神而明之 存乎其人（二）
——我的從醫(yī)之道及悟覺(jué)

王行寬

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

3 熟悉經(jīng)典、博覽群書、通曉古今中外

一個(gè)高明、上乘的醫(yī)師，除了熟悉經(jīng)典著作及各家學(xué)說(shuō)外，還應(yīng)博覽群書，通曉古今中外，學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)，這樣才能與時(shí)俱進(jìn)，汲取各種知識(shí)精華，豐富和充實(shí)自己，掌握更多的本領(lǐng)和技術(shù)來(lái)為廣大的病者服務(wù)，同時(shí)還可以應(yīng)用現(xiàn)代的科技方法來(lái)闡明和驗(yàn)證中醫(yī)理論的正確性。

3.1 通曉古今中外 《素問(wèn)·舉痛論》曰“善言天者，必有驗(yàn)于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”；《素問(wèn)·氣交變大論》曰“善言古者，必有驗(yàn)于今”?？梢?jiàn)遠(yuǎn)在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就教誨人們?cè)趯W(xué)習(xí)談?wù)摴糯R(shí)時(shí)，應(yīng)與自己所處的時(shí)代相結(jié)合，并加以驗(yàn)證。有些醫(yī)師不屑學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)，包括西醫(yī)知識(shí)，甚至連患者都知道的東西也全然不知，這絕不值得稱道，應(yīng)引以為憾事。學(xué)習(xí)和掌握一些現(xiàn)代的科學(xué)知識(shí)（包括西醫(yī)知識(shí)），對(duì)于從事中醫(yī)的工作者來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是利大于弊，但可不能數(shù)典忘祖，通俗的講，就是要招贅入門，而非嫁女。王冰注釋《素問(wèn)·靈蘭秘典》曾說(shuō)“人身之要者，道也，然以消息異同，求諸物理”，《質(zhì)問(wèn)本草》也指出“能知物理，能曉醫(yī)宗”，物理就是事物的原理，它是有據(jù)可憑的。

3.2 學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)，提高中醫(yī)對(duì)疾病的辨識(shí)水平

目前一般多傾向?qū)⒐谛牟⌒慕g痛以中醫(yī)的“胸痹”或“胸痹心痛”稱之。如若這樣，則胸痹心痛的病位應(yīng)定位在心絡(luò)；其病機(jī)關(guān)鍵有二：一是心氣營(yíng)虧虛，“絡(luò)虛則痛”（《臨證指南醫(yī)案·諸痛》）為本；二是痰瘀互結(jié)于心絡(luò)，心絡(luò)經(jīng)隧不暢，或狹隘乃至瘀塞為標(biāo)。心痛的直接原因是心絡(luò)、心肌缺乏氣營(yíng)的煦養(yǎng)，即“絡(luò)虛則痛”（《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》），而非“不通則痛”，除非心肌梗死，發(fā)生心絡(luò)窒塞。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中曾簡(jiǎn)要的提到“人參湯亦主之”即是此意。心絡(luò)經(jīng)隧不暢或狹隘實(shí)為心絡(luò)、心肌缺乏煦養(yǎng)的病理基礎(chǔ)。這啟示我們臨證診治胸痹心痛時(shí)，應(yīng)標(biāo)本、虛實(shí)并治，即“間者并行”，予以補(bǔ)氣營(yíng)、化痰瘀、通心絡(luò)兼施。又如對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，其病位應(yīng)在肺管及氣道，而不能泛指在肺。發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵是“氣道澀滯”、“肺管不利”。發(fā)病的誘因通常與飲食不慎、外感時(shí)邪、勞累過(guò)度及病有夙根有關(guān)。這在歷代有關(guān)論著中早有記載，如隋·巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》云“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！薄冻嗨椤芬仓赋觥坝凶酝讜r(shí)被酸咸之味，或傷脾，或搶肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)”。《景岳全書》則記述“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。這表明中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)今西醫(yī)對(duì)支氣管哮喘機(jī)理并無(wú)不同之處，充分體現(xiàn)了我們祖先的智慧，遠(yuǎn)在隋代、明代即有創(chuàng)見(jiàn)了，委實(shí)是一件了不起的事情。

