三種手術(shù)治療單純性腎囊腫的療效

王 寧 李 義 王加強(qiáng) 廉吉虎 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

本文收集整理2002年1月至2011年10月我院收治的192例單純性腎囊腫的臨床資料，探討其治療方法，對三種手術(shù)的適應(yīng)證，療效進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 開放性腎囊腫去頂術(shù)(第一組)49例。男31例，女18例，年齡23～72〔平均(51±19.8)〕歲。癥狀:腰腹疼痛17例，血尿4例，高血壓3例，無明顯癥狀25例。均經(jīng)B超及CT檢查確診，囊腫直徑2～13 cm，平均直徑6 cm，位于腎內(nèi)或腎表面的各部位，其中多發(fā)性腎囊腫33例。

經(jīng)皮腎囊腫穿刺置管抽吸聯(lián)合硬化劑療法(第二組)56例。男39例，女17例，年齡37～78〔平均(62±15.9)〕歲，病程2～78個月。癥狀:腰腹疼痛43例，血尿6例，高血壓2例，無明顯癥狀5例，均經(jīng)B超及CT檢查確診，囊腫位于上極者12例，中部背側(cè)26例，下極18例;直徑4～11 cm，平均7 cm，其中多發(fā)性腎囊腫11例。CT排除囊腫與腎集合系統(tǒng)相交通。

腹腔鏡囊腫去頂術(shù)(第三組)87例。男51例，女36例，年齡21～74〔平均(52±20.9)〕歲。癥狀:腰腹疼痛48例，血尿9例，高血壓5例，無明顯癥狀25例。經(jīng)B超及CT檢查確診，囊腫直徑3～11 cm，平均直徑5.5 cm，分別位于腎前、后側(cè)，上、下極等各個部位，其中多發(fā)腎囊腫76例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放性腎囊腫去頂術(shù) 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，十一肋間或腰部切口，顯露腎臟，游離囊腫部位，穿刺抽出部分囊液，距腎實(shí)質(zhì)邊界0.5 cm處環(huán)形切除外凸變薄的囊壁，切緣電刀止血，出血明顯處，用可吸收線將切緣連續(xù)縫合。若囊壁有可疑病變，應(yīng)做冰凍切片檢查，囊壁用95%乙醇、生理鹽水依次涂抹，以減少其分泌，然后用腎周脂肪填充殘留囊腔內(nèi)，留置腹膜后引流管，縫合皮膚切口〔1〕。

1.2.2 經(jīng)皮囊腫穿刺置管抽吸聯(lián)合硬化劑療法 患者俯臥位或健側(cè)臥位，腰部腎區(qū)墊高，局部麻醉，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，經(jīng)穿刺針把導(dǎo)管放入囊內(nèi)，抽凈囊液，根據(jù)需要留取囊液送常規(guī)生化及細(xì)菌學(xué)檢查。將無水乙醇經(jīng)導(dǎo)管注入囊腔，其注入量為抽出囊液量的1/4，一般不超過40 ml，保留10 min，反復(fù)沖洗囊腔2～3次，留置導(dǎo)管引流。第三日，在超聲實(shí)時動態(tài)監(jiān)測下，對原來較大的囊腫或囊內(nèi)有液體的囊腫再次經(jīng)導(dǎo)管注入無水乙醇10～20 ml，保留10 min，沖洗后抽出全部液體，拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)蓋以無菌敷料〔2〕。其中2例術(shù)前發(fā)熱，腰部疼痛，抽出囊液渾濁，先行開放導(dǎo)管引流，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為感染性囊腫，應(yīng)用適合抗生素，囊液轉(zhuǎn)清，體溫正常，導(dǎo)管引流12、14 d后再注無水乙醇。

1.2.3 腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù) 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，建立腹膜后腔操作空間，放置套管，用超聲刀或電鉤沿腎表面進(jìn)行分離，顯露囊腫，此后囊腫去頂操作過程同開放性腎囊腫去頂術(shù)〔3，4〕。術(shù)中只需切除外凸變薄的囊壁，切除過多易造成切緣出血。為防止集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷，應(yīng)盡量避免電凝囊壁基底部。

