老年人燒傷傷情的診斷標(biāo)準(zhǔn)

王作書 (吉林省消防總隊醫(yī)院燒傷科，吉林 長春 130061)

按照國際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年;在中國，60周歲以上的公民為老年人。世界衛(wèi)生組織對老年人的定義為60周歲以上的人群，所謂年代年齡，也就是出生年齡，是指個體離開母體后在地球上生存的時間。西方國家把45～64歲稱為初老期，65～89歲稱為老年期，90歲以上稱為老壽期。發(fā)展中國家規(guī)定男子55歲，女子50歲為老年期限。根據(jù)我國的實際情況，規(guī)定45～59歲為初老期，60～79歲為老年期，80歲以上為長壽期。我國歷來稱60歲為“花甲”，并規(guī)定這一年齡為退休年齡。同時由于我國地處亞太地區(qū)，這一地區(qū)規(guī)定60歲以上為老年人，因此，我國現(xiàn)階段以60歲以上為劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)。本文就老年人燒傷傷情的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討。

1 老年燒傷發(fā)生率

高齡化是一個社會性問題。據(jù)2005年調(diào)查表明，中國65歲以上老年人已超過1億人。隨著我國進(jìn)入社會的老齡化，這個比例會有所增加。以往統(tǒng)計資料顯示，老年燒傷約占燒傷總數(shù)的30%。因老年人的生理特點和傷前常伴有其他疾病，給燒傷治療增加了困難，所以，必須充分了解老年燒傷的特殊性，才能取得更好的治療效果。

2 老年人生理的特點

2.1 心血管系統(tǒng) 老年心血管疾病發(fā)病率、死亡率較高，65歲以上老人患心臟病的男性占55%、女性占45%，我國60～99歲老人尸解表明有19.16%死于心血管疾病。(1)血管彈性減退和血壓增高。(2)冠狀動脈疾患:冠狀動脈硬化可使冠狀血流減少。(3)心輸出量下降。

2.2 呼吸系統(tǒng) 老年引起的肺實質(zhì)改變類似于肺氣腫，引起肺泡和細(xì)小支氣管擴(kuò)張和肺泡隔缺失的改變，老年人肺功能減低，肺通氣和換氣功能減弱。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，隨年齡增長腦血管硬化、腦血流和腦代謝減少，腦重量幾乎成直線下降。多數(shù)70歲以上老年人有明顯腦萎縮，腦灰質(zhì)變窄，腦膜變厚，腦室擴(kuò)大，故老年人記憶力減退、反射遲鈍、耳目失聰、感覺失靈，10%的老年人有智力障礙，其中二分之一出現(xiàn)老年性癡呆。

2.4 腎功能 腎小球和腎小管功能亦隨年齡增加而降低。老年人腎臟對內(nèi)分泌因子反應(yīng)性降低，排酸功能減退，容易發(fā)生酸中毒，電解質(zhì)紊亂以及腎衰竭。

2.5 肝功能 老年人肝臟和其他臟器一樣，發(fā)生退行性改變，常有萎縮和硬化，肝體積縮小，肝細(xì)胞減少，肝臟實質(zhì)重量減輕，如80歲時可喪失40% ～50%肝組織，老年人肝血流量減少40%～45%，隨年齡增加肝臟的代謝功能和解毒功能明顯減退，使毒物的代謝分解減慢，某些藥物的半減期或半衰期延長。

2.6 胃腸功能 老年人口腔牙齒多不健全，65歲有50%的人牙齒不健全，75歲有80%的人牙齒全部脫落，嚴(yán)重影響咀嚼功能，吞咽功能也減退。老年人食管、胃的蠕動及輸送食物的功能均減弱，小腸、大腸均萎縮，肌層變薄，收縮力降低，蠕動減退，直腸對內(nèi)容物壓力的感覺亦減退，致老年人消化功能減退、便秘等。

