系統(tǒng)保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術25例

羅永紅 倪觀太 (蕪湖市弋磯山醫(yī)院婦產科，安徽 蕪湖 241000)

廣泛性全子宮切除術(RH)是治療宮頸癌手術的標準術式，文獻報道早期子宮頸癌患者采用RH，5年存活率可達到80% ～90%〔1〕。RH手術范圍大，創(chuàng)傷大，有膀胱直腸及性功能減退和喪失等副作用，主要是因術中損傷了盆腔自主神經(PAN)。本研究初步探討系統(tǒng)保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術(SNSRH)對患者膀胱功能和直腸功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 資料和治療方法 2009年12月至2010年10月，將我院收治的55例子宮頸癌(Ⅰa2～Ⅱa期)及子宮內膜癌(Ⅱ期)患者，排除盆腔器官脫垂、泌尿系統(tǒng)疾病、慢性結腸炎患者。分為兩組，A組25例，年齡38～67歲，實施SNSRH，其中24例成功保留雙側PAN，1例保留單側PAN;平均(50.47±7.58)歲;體重指數17.97～26.56 kg/m2，平均(21.8±2.38)kg/m2;宮頸鱗癌21例(ⅠA2期2例，ⅠB1期3例，ⅠB2期5例，ⅡA期11例)，子宮內膜癌Ⅱ期2例，宮頸腺癌1例，宮頸肉瘤1例;B組30例行傳統(tǒng)根治性子宮切除術，年齡27～62歲，平均(47.34±8.45)歲;體重指數 17.46～30.48 kg/m2，平均(22.43±3.11)kg/m2;宮頸鱗癌25例(ⅠA2期2例，ⅠB1期4例，ⅠB2期6例，ⅡA期13例)，宮頸腺癌2例，子宮內膜腺癌Ⅱ期2例(宮頸癌和內膜癌均按FIGO標準分期)，陰道癌1例。兩組各有2例術前氟尿嘧啶(5-FU)+順鉑(DDP)化療，兩組術前均未行放射治療，術后病檢如有子宮深肌層、脈管浸潤或淋巴結轉移者行放射治療。

1.2 臨床觀測指標 觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、平均留置尿管時間、術后排氣時間、術后大便次數、性狀及排便習慣及手術并發(fā)癥包括術中鄰近器官損傷及術后尿瘺等嚴重并發(fā)癥及切緣腫瘤不凈等的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，組間均數比較采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 A組均成功實施SNSRH，成功率100%。兩組主韌帶(CL)、宮骶韌帶(USL)及陰道殘端均切除達3 cm，術后切除標本病理結果:兩組CL、USL及陰道殘端均未見癌細胞浸潤。A組手術時間〔(241±30.5)min〕，與 B組〔(215±33.4)min〕，有統(tǒng)計學差異(t=3.02，P＜0.05)。A組術中出血量〔(465 ±159.2)ml〕，與 B 組〔(396±123.5)ml〕，無統(tǒng)計學差異(t=1.83，P ＞0.05)。

2.2 術后膀胱功能評估 術后第8天拔除尿管，測殘余尿量A組〔(102.94±16.25)ml〕明顯低于 B 組 〔(153.58±24.36)ml〕(t=8.96，P＜0.01)。兩組患者術后保留尿管時間(殘余尿量 ＜100 ml為正常)的比較:A組〔(10.33±1.45)d〕明顯低于B組〔(14.25±3.72)d〕，(t=5.26，P ＜0.01)。A 組術后排尿情況與術前對比:2例術前正常，術后7 d、術后1個月隨訪患者訴需增加腹壓排空小便;其余患者術后未出現明顯膀胱功能障礙。B組術后排尿情況與術前對比發(fā)現:2例有尿急、尿痛且1例伴有尿急相關的滲尿;4例拔尿管后均有尿頻、夜尿增多、排尿困難、尿不盡感、需要腹壓輔助排尿;2例有膀胱感覺功能障礙、尿潴留及充盈性尿失禁，1例帶尿管出院至術后3 w拔除后測殘余尿85 ml，伴尿痛、排尿不盡、尿頻，術后3個月仍有尿路刺激癥狀。

2.3 術后肛門和(或)直腸功能功能評估 A組術后排氣時間〔(39.45±4.12)h〕明顯低于 B 組〔(45.67±3.92)h〕(t=4.94，P＜0.01)。A組:1例術前便秘，術后108 h排便，術后隨訪1個月仍有便秘;1例患者術后出現腹瀉，3～4次/d，飲食改善后好轉。B組:3例患者術后出現大便干結，排便困難，其中1例患者至術后1個月便秘癥狀仍無改善;2例有排便不盡感，2例患者術后出現腹瀉癥狀，4～5次/d，1個月后好轉。

2.4 手術并發(fā)癥的比較 兩組患者術中均未發(fā)生髂血管及輸尿管、膀胱等盆腔器官損傷，術后也無尿瘺、直腸瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)的RH缺乏對盆腔細微結構的解剖，容易造成不同程度的盆腔自主神經結構損傷。術后常出現下尿道和(或)膀胱功能障礙、肛門和(或)直腸功能障礙、外陰和(或)陰道功能障礙等并發(fā)癥，嚴重影響了患者術后的生活質量。在已有研究證實盆腔自主神經損傷所導致的術后并發(fā)癥發(fā)生率與宮旁軟組織切除的寬度密切相關，縮小手術范圍可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，但根治性也會受到相應影響〔2〕。因此，術中明確盆腔自主神經解剖部位和走向，避免手術損傷即能減少并發(fā)癥發(fā)生。