2 結(jié)果

三種手術(shù)方法術(shù)后B超或CT隨診3、6、12個月 第一組隨診分別48例、45例、40例，囊腫消失，皆治愈率100%。術(shù)后有一定并發(fā)癥，大多數(shù)癥狀較輕，傷口部皮膚裂開1例，術(shù)后心肌梗死1例，經(jīng)治療緩解，無傷口感染、出血、漏尿、敗血癥等并發(fā)癥。有2例腹膜后引流液略多，經(jīng)觀察逐漸減少，未測其肌酐水平，評估引流液來源，術(shù)后8、10 d，24 h引流液＜10 ml時拔除引流管，其余皆術(shù)后第2～3天拔除。平均手術(shù)時間90 min，術(shù)后平均住院8 d。

第二組隨診分別54、52、43例，囊腫消失，治愈率分別80%(43/54)、75%(39/52)、72%(31/43)。注射無水乙醇后出現(xiàn)暫時性腰腹脹痛13例，未做特殊處理，自行緩解。治療期間未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、出血、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3～4 d出院。

第三組隨診分別為83例、79例、72例，囊腫消失，治愈率100%。術(shù)后24 h即可起床活動，第三天恢復(fù)正常生活。術(shù)中無腹膜損傷、術(shù)后皮下氣腫2例，自行消退，無出血、漏尿等并發(fā)癥。腹膜后引流管皆術(shù)后2～3 d拔除，手術(shù)時間平均55 min，術(shù)中平均失血約40 ml左右。術(shù)后平均住院6 d。

3 討論

單純性腎囊腫是指發(fā)生于腎內(nèi)或腎臟表面的散發(fā)囊腫，屬非遺傳性腎囊性疾病，又是最常見的良性腎囊性病變。一般為單側(cè)和單發(fā)，也可多發(fā)，雙側(cè)發(fā)生，多見于中老年〔5，6〕。其確切的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，囊腫起源于腎小管、腎小管梗阻及血運(yùn)障礙，腎小管壁囊狀擴(kuò)大，逐漸形成有液體積聚的囊腫。

單純性腎囊腫可見腎臟各個部位，多向腎表面生長，呈圓形或橢圓形，輪廓清楚，囊壁薄，內(nèi)襯單層扁平或立方上皮細(xì)胞，囊內(nèi)含有清亮液體，也可能伴有出血、感染〔7〕?；颊咭话銦o癥狀，囊腫增大時，才引起癥狀，主要表現(xiàn)為腹部疼痛，少數(shù)可引起血尿、腎臟缺血導(dǎo)致高血壓，也可引起腎集合系統(tǒng)梗阻等。進(jìn)行超聲檢查，以診斷單純性腎囊腫，如有分隔、邊緣不規(guī)則、鈣化、可疑組織等，應(yīng)該進(jìn)一步行CT檢查。CT平掃囊腫呈圓形或橢圓形，低密度病灶，壁薄而光滑，邊界清晰，囊內(nèi)密度均勻，CT值－15～20 HU，類似水樣密度，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化〔8〕。

為了判斷何種囊腫適宜手術(shù)和非手術(shù)治療，Bosniak在1986年提出囊腫分類系統(tǒng)，利用CT影像學(xué)表現(xiàn)，區(qū)分良性腎囊腫和有潛在惡性特征的囊腫，將腎囊腫分Ⅰ～Ⅳ類〔9〕。Ⅰ類囊腫代表單純性腎囊腫，接近80%的腎囊腫屬于此類;Ⅱ類被認(rèn)為是良性囊腫，但是對于診斷存在疑慮的ⅡF類應(yīng)定期隨訪;Ⅲ類囊腫病變更加復(fù)雜，影像學(xué)不能除外惡性囊性疾病，表現(xiàn)為分隔較多，囊壁廣泛增厚或不規(guī)則鈣化等，可在B超引導(dǎo)下穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查或根據(jù)情況手術(shù)探查;Ⅳ類囊腫是含有明顯非囊性成分的復(fù)雜性腫物，將其當(dāng)做惡性腫瘤來對待，需要切除腎臟〔10，11〕。

