膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進展

朱杰高，韓 威，張忠濤，李建設(shè)

膽囊結(jié)石是一種常見疾病，發(fā)病率10%～15%，而且隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變和環(huán)境的惡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在進一步升高[1]。國外文獻報道9.2%～33.0%的膽囊結(jié)石患者中存在膽總管結(jié)石[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有病程短、癥狀明顯、容易引起膽石性胰腺炎等特點。對該病手術(shù)治療的特殊性在于其治療策略要同時包括膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石兩個方面[3]，以往以傳統(tǒng)開腹手術(shù)(膽囊切除+膽道切開探查+T管引流術(shù))為主，但近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，對新的治療策略的探索一直是關(guān)注的熱點。從治療時相及所用器械可總結(jié)為以下兩大治療方案：(1)階梯治療方案：腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的相繼治療方案；(2)同期治療方案包括：腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的同期治療方案，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開探查的同期治療方案，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管探查的同期治療方案。同時術(shù)中合理應(yīng)用輔助治療策略，如內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、經(jīng)膽囊頸管探查、膽囊頸管微切開、術(shù)中膽道造影等，但各種治療方案都無法完全覆蓋該病，存在各自相應(yīng)的適應(yīng)證，對于孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論，需要進一步的臨床研究[4]。

1987年法國里昂的Mouret[5]成功實施第1例人體腹腔鏡膽囊切除(LC)，推動外科進入微創(chuàng)時代，如今LC已取代經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊良性外科疾病的“金標準”。隨著LC的普及和成熟，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)成為微創(chuàng)膽道外科時代處理膽總管結(jié)石的重要方法。Stoker[6]和Phillips等[7]于1991年成功實施LCBDE，前者經(jīng)膽囊管途徑，后者經(jīng)膽總管途徑。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，如何用最小的創(chuàng)傷徹底解決患者最大的問題成為治療各種疾患的理念支柱，目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方案多種多樣，目前還沒有任何證據(jù)表明哪一種治療方法效果明顯優(yōu)于其他方法，因此如何根據(jù)病情選擇合理的治療方法及規(guī)范的技術(shù)手段成為首要問題。

1 階梯治療方案

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，當前較多采用的微創(chuàng)治療方案為腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的“階梯”治療方案[8]，即分步操作—內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石前后，腹腔鏡治療膽囊結(jié)石。該方案與開腹手術(shù)能夠達到相同的治療效果，同時造成的創(chuàng)傷卻遠較開腹手術(shù)小，但該方法仍存在一定的缺點：患者需要至少接受2次以上的有創(chuàng)操作(EST+LC)，多次住院造成的住院時間延長[9]，同時等候LC期間或LC術(shù)中膽囊結(jié)石存在再次進入膽道的可能等；另外一些缺點則來自十二指腸鏡下EST取石術(shù)本身，如受十二指腸鏡取石適應(yīng)證限制，一些較大的膽總管結(jié)石難以通過該方法取出[10]；ERCP或EST并發(fā)癥(主要是胰腺炎、需要治療的高淀粉酶血癥、穿孔等)的發(fā)生以及總體治療花費較高，另外十二指腸括約肌功能會受到一定程度破壞，其潛在遠期風(fēng)險尚存在爭議[11-12]。

2 同期治療方案

對于以往開展的傳統(tǒng)開腹手術(shù)(膽囊切除+膽道切開探查+T管引流術(shù))雖然適應(yīng)證廣泛、兩方面治療兼顧，但因其對患者創(chuàng)傷較大、住院時間長的不足，目前正逐漸被各種微創(chuàng)治療方案所替代。