2.7 胰島功能 老年糖尿病發(fā)病率隨年齡而增加，老年人50歲開始胰島素功能衰減，胰島素分泌減少、胰高血糖素增加，以及肝糖原異生作用等使血糖升高。

2.8 老年皮膚的變化 老年人的皮膚萎縮，變薄、彈性降低、無光澤，常顯得干燥、粗糙，皮下脂肪減少，靜脈顯露。燒傷后易波及深部組織，臨床常見燒傷面積不大，但很深，常深達(dá)肌肉、骨骼。老年人皮膚生理功能有變化，包括皮膚張力、感覺功能、對外保護(hù)功能、體溫調(diào)節(jié)功能，分泌功能均有降低。表皮生長速度和增殖能力較差，燒傷創(chuàng)面愈合速度較慢。

2.9 免疫系統(tǒng) 老年人對外源性抗原的免疫反應(yīng)性降低，由于細(xì)胞免疫功能下降，T細(xì)胞功能減弱，免疫監(jiān)視功能減退，中性粒細(xì)胞吞噬功能和殺菌功能減弱。

3 老年人燒傷的特點

3.1 休克發(fā)生率高 老年人由于功能減退，可能存在心、肺、腎、內(nèi)分泌等慢性和消耗性疾病，代償能力差，對外界刺激的適應(yīng)能力下降，內(nèi)臟器官的應(yīng)激能力降低，因而燒傷易并發(fā)休克。老年人10%的燒傷就有發(fā)生休克的可能，而且發(fā)生的時間較早。由于老年人調(diào)節(jié)水電平衡和血容量的能力減弱，對補(bǔ)液的耐受性差，休克過后也較多遺留缺氧性損害，容易發(fā)生燒傷后多臟器功障礙綜合征(MODS)。老年人休克的死亡率可高達(dá)50%〔1〕。

3.2 感染發(fā)生率高 老年人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，感染是老年燒傷的重要死亡原因。

3.3 內(nèi)臟并發(fā)癥多且嚴(yán)重 (1)容易并發(fā)肺部感染。(2)心血管功能改變:正常情況下，老年人血壓隨年齡增長而增高，如60歲老年人的收縮壓可在140 mmHg以上。若低于140 mmHg(指原有高血壓病史)，可能出現(xiàn)休克癥狀。若血壓下降至90 mmHg，表明已處于嚴(yán)重休克。(3)胃腸功能減退。(4)腎功能損害明顯:老年人燒傷后腎功能不全的發(fā)生率約為15%。一方面因為老年人腎功能已減退，另一方面燒傷休克期的有效血容量急劇減少，尤以延遲復(fù)蘇為甚，而腎臟的代償能力差，最終導(dǎo)致急性腎衰竭〔2〕。

3.4 創(chuàng)面愈合緩慢 老年人組織再生能力減退，上皮生長速度減慢，燒傷創(chuàng)面愈合時間延長。

3.5 其他 (1)低體溫:指體溫低于37℃。老年人新陳代謝率較低，產(chǎn)熱相對較少，末梢循環(huán)緩慢，對周圍環(huán)境和感染的反應(yīng)能力較差。(2)白細(xì)胞升高:老年人燒傷后白細(xì)胞升高，通常能反映休克、缺氧和炎癥的嚴(yán)重程度。若感染伴有白細(xì)胞計數(shù)達(dá)20×109/L以上，表明感染較重，預(yù)后不良。白細(xì)胞殺菌能力和吞噬能力均減低。(3)創(chuàng)面易偏深:老年人皮膚萎縮變薄，皮下脂肪含量減少，皮膚附件如毛囊、汗腺及皮脂腺衰退，燒傷后很容易波及深層組織。

