關(guān)節(jié)鏡下縫合固定治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部松弛療效觀察

金 宇，王 瑜，趙景新，孔令偉

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的生理性填充物，內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%～80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的周緣部分。半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)［1］，在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，吸收震蕩，分散負(fù)荷，調(diào)整壓力，潤滑并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)等方面具有重要功能，但是半月板能夠發(fā)揮生理功能必須以保持正常的解剖形態(tài)和位置為前提條件［2］。目前有關(guān)膝關(guān)節(jié)半月板損傷及切除導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (OA)等方面的研究較多，但是關(guān)于半月板過度移位這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視，沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動(dòng)范圍變大而引起疼痛癥狀，甚至出現(xiàn)交鎖癥狀［3］，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查時(shí)牽拉半月板發(fā)現(xiàn)明顯松動(dòng)。本研究對2006年3月—2012年6月我院收治的10例經(jīng)術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部位松弛的患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行半月板縫合固定，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例經(jīng)術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部位松弛患者中，男6例，女4例;年齡15～43歲，平均23.4歲;3例為運(yùn)動(dòng)損傷，7例無明顯誘因?；颊咧髟V多為膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性疼痛，其余還包括關(guān)節(jié)交鎖或彈響。臨床查體7例McMurray試驗(yàn)陽性，6例有交鎖癥狀，5例關(guān)節(jié)間隙損傷部位存在明顯壓痛，3例關(guān)節(jié)腫脹。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀至手術(shù)時(shí)間為61～370 d，平均182 d。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，4例可見內(nèi)側(cè)半月板向外側(cè)突出，3例外側(cè)半月板Ⅱ級信號。排除標(biāo)準(zhǔn):半月板撕裂、半月板掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級信號、關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅲ級 (Outerbridge評分)及以上、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷者。術(shù)前行Lysholm評分和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分 (hospital for special surgery knee score，HSS)［4］。手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生完成，術(shù)前患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，由常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，先進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢，明確有無前后交叉韌帶損傷、半月板撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷 (關(guān)節(jié)鏡下操作均由同一高年資醫(yī)師完成)。術(shù)中使用探鉤檢查半月板活動(dòng)度，參照文獻(xiàn) ［5］判斷半月板活動(dòng)度，如發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象，則認(rèn)為半月板存在過度移位:(1)半月板翻轉(zhuǎn);(2)半月板前角向后或后角向前超過脛骨平臺(tái)前后徑中線。術(shù)中探查對過度移位的半月板進(jìn)行半月板邊緣的縫合固定。手術(shù)所用半月板縫合器為美國Arthrex公司生產(chǎn)的90°Arthrex半月板縫合器，使用刨刀對半月板邊緣附著部位進(jìn)行新鮮化處理，縫合器首先垂直穿過半月板一側(cè)，貫穿半月板全層，然后自滑膜側(cè)穿出，完成垂直褥式縫合，針距3～4 mm。在關(guān)節(jié)內(nèi)順序完成過線，關(guān)節(jié)外完成打結(jié)、剪線。牽拉縫合后半月板，檢查縫合強(qiáng)度及滑膜組織側(cè)縫線固定是否牢固，貫穿半月板有突破感，拉緊并擠壓縫合結(jié)，確認(rèn)固定結(jié)擠壓到位，固定穩(wěn)妥。縫合后再次檢測半月板移位程度達(dá)到正常。手術(shù)操作嚴(yán)格按照關(guān)節(jié)鏡常規(guī)操作流程，避免對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)造成醫(yī)源性損傷。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用彈力繃帶包扎傷口，數(shù)字卡盤可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定患肢，由我院康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期行踝泵、股四頭肌肌力及直腿抬高練習(xí)，支具固定4周。術(shù)后3 d開始進(jìn)行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行被動(dòng)伸膝功能訓(xùn)練，尤其對于術(shù)前因交鎖而伸直受限者。術(shù)后4周內(nèi)屈膝≤90°，8周達(dá)正常伸屈度。3～8周時(shí)從部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重行走，3個(gè)月內(nèi)不做深蹲動(dòng)作，10個(gè)月后可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 評分 所有患者通過門診或電話隨訪，填寫隨訪表格并完成Lysholm評分及HSS。術(shù)后隨訪患者一般情況，并參照Lysholm評分及HSS系統(tǒng)評定臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前和術(shù)后評分以(x±s)表示，進(jìn)行自身配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下可見10例膝關(guān)節(jié)中前角松弛6例，體部松弛3例，前角合并體部松弛1例，未發(fā)現(xiàn)后角松弛患者。術(shù)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板外側(cè)邊緣與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相鄰部位退變，出現(xiàn)一溝槽樣結(jié)構(gòu);2例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板脫離原有解剖位置，向外側(cè)移位;1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)邊緣退行性改變，可見股骨髁壓跡。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，均無交鎖癥狀。無神經(jīng)、血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，切口均獲甲級愈合。所有患者術(shù)后無感染、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及軟組織壞死等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液，給予患肢制動(dòng)2周后癥狀緩解;1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縫線打結(jié)部位不適，術(shù)后3個(gè)月自行緩解。