SNSRH能在很大程度上降低RH術后相應并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者術后的生存質量〔3〕。我科綜合國內外SNSRH術式的經驗，總結出:切除子宮骶骨韌帶時，將外側的腹下神經予以分離;切除子宮主韌帶時盡量將韌帶內側、下方盆腔內臟神經及盆腔神經叢的神經纖維推向盆壁，保留主韌帶下方的神經纖維;游離輸尿管隧道、清除髂內靜脈中部和子宮深靜脈周圍的淋巴結時，沿其前上方分離，以保留其外側盆腔神經叢的神經纖維;切除膀胱宮頸韌帶深層時，不宜過于靠近盆壁，以保留進入輸尿管內口、膀胱頸部的神經纖維。在保留盆腔自主神經的RH中，手術者需要一部分的時間來分離主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶，從而盡量保留盆腔自主神經，因此理論上保留神經術式在手術時間上較不保留術式稍長，但具體的時間，國內外沒有相應的報道。SNSRH手術操作精細，在SNSRH手術開展初期手術時間較長，隨著對神經辨認熟悉及手術操作熟練會縮短保留PAN時間，本資料中后期手術時間縮短。術中PAN的識別以及術后予以保留的PAN功能上的確認是難點，陳春林等〔4〕對術中電刺激確認神經技術進行探索并取得初步成果。出血是術中最常見的并發(fā)癥，宮頸癌患者容易感染而合并盆腔慢性炎癥，此時在分離操作過程中容易損傷血管導致出血，因此，術中認清結構，動作輕柔，避免撕扯靜脈，可以有效地降低出血量。SNSRH手術因單獨精細處理主韌帶、膀胱宮頸韌帶內靜脈，將子宮深靜脈及分支于起始部全部切斷、結扎，故不增加術中出血量。

國內外報道RH后膀胱功能障礙較為普遍，文獻報道其發(fā)生率高達76%〔5〕。Ralph等〔6〕報道在術后12個月內各種膀胱功能障礙發(fā)病率為:63%感覺缺失、55%壓力性尿失禁、85%需借助腹壓排尿、63%出現膀胱順應性異常。Charoenkwan等〔7〕對21例Ⅰb～Ⅱa期的宮頸癌患者及1例Ⅱ期的子宮內膜癌患者行SNSRH手術，術后7 d拔尿管，在初次拔尿管后8例(36%)殘余尿量 ＜100 ml，6例(27%)殘余尿量 ＜50 ml，術后14 d，82%的患者殘余尿量＜100 ml，77%的患者殘余尿量＜50 ml。Le Raspagliesi等〔8〕對23例宮頸癌患者行SNSRH手術:平均手術時間為219 min(150～270 min)，平均失血量489 ml(200～800 ml)，平均住院時間為10 d(5～16 d)，術后第4天，10例患者可自主排尿，9例患者殘余尿量小于100 ml，術后第5天，15例患者恢復自主排尿能力。本研究證實SNSRH效果肯定，在術后患者膀胱、直腸功能恢復上保留PAN與傳統(tǒng)手術有顯著差異，性功能障礙及遠期療效有待于進一步隨訪?？傊?，保留神經的宮頸癌根治術安全、可行，術后膀胱、直腸功能恢復明顯較傳統(tǒng)宮頸癌根治術快。因此，在不影響手術范圍的基礎上盡可能多地保留盆腔神經，從而達到改善傳統(tǒng)宮頸癌根治手術所致的術后并發(fā)癥，提高患者的生存質量。由于國際上缺少SNSRH規(guī)范化操作標準患者入選標準，如何評估保留神經的程度、范圍和患者的生存質量等仍有爭議。這項新技術對腫瘤復發(fā)及患者生存的影響尚需前瞻性大樣本多中心研究。

1 Lee YN，Wang KL，Lin MH，et al.Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection for treatment of cervical cancer:a clinical review of 954 cases〔J〕.Gynecol Oncol，1989;32(2):135.

2 Forney JP.Effect of radical hysterectomy on bladder physiology〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1980;138(4):374.

3 黃 睿，趙杉珊，陳春林，等.系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2008;24(3):233-5.

4 陳春林，郭紅霞，劉 萍，等.根治性子宮切除術中系統(tǒng)保留盆腔自主神經的臨床研究〔J〕.中國實用婦科與產科志，2009;25(3):206-9.

5 Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Longterm bladder unction in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy〔J〕.Cancer，2004;100(10):2110.

6 Ralph G，Tamussino K，Lichtenegger W.Urological complications following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer〔J〕.Arch Gynecol Obstet，1988;243:215-20.

7 Charoenkwan K，Srisomboon J，Suprasert P，et al.Nerve-sparing class Ⅲradical hysterectomy:a modified technique to spare the pelvic autonomic nerves without compromising radicality〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006;16(4):1705-12.

8 Le Raspagliesi F，Ditto A，Fontanelli R，et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2004;93(2):307-14.