4 老年人燒傷傷情診斷

燒傷病人的年齡的基數(shù)為60分。(1)燒傷原因的危險加分:熱液燒傷者加1分;熱力燒傷者加2分;電弧光燒傷者加2分;電接觸燒傷者加3分;化學(xué)燒傷者加2分。(2)傷后入院時間危險加分:＜1 h為0.5分;1 h為1分;2 h為2分;3 h為3分;4 h為4分;＞4 h每超過1 h加1分。(3)合并臟器病變危險加分:有心血管病變者加2分;有腦血管病變者3分;有腎功能不全者加5分;有呼吸系統(tǒng)病變者加3分;有肝功能不全者加4分。(4)有合并傷危險加分:輕度吸入性損傷者2分;中度吸入性損傷者5分;重度吸入性損傷者10分;合并四肢骨折者2分;軀干骨折者5分;有皮膚撕脫傷者每1%體表面積加1分;消化道出血者:輕度者加5分;中度者為8分;重度者為10分。(5)燒傷面積危險加分:深二度以淺，每10%為1分;超過30%，每超過10%加1分。三度以深，每1%為1分，超過30%，每超過1%加0.5分。輕度燒傷:60～70分，中度燒傷:71～80分，重度燒傷:81～90分，特重度燒傷:91～100分。危險度:80分為危險線，85分為中度危險，90分為重度危險，100分為嚴(yán)重危險，＞100分者，搶救較為困難。

5 老年人燒傷治療的特點

認(rèn)為由于60%老年人傷前即患有各種內(nèi)臟疾病，即使燒傷面積不大，如臥床過久，各種并發(fā)癥就會出現(xiàn)，尤其是肺部感染。所以應(yīng)該在病人身體條件允許的情況之下，采取較積極的治療手段，如果有面積不大的三度燒傷，應(yīng)行切痂植皮手術(shù)，縮短療程，使老年燒傷患者早日起床下地活動，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，方能徹底挽救老年燒傷的生命。

(1)休克期治療:①早期補(bǔ)液:老年人燒傷面積＞10%或三度燒傷面積＞5%，應(yīng)予以復(fù)蘇補(bǔ)液，以維持有效血容量。無論何種方法，輸液過程中都應(yīng)該嚴(yán)格控制單位時間液體輸入量，補(bǔ)液速度要均勻，切忌快速補(bǔ)液或沖擊試驗，避免導(dǎo)致急性肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。②老年燒傷最好行危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)。尿量:老年人尿量通常應(yīng)維持在20～30 ml/h。發(fā)生血紅蛋白尿時，輸液量應(yīng)適當(dāng)增加，同時堿化尿液，尿量應(yīng)超過30 ml/h。神志:相比之下，老年人反應(yīng)較遲鈍，若出現(xiàn)煩躁不安，提示液體輸入不足，倘若轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，則表明休克情況已較嚴(yán)重。脈搏:老年人脈搏較少隨休克的嚴(yán)重程度而增快，一旦心率超過120次/min，表明可能發(fā)生較嚴(yán)重休克。此外心率如50～60次/min以下，也表示心臟功能不佳。血壓:以往有高血壓病史者，收縮壓應(yīng)維持在140 mmHg，無高高壓的患者，收縮壓應(yīng)維持在100 mmHg以上，脈壓在20～30 mmHg。血細(xì)胞比容:老年人多有貧血，血細(xì)胞比容偏低，如比容上升，常代表血液濃縮。血細(xì)胞比容一般維持在0.40～0.42。測尿液滲透壓、血?dú)夥治龊湍I功能，以便及時調(diào)整酸堿平衡和機(jī)械通氣?？山o予毛花苷C(西地蘭)、多巴胺等積極支持心臟功能〔3，4〕。

