血室是否成立，當(dāng)以是否見(jiàn)譫語(yǔ)神昏，舌色紫絳為斷”。據(jù)金氏所說(shuō)，熱入血室實(shí)即溫病營(yíng)血分證。可見(jiàn)，溫病之熱入血室證離不開(kāi)營(yíng)血分證，其治療自然應(yīng)清營(yíng)涼血，因而從治法和方藥上來(lái)看，熱入血室逐漸向溫病營(yíng)血分證靠攏了。這可能是有醫(yī)家認(rèn)為熱入血室就是營(yíng)血分證的原因之一。但是，二者的區(qū)別也是顯而易見(jiàn)的。

一是病因病機(jī)不同。熱入血室是婦人經(jīng)水適來(lái)或適斷時(shí)外邪乘虛內(nèi)陷，熱與血結(jié)所致，大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為婦人經(jīng)水適來(lái)適斷是診斷熱入血室的必備條件。而溫病學(xué)說(shuō)認(rèn)為營(yíng)血分證是熱入營(yíng)分、血分，與婦人經(jīng)水無(wú)關(guān)，盡管營(yíng)血分證可能存在血結(jié)的情況，但熱與血結(jié)也非營(yíng)血分證必有之見(jiàn)證。二是病位不同。熱入血室病位在血室，盡管對(duì)血室的具體部位有爭(zhēng)議，但以胞宮說(shuō)占優(yōu)，胞宮與血脈、肝臟、沖任都有密切關(guān)系，而溫病營(yíng)血分證則病位明確，即營(yíng)分或血分。三是癥狀不同。熱入血室的癥狀主要有經(jīng)水適來(lái)適斷、寒熱、胸脅下滿、譫語(yǔ)、下血。而營(yíng)分證以身熱夜甚、心煩譫語(yǔ)、舌質(zhì)紅絳為主要癥狀，血分證以斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳為主要癥狀。前者強(qiáng)調(diào)熱與血結(jié)之癥狀，后者強(qiáng)調(diào)血熱癥狀，二者的側(cè)重點(diǎn)顯然不同。四是治療不同。對(duì)于熱入血室的治療，熱與血結(jié)不甚者，小柴胡湯主之，后世許多醫(yī)家認(rèn)為小柴胡湯應(yīng)加血藥；熱與血結(jié)甚者，刺期門，無(wú)犯胃氣及上二焦。蓋期門為肝經(jīng)募穴，臟腑經(jīng)氣聚集之處，用刺期門的方法以泄肝經(jīng)血分，而用藥則以活血散結(jié)為主。溫病營(yíng)分證治療以清營(yíng)泄熱為主，代表方劑如清營(yíng)湯；血分證治療以涼血散血為主，代表方劑如犀角地黃湯。前者重在活血散結(jié)，后者重在清營(yíng)涼血。五是病程及預(yù)后不同。熱入血室為一獨(dú)立病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱入血室相當(dāng)于子宮炎癥、急性盆腔炎及產(chǎn)褥感染等［9］。因而總的來(lái)說(shuō)熱入血室病情相對(duì)較輕。而溫病營(yíng)血分證為溫病的一個(gè)階段，系溫?zé)岵⌒敖?jīng)衛(wèi)氣分或直接深入營(yíng)血分所致，是病情的極后期，發(fā)展迅速，病情較兇險(xiǎn)，可能出現(xiàn)昏、痙、厥、脫之變，或正氣不足，臟氣衰竭而死亡，或陰液大傷，肝腎陰虛之證。

總之，熱入血室與溫病營(yíng)血分證既有聯(lián)系，又有明顯的區(qū)別。熱入血室以熱與血結(jié)為特征，而不必是熱入血分（營(yíng)分），二者在病因病機(jī)、病位、癥狀、治療及病程預(yù)后等方面有均有不同，不可混為一談。

［1］李千笛，許紅.婦女“熱入血室”的證治及機(jī)理探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1991，9（1）：37-38.

［2］馮吉中.熱入血室與熱入營(yíng)血證治溝通［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1997，12（5）：6-7.

［3］肖合聚，張秀榮，陳麗萍，等.“熱入血室”新解［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，17（2）：5-7.

［4］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：150-152，127.

［5］柯琴.傷寒來(lái)蘇集［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：108.

［6］王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白溫?zé)岵∑跰］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994：48.

［7］王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994：33.

［8］金壽山.溫?zé)嵴撔戮帲跰］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1960：57.

［9］郝松莉，侯麗輝.“熱入血室”理論探討及證治述要［J］.天津中醫(yī)藥，2008，25（6）：471-474.