單純性腎囊腫的治療依賴于準(zhǔn)確的診斷和評估患者的癥狀。手術(shù)治療適應(yīng)證包括:(1)直徑≥4 cm單發(fā)或多發(fā)腎囊腫，伴有腰或腹部疼痛。(2)囊腫壓迫腎集合系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻，腎積水和腎功能下降。(3)囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)或侵犯血管引起腎缺血導(dǎo)致高血壓。(4)合并感染時首先應(yīng)用合適的抗生素治療和超聲引導(dǎo)下穿刺引流，最終需要更具創(chuàng)傷性的治療方法，如開放手術(shù)，腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。(5)囊腫存在惡性特征時需要手術(shù)治療。絕大部分接受治療的主要目的是緩解疼痛〔9，12〕。

治療單純腎囊腫有多種方法，微創(chuàng)治療技術(shù)出現(xiàn)以前，開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù)是主要方法。絕大部分的單純性腎囊腫無癥狀，發(fā)展緩慢，可以等待觀察，不需要治療。有癥狀的可以采用多種方法治療，選擇主要基于囊性腎疾病的類型和患者的個體因素。手術(shù)目的是緩解由于囊腫壓迫所產(chǎn)生的癥狀。大多數(shù)學(xué)者推薦經(jīng)皮穿刺抽吸聯(lián)合硬化療法作為最初的治療〔9，13〕。此方法適合B型超聲定位經(jīng)腰部直接穿刺到腎后側(cè)或上下極的囊腫，定位準(zhǔn)確、操作簡單、安全、效果可靠，經(jīng)治療大多可以治愈，更適合老年人及不愿手術(shù)患者，但有一定復(fù)發(fā)率。單次穿刺抽液加硬化劑注射，治療較大囊腫，有時囊腫不能完全消失，采用置管引流方法，可根據(jù)情況多次注入硬化劑，破壞囊壁上皮細(xì)胞的分泌功能，明顯降低復(fù)發(fā)率，療效良好而無嚴(yán)重并發(fā)癥。值得指出的是在操作時需注意硬化劑有可能被吸收而影響腎實(shí)質(zhì)而引起并發(fā)癥。另外腎盂周圍囊腫不能應(yīng)用此法，因囊腫鄰近腎集合系統(tǒng)，應(yīng)用硬化劑存在潛在損傷。而單純囊腫穿刺抽吸常不能避免囊腫液的重新積聚和癥狀的復(fù)發(fā)，所以目前已不采用。

傳統(tǒng)開放腎囊腫探查是治療位于腎前方的囊腫和多發(fā)囊腫最有效的方法，也是治療BosniakⅡF和Ⅲ類復(fù)雜性腎囊腫的首選方法。手術(shù)治愈率可達(dá)100%，但是手術(shù)損傷大，有一定的并發(fā)癥，住院和恢復(fù)時間較長〔9〕。

應(yīng)用腹腔鏡可以治療所有可以看到的囊腫及經(jīng)皮穿刺針抽吸聯(lián)合硬化療法后復(fù)發(fā)并引起癥狀的囊腫。腹腔鏡囊腫去頂術(shù)可以采用經(jīng)腹腔或腹膜后途徑，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)切除部分囊壁，并且需檢查囊腫的基底部。本文采用腹膜后途徑，可以預(yù)防細(xì)菌擴(kuò)散至腹膜腔?？紤]惡變可能，對于腹腔鏡是否應(yīng)用于BosniakⅢ類腎囊腫存在爭議，如果被證實(shí)為囊性腎癌，應(yīng)用腹腔鏡囊腫去頂術(shù)有腫瘤種植的可能性，傳統(tǒng)上，對這類病變最安全的治療還是行開放性手術(shù)〔9〕。隨著腹腔鏡治療在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，優(yōu)勢愈加顯著，安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，減少了住院時間，開放手術(shù)明顯減少。

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