患者均獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(32.6±14.6)分，術(shù)后為 (83.5±12.6)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.882，P＜0.01);術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS為 (40.0±8.6)分，術(shù)后為 (89.0±7.3)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.956，P ＜0.01)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，具有承受載荷，吸收震蕩，潤滑和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%～80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的周緣部分，能夠分擔(dān)40% ～70%通過膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，半月板隨著脛骨與股骨移動(dòng)，增加接觸面積，提供更加有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。內(nèi)外側(cè)半月板有隨屈曲向內(nèi)外側(cè)移動(dòng)的趨勢，膝關(guān)節(jié)的屈曲使內(nèi)外側(cè)半月板向后移動(dòng)。內(nèi)外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系有所不同，內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱，活動(dòng)較為自如［6］。正常情況下內(nèi)外側(cè)半月板向側(cè)方移動(dòng)不明顯，較前后方向移動(dòng)距離小，而外側(cè)半月板運(yùn)動(dòng)大于內(nèi)側(cè)，且半月板前角活動(dòng)度大于后角［7］。

半月板能夠發(fā)揮生理功能必須以保持正常的解剖形態(tài)和位置為前提條件，反之，將導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)面單位負(fù)荷增加，可能加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［8］。以往對于膝關(guān)節(jié)半月板的研究集中于半月板局部的損傷與退變，很少涉及整體半月板組織的解剖位置和位移。近年來，對于半月板位置變化及移位的研究引起了國內(nèi)外研究者的關(guān)注。與外傷后撕裂致移位不同，部分患者的半月板組織形態(tài)基本完整，但是脫離脛骨邊緣，向周緣發(fā)生部分或者全部移位，喪失其正常的解剖位置。1984年Fairbank首先報(bào)道了半月板離心性移位現(xiàn)象，隨后Smith和Blair提出半月板內(nèi)側(cè)移位和突出，Sugita等也提出了半月板徑向移位。一般將半月板≥3 mm的突出視為病理改變，稱為半月板半脫位 (medial meniscal subluxation， MMS)［3，9］。 Kenny［10］將內(nèi)側(cè)半月板徑向移位通過 MRI加以測量，在T1加權(quán)像上，取內(nèi)側(cè)副韌帶水平的正中冠狀位，測量半月板突出的寬度與同位置內(nèi)側(cè)半月板寬度的比值，稱為內(nèi)側(cè)移位指數(shù) (medial displacement indices，MDI)，用以量化內(nèi)側(cè)半月板徑向移位程度，發(fā)現(xiàn)半月板切除術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)指證可以顯著地在內(nèi)側(cè)半月板徑向移位的患者中表現(xiàn)出來，且有骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)征象的患者的移位程度顯著高于無征象者。國內(nèi)報(bào)道較少，陳堅(jiān)等［2］提出“半月板周緣性移位”現(xiàn)象，該研究中通過臨床觀察膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中半月板的情況，發(fā)現(xiàn)有膝內(nèi)、外翻畸形的患者大部分的半月板雖然存在，但脫離了原來的位置，沒有覆蓋在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面上，喪失了半月板覆蓋的緩沖、穩(wěn)定等正常功能，在后續(xù)研究中還發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)半月板均可發(fā)生半月板周緣性移位現(xiàn)象［11］。

但是目前關(guān)于并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變的患者中出現(xiàn)半月板附著部松弛這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視，國內(nèi)鮮有報(bào)道。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動(dòng)范圍變大而引起疼痛癥狀，甚至出現(xiàn)交鎖癥狀。本組患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查時(shí)牽拉半月板發(fā)現(xiàn)明顯松弛，其中前角松弛6膝，體部松弛3膝，前角合并體部松弛1膝;3例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板外側(cè)邊緣與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相鄰部位退變，2例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板向外側(cè)移位，1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)邊緣退行性改變，但半月板位置均未出現(xiàn)如先前所描述的“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”。半月板松弛是不是“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”的前期狀態(tài)，值得進(jìn)一步研究。

本研究采用的自外向內(nèi)縫合方式于膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊表面打結(jié)固定，可有效保護(hù)神經(jīng)血管，避免因自內(nèi)向外縫合時(shí)出針點(diǎn)不確定而造成神經(jīng)血管損傷。術(shù)后1例患者出現(xiàn)皮下縫線打結(jié)處不適，考慮患者體型瘦弱、皮下脂肪稀少，將縫結(jié)包埋于深筋膜下，可減少皮下不適感。本縫合技術(shù)縫合方式為垂直褥式縫合，縫合強(qiáng)度大，縫合方便，可保證撕裂邊緣解剖對合;縫合或打結(jié)不理想可拆除重新縫合，此點(diǎn)優(yōu)于其他縫合方式。

此外，縫合半月板后一定要配合專門的康復(fù)方案，否則容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。因術(shù)后需伸直位制動(dòng)，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直，所以對于術(shù)后患者認(rèn)真按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉顯得尤為重要。有條件的醫(yī)院可以與康復(fù)醫(yī)師合作，共同參與術(shù)后患者的康復(fù)計(jì)劃制定與實(shí)施。本研究通過半月板加強(qiáng)縫合的方式來達(dá)到穩(wěn)定半月板的目的，有利于避免因半月板活動(dòng)度過大而導(dǎo)致的半月板撕裂［12］。本研究隨訪效果令人滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及HSS高于術(shù)前，因觀察例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板后角及內(nèi)側(cè)半月板松弛的病例。

綜上所述，對過度移位的膝關(guān)節(jié)半月板附著部位進(jìn)行縫合固定，有利于恢復(fù)半月板正常功能，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展。本研究隨訪時(shí)間較短，今后需更長時(shí)間的隨訪來觀察縫合固定對膝關(guān)節(jié)的影響。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動(dòng)范圍異常增大，這一現(xiàn)象值得深入探討，能否將半月板的這種病理狀態(tài)定義為“半月板附著部松弛癥”還需進(jìn)一步的研究。

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