2.1 腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的同期治療方案 為了避免階梯治療方案的一些缺點，一些醫(yī)院在此基礎(chǔ)上開展了腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合的同期治療方案，即LC術(shù)中十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石[9,12-15]；同期治療的巨大優(yōu)點是一次手術(shù)同時解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，若術(shù)中LC或EST失敗，可以立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，使患者免于再次手術(shù)的痛苦。避免了多次住院及等待LC治療過程中出現(xiàn)的膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，但該治療方案仍依托EST/ERCP治療手段，EST/ERCP本身的不利因素不能避免，同時同期手術(shù)的治療方案導(dǎo)致出現(xiàn)新的問題，例如同期手術(shù)麻醉時間可能會延長，腸脹氣明顯,影響手術(shù)操作；術(shù)中行EST，需要同時具備術(shù)中X線及內(nèi)鏡設(shè)備的一體化手術(shù)間，目前只有具備相當規(guī)模的醫(yī)院才可能開展，國內(nèi)目前很難普及。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開探查的同期治療方案 為了達到同期治療的目的，一些外科學(xué)者們提出腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查的治療方案，該方案脫離了EST/ERCP的治療手段，避免了一些不足，同時較階梯治療方案在一些方面也有優(yōu)勢[15-16]，如：一次有創(chuàng)操作能夠較徹底完成治療而不需要分步實施，適應(yīng)證較廣泛；治療療效與階梯治療方案無明顯差異；但該術(shù)式的應(yīng)用也相應(yīng)地帶來了一些新的問題，如：(1)膽管切開造成的創(chuàng)傷相對較大，相應(yīng)的禁食時間和住院時間相對較長[17]；(2)膽管切開后若留置T管引流，患者需要帶管時間較長(6周左右)，給患者帶來的痛苦較大[18]，同時存在帶管期間T管拔出二次手術(shù)的可能[17]；(3)膽管切開如一期縫合則需要掌握較嚴格的指征[19]，并且有一定膽汁漏的發(fā)生率[20-22],如一期縫合后出現(xiàn)膽汁漏，存在二次手術(shù)及腹腔感染的可能，后續(xù)的治療增加了患者的經(jīng)濟負擔；(4)對膽道的切開破壞可能會造成遠期的膽管狹窄等[18]，同時對十二指腸括約肌功能的保護方面存在較大爭議，也有一些學(xué)者認為該方案尚不如階梯治療方案[23]。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管探查的同期治療方案 在上述各種治療方案的探索中，值得注意的是，許多歐美學(xué)者認為：無論是開腹還是腹腔鏡下，有膽道鏡輔助的膽道探查術(shù)都應(yīng)首選經(jīng)膽囊管途徑探查取石[24-25]；因解剖因素或結(jié)石因素無法經(jīng)膽囊管途徑時再選擇經(jīng)膽總管切開途徑[26]。經(jīng)膽囊管膽道鏡輔助膽道探查腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)確保了膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后膽道的正常生理功能，療效確切，術(shù)中膽總管未切開，減少了膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)的誘因，避免了膽總管切開導(dǎo)致的膽汁漏及留置T 管引起的并發(fā)癥，同時掌握好適應(yīng)證可以避免放置T管，可以較充分回避上述各種治療方案的不利因素，有其廣泛應(yīng)用價值[17-19]。但該術(shù)式的缺點在于受膽囊管解剖因素及結(jié)石因素的限制[26]，同時很大程度上取決于膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，對操作者有更高的要求。因此國外文獻報道該術(shù)式的應(yīng)用率及成功率目前尚存在較大的差異[27]；這也是目前國內(nèi)開展該術(shù)式治療例數(shù)較少的原因。

在膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的治療中，首選經(jīng)膽囊管途徑的治療策略，能夠很好地利用膽囊管這一擬“廢棄”的自然管道，較之切開膽管留置T管或聯(lián)合十二指腸鏡行乳頭切開的治療，都更加安全和微創(chuàng)。但多家醫(yī)院的臨床結(jié)果顯示，受患者自身條件限制及技術(shù)水平的不同，該技術(shù)的應(yīng)用率及成功率目前尚存在較大的差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗，克服患者自身條件不利因素、提高經(jīng)膽囊管膽道探查取石成功率的要點包括兩方面:一是充分發(fā)揮和利用膽道鏡的內(nèi)鏡技術(shù)，如采用球囊技術(shù)、內(nèi)鏡碎石技術(shù)及超細膽道鏡等[28],在膽道鏡技術(shù)開展初期，Memon等[29]總結(jié)了2000 年之前通過Medline檢索獲得的LCBDE英文文獻，其中>25例的報道共19組，而經(jīng)膽囊管途徑在各組病例中所占比例從0～100%，就充分說明了各臨床研究中心的膽道鏡技術(shù)水平差異懸殊這一點；另一個重要環(huán)節(jié)則來自于腹腔鏡技術(shù)—對部分患者采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開。通過上述途徑可順利完成膽道探查而不必留置T管，同時不會增加膽汁漏及膽道狹窄的風(fēng)險。因此腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管途徑的治療手段將是未來治療該病的一種必然趨勢。

同時我們認識到腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管途徑的治療手段，技術(shù)要求相對較高，除了應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證外，更不能單純追求微創(chuàng)治療而違背微創(chuàng)的原則。適時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是明智的選擇，是避免并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。不顧患者的局部情況是否適合腹腔鏡手術(shù)，企圖完全依靠腹腔鏡來完成手術(shù)的觀點是錯誤的。如膽囊或膽總管與十二指腸等周圍組織緊密粘連，解剖不清，無法判明膽囊管及膽總管，膽道鏡取石不成功，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血或膽囊明顯萎縮或可疑癌變時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。避免發(fā)生膽管損傷，造成更嚴重的損傷。Sicklick等[30]報道一組術(shù)中膽管損傷后行修復(fù)治療的病例，結(jié)果顯示，膽管損傷后修復(fù)成功的概率很小。

盡管腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方案已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方案，但對于如何掌握其適應(yīng)證，如何應(yīng)用輔助技術(shù)，如何提高手術(shù)成功率減少中轉(zhuǎn)開腹率，如何預(yù)防及減少膽管損傷的發(fā)生等問題，仍需要進一步的探討，需要在臨床應(yīng)用過程中不斷積累經(jīng)驗，總結(jié)教訓(xùn)，充分意識到膽道手術(shù)潛在的危險性，重視100多年來開腹膽道外科手術(shù)的經(jīng)驗，建立全面的肝膽微創(chuàng)外科技術(shù)理論，使微創(chuàng)外科更好地治療更多的膽石癥患者。

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