3.3 挖掘新的病名，熟諳某些藥物的特殊功效 鑒于現(xiàn)今教材中所介紹的中醫(yī)病名有限，極不適應(yīng)臨床需要，而中醫(yī)歷代醫(yī)學(xué)著作中蘊(yùn)藏著很多疾病名稱可以挖掘可加以應(yīng)用。但疾病的命名依據(jù)應(yīng)遵循繼承、發(fā)掘、延伸、創(chuàng)新的原則。繼承：凡傳統(tǒng)的、公認(rèn)的并符合規(guī)范的病名予以保留。如中風(fēng)、感冒、消渴、肺癆、痢疾、心痹、肺痿等。發(fā)掘：歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有記載，目前仍切合實(shí)用的予以發(fā)掘。如肺熱病、干脅痛、大瘕泄、腸覃、肝葉硬、心動(dòng)悸等。延伸：歷代醫(yī)學(xué)著作中有記載，但其內(nèi)涵與現(xiàn)在所指的疾病不盡相同，則取其名稱，賦予新的內(nèi)涵，擴(kuò)展其外延。如心衰、肺衰、肝衰、腎衰、癌、肺水等?！秱浼鼻Ы鹨健吩弧靶乃t伏”?！妒?jì)總錄·心臟病門》曰“心衰則健忘”。清·程杏軒在其《醫(yī)述》中論述更詳“腎主骨，齒落則腎衰矣……心主脈，爪甲不華，則心衰矣；肺主皮毛，皺紋多且深，則肺衰矣”。又如“癌”首見(jiàn)于宋·東軒居士《衛(wèi)濟(jì)寶書·癰疽五發(fā)一曰癌》，將癌作為癰疽五發(fā)之一。之后宋·《仁齋直指附遺方·發(fā)癌方論》中對(duì)癌的形態(tài)抽述與現(xiàn)代的癌證極為相似，“上高下深，若巖穴之狀，顆顆累垂”。創(chuàng)新：為了適應(yīng)當(dāng)前擴(kuò)增病種的需要，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中又無(wú)相適合的病名，可根據(jù)該病的特性，創(chuàng)立新的病名，故精癃、肺絡(luò)張、胃瘍、腦絡(luò)痹、腸郁等，可由此而創(chuàng)立并經(jīng)臨床試用。

藥物的一般性味、歸經(jīng)、功效及適應(yīng)病證，《中藥學(xué)》教材及有關(guān)藥物書中都有介紹，但有些藥物的特殊功效則少見(jiàn)于部分醫(yī)學(xué)著作中。如《別錄》中稱石韋有“補(bǔ)五虛，安五臟，去惡風(fēng)，益精氣”之功；清·王學(xué)權(quán)《重慶堂隨筆》記述“栝蔞實(shí)，潤(rùn)燥開結(jié)、蕩熱、滌痰，夫人知之，而不知其舒肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)擅也”；在《本草疏證》中記述桂枝“蓋其用之道有六：曰和營(yíng)、曰通陽(yáng)、曰利水、曰下利、曰行瘀、曰補(bǔ)中，其功之最大、施之最廣，無(wú)如桂枝湯，則和營(yíng)為其首功也”；蓮子心交通心腎之功尤佳，《溫病條辨》說(shuō)“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”，等等。

4 標(biāo)新立異，刻意創(chuàng)新

任何學(xué)科有無(wú)生命力就在于是否有創(chuàng)新，年青醫(yī)師主要的精力應(yīng)放在繼承方面，己取得了高級(jí)職稱的醫(yī)師，則應(yīng)在繼承的基礎(chǔ)上努力創(chuàng)新，要有自己的特色，否則你講的東西教材上都有，與下級(jí)醫(yī)師并無(wú)異同之處，又怎能起指導(dǎo)和傳承作用。我數(shù)十年來(lái)本于陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，依據(jù)臟腑的相關(guān)性以及氣血陰陽(yáng)相互生長(zhǎng)學(xué)說(shuō)，對(duì)于內(nèi)科雜病倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”的理念，以冀體現(xiàn)中醫(yī)的整體學(xué)說(shuō)，下面列舉數(shù)例疾病說(shuō)明之。