(2)保持呼吸道通暢、老年人呼吸道黏膜逐漸萎縮，分泌功能下降，使呼吸功能減弱，體內(nèi)吸入和排除的氣體量相應(yīng)減少。老年人全身免疫力降低，體溫調(diào)節(jié)功能減弱，對外界環(huán)境的變化反應(yīng)遲鈍，也為細(xì)菌繁殖提供了有利條件。呼吸道感染是老年燒傷最重要的死亡原因之一。因此燒傷后即要鼓勵患者深呼吸和咳嗽，定時翻身、拍打胸背部，幫助主動排痰，保持呼吸道通暢。保護(hù)心臟功能。老年人心臟功能較弱，如有原發(fā)病存在，休克或感染均容易引發(fā)心力衰竭。因此預(yù)防休克，早期供氧、控制感染、減輕疼痛和減少刺激是保護(hù)心臟功能的重要措施。當(dāng)出現(xiàn)心律失常時應(yīng)立即處理。保護(hù)腎臟功能、休克期輸液量應(yīng)按計劃平均輸入，保證腎臟有效血流量和一定的尿量(30 ml/h)為輸液的主要依據(jù)，在治療中應(yīng)盡可能不使用對腎臟有損害的藥物，保護(hù)胃腸功能。老年人胃腸功能本身較差，傷前可能已伴有不同程度的胃腸疾病，燒傷能使胃腸功能進(jìn)一步受損。老年人胰島素有變化，有的傷前即有糖尿病，因此應(yīng)常規(guī)檢查血糖和尿糖。及時糾正高血糖〔5，6〕。

(3)創(chuàng)面處理。老年人皮膚薄，皮膚附件萎縮，同樣致傷原因和條件造成的燒傷，與青壯年人比較，損傷更為嚴(yán)重。若燒傷深度較深，則燒傷后創(chuàng)面不容易愈合。淺度燒傷以包扎為宜，需暴露者，要注意保暖，并預(yù)防肺部并發(fā)癥。淺度燒傷水泡皮完整者，應(yīng)盡量保護(hù)，不宜去除。創(chuàng)面裸露時，宜覆蓋異體皮或人工敷料，減少蒸發(fā)，防止污染。深度燒傷(深二度、三度)創(chuàng)面一般宜用暴露療法，但是由于老年愈合能力差，保痂治療，需要漫長時間，不但使創(chuàng)面加深，而且易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，療效更不理想。為此要提高老年燒傷的療效，關(guān)鍵在于盡快消滅創(chuàng)面，切削痂手術(shù)仍應(yīng)是一個值得采用的方法。在無手術(shù)禁忌的情況下，老年深度燒傷均可考慮行切痂手術(shù)。但需注意麻醉不宜深，一次切痂面積不宜大，以5% ～10%為宜，手術(shù)操作要迅速、細(xì)致，注意止血，手術(shù)時間以1～1.5 h為宜，不可過長。手術(shù)療法:用削痂方法消除壞死組織，再用薄的自體皮片覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后首次換藥特別要細(xì)致小心，勿將所移植的自體皮片移動或撕脫〔7，8〕。

(4)加強(qiáng)營養(yǎng)。老年人傷前大多伴有不同程度的營養(yǎng)不足，缺乏足夠的能源儲備，燒傷后較長時間處于高代謝和負(fù)氮平衡，老年人傷后食欲缺乏，腸胃功能差，很難依靠進(jìn)食來維持營養(yǎng)，從而使機(jī)體抵抗力下降，甚至發(fā)生衰竭，這也是老年燒傷易發(fā)生并發(fā)癥的重要原因，因此加強(qiáng)營養(yǎng)也應(yīng)成為其治療的關(guān)鍵措施。

(5)加強(qiáng)護(hù)理、防止壓力性潰瘍。老年燒傷由于疼痛、行動不方便等原因，常需長期臥床，因此良好的護(hù)理便成為減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵，鼓勵老人多活動，多下地行走。同時要應(yīng)用心理治療，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心與決心。老人皮膚分泌功能減退，皮膚粗糙、易皸裂，皮膚萎縮、感覺遲鈍、局部血液循環(huán)差，加之營養(yǎng)不良、皮下脂肪少，骨突處較長時間受壓，可發(fā)生壓力性潰瘍〔9〕。

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6 路 衛(wèi).老年燒傷的家庭防治〔J〕.家庭醫(yī)藥，2002;(8):52.

7 辛乃軍，馬印東，楊 濤.老年人燒傷73例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2004;44(24):66.

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