4.1 胃痛 胃痛，又稱胃脘痛?！半洹钡淖x音有二：若已明確是胃病，則讀“管”音，意即指胃為腔狀物體；若尚未完全確珍，則權(quán)以“胃脘痛”名之，“脘”讀婉音，指腹部有上、中、下三部之分。胃脘痛有時(shí)與心臟病的癥狀相似，如噫氣常為胃病的主癥，然《內(nèi)經(jīng)》中又說(shuō)“五氣為病，心為噫”，故胃病與心臟病有時(shí)易于混淆，連一代名醫(yī)朱丹溪亦云“心痛即胃脘痛”（《丹溪心法.心脾痛》）。胃痛病雖在胃，分辨其寒熱虛實(shí)而冶之，此乃一般通常治法，然胃與肝、肺的關(guān)系極為密切，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”；葉天士謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”、“肝木必侮胃土”（《臨證指南醫(yī)案》）。《雜病源流犀燭·胃痛》篇也說(shuō)“胃痛，邪干胃脘病也”，均指出胃痛與木氣偏盛，肝胃失和有關(guān)：然肺主氣，司治節(jié)，為相傅之官，王孟英說(shuō)：“治節(jié)不行，則一身之氣皆滯”，故肺的宣肅功能失司，不僅可致使胃氣郁滯，而且還會(huì)因制木不力，導(dǎo)致肝木偏旺而橫克胃脾，故胃痛的治療須根據(jù)臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)，予以多臟調(diào)燮，采用兩和肝胃、左金制木法，自擬柴百連蘇飲加減，方由柴胡、百合、黃連、吳茱萸、白蔻仁、蘇葉等組成。

4.2 胸痹 前文講到胸痹的病機(jī)關(guān)鍵是心氣營(yíng)虧虛為本；痰瘀互結(jié)，心絡(luò)經(jīng)隧不暢或狹隘為標(biāo)，然心與肝的關(guān)系密切，《明醫(yī)雜著·緒論》謂“肝氣通則心氣和；肝氣滯則心氣乏”，極為簡(jiǎn)要的概括了心與肝的關(guān)系。陳士鐸在《石室秘錄·偏治法》中倡導(dǎo)“心痛治肝”，“偏治者，乃一偏治之法，譬如人病心痛，不治心痛偏治肝”。在《石室秘錄·雙治法》又提出心肝雙治，“如人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝”，故我診治胸痹心痛，習(xí)常用柴胡陷胸湯合生脈散加活血化瘀通絡(luò)藥治之，側(cè)重疏泄肝木，使“肝氣通，則心氣和”，每獲良效。

4.3 消渴 一般多認(rèn)為消渴的病機(jī)關(guān)鍵為陰虛燥熱，大多從肺、胃、腎，上、中、下三消辨證，肺燥、胃熱為消渴之標(biāo)，腎虛為其病之本。我卻認(rèn)為縱有肺燥、胃熱之象，然究其源，實(shí)由心肝郁熱移于肺胃而成?！端貑?wèn)·氣厥論》篇云“心移熱于肺，傳為鬲消”；《靈樞·本臟》亦說(shuō)“心脆則善病消癉熱中”?！鹅`樞·五變》更進(jìn)一步指明“五臟皆柔弱者，善病消癉”。故《內(nèi)經(jīng)》實(shí)開消渴從心肝論治之先河。張仲景在《傷寒論》中將消渴列為厥陰病的主癥之首，“厥陰之為病，消渴，氣上撞胸，心中疼熱”。張景岳也說(shuō)“上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金”。迨至清代以來(lái)，倡導(dǎo)消渴從心或肝論治者，更大有人在，如葉天士謂“肝風(fēng)厥陽(yáng)，上沖眩暈，犯胃為消”，又“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病”（臨證指南醫(yī)案·三消》）。黃坤載在其《四圣心源·消渴》中直言不諱地指出“消渴者，足厥陰之病也”，又在《素問(wèn)微蘊(yùn)·消渴解》中稱“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不責(zé)肺金”等等。丁甘仁則主張心肝并論，“心為君主之官，肝為將軍之官，曲運(yùn)勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽(yáng)上亢，消灼胃陰”（《丁甘仁醫(yī)案·消渴》）。我診治消渴倡導(dǎo)以腎精氣虧虛為發(fā)病之本；心肝郁熱移易肺胃為病變之標(biāo)，力主標(biāo)本兼治，“間者并行”，治宜補(bǔ)腎益精、清肝瀉心、滋陰潤(rùn)燥。自擬益腎清肝瀉心湯，藥如黃芪、干地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、黃連、黃芩、山梔、天花粉、百合、知母、葛根等，用之臨床，療效尚稱滿意。（完）