加拿大全科醫(yī)生制度建設對中國的啟示

田 疆，季 煦

國際經(jīng)驗表明，全科醫(yī)生在改善城鄉(xiāng)居民健康和降低醫(yī)療衛(wèi)生費用方面發(fā)揮著重要作用。世界衛(wèi)生組織曾指出：“任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，注定要付出高昂的代價”[1]。建立全科醫(yī)生制度已成為中國醫(yī)改一項重要而緊迫的歷史任務，2011年國務院決定建立全科醫(yī)生制度，并出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[2]，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)和激勵制度做了前瞻性和導向性設計，是我國全科醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的里程碑。全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學的概念自20世紀80年代末引入我國大陸地區(qū)以來發(fā)展僅有近20年的歷史，相對英國、加拿大、澳大利亞等國家起步較晚，尚不成熟。因此，如何借鑒國外先進國家的經(jīng)驗推進中國全科醫(yī)生制度的建立，對于中國全科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。加拿大全科醫(yī)學經(jīng)過近60多年的發(fā)展，目前約85%的加拿大人配備了家庭醫(yī)生[3]，醫(yī)生和人口的比例為2.4/1 000，在聯(lián)合國經(jīng)濟合作與發(fā)展組織中排名第26位[4]，在全科醫(yī)生隊伍建設、服務提供模式、醫(yī)保支付方式等方面均擁有豐富的經(jīng)驗，對于我國全科醫(yī)生制度的建立健全具有重要的借鑒意義。

1　加拿大全科醫(yī)學的發(fā)展歷程

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，加拿大家庭醫(yī)學進入衰退期，醫(yī)生專科化趨勢逐漸威脅到全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生的發(fā)展。全科醫(yī)生很少有機會接受研究生教育，逐漸失去了在醫(yī)院的職位，并且不能享受與專科醫(yī)生同等的社會地位和經(jīng)濟報酬。甚至有些人認為全科醫(yī)生將完全被?？漆t(yī)生所取代。1954年6月，加拿大全科醫(yī)學會(college of family physicians of Canada，CFPC)在溫哥華首次召開，提出強化家庭醫(yī)學，建立本科教育、研究生教育和從業(yè)醫(yī)生教育的終生教育體系。1963年，加拿大全科醫(yī)生學會發(fā)起兩個試點項目，結(jié)果證明，與大學合作培養(yǎng)醫(yī)生比醫(yī)院獨立培養(yǎng)醫(yī)生更為高效。1968年，Dr.Ian McWhinney 醫(yī)生被任命為加拿大首位家庭醫(yī)學教授，任職于西安大略大學。至1974年，加拿大所有的醫(yī)學院均開展家庭醫(yī)學臨床實習。1969年家庭醫(yī)生資格認證考試首次舉行，自此加拿大家庭醫(yī)生從業(yè)資格總體標準逐步建立。至1973年，兩年的住院醫(yī)師培養(yǎng)成為全科/家庭醫(yī)學培養(yǎng)的主要形式[5]。

20世紀70年代，加拿大全科/家庭醫(yī)生進入新的發(fā)展階段，主要表現(xiàn)在：一是女性家庭醫(yī)生數(shù)量增加；二是獨立診療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閳F隊診療；三是建立了國家研究系統(tǒng)，在全國范圍內(nèi)對家庭醫(yī)學的研究人員進行認證。20世紀80年代，加拿大醫(yī)學界對全科/家庭醫(yī)學發(fā)展提出四項基本原則：一是以醫(yī)患關(guān)系為核心；二是家庭醫(yī)生必須是具備相關(guān)技能的臨床醫(yī)生；三是家庭醫(yī)療以社區(qū)為基本單位；四是家庭醫(yī)生為簽約人口提供醫(yī)療服務。20世紀90年代，加拿大家庭醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育不斷發(fā)展，并通過一系列項目倡導家庭醫(yī)生職業(yè)地位認同，并支持家庭醫(yī)學發(fā)展。20世紀90年代中期，加拿大家庭醫(yī)生學會和加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)生學會的認證已經(jīng)成為醫(yī)生從業(yè)資格的公認標準。

2006年家庭醫(yī)學被列為一項專業(yè)學科，與其他?？撇⒘?。加拿大家庭醫(yī)生學會被公認為“家庭醫(yī)學之喉舌”，負責家庭醫(yī)學臨床培養(yǎng)的認證工作，每年負責組織約1 250名實習生的資格認證考試，并且該學會的成員已從最初的400名發(fā)展為現(xiàn)在的26 000多名。

2　加拿大全科醫(yī)療/家庭醫(yī)療制度核心

許多研究已表明，具備健全的基層醫(yī)療制度并將家庭醫(yī)生納入治療團隊的國家，其人口健康管理的運作更為有效。加拿大全科醫(yī)療/家庭醫(yī)療的核心包括以下四點[6]。

一是醫(yī)療照顧的連續(xù)性。家庭醫(yī)生必須為患者提供從出生到死亡的連續(xù)性醫(yī)療照顧，并滿足患者在不同環(huán)境中的醫(yī)療需求(包括辦公室、住所、醫(yī)院)。

二是醫(yī)療照顧的綜合性。家庭醫(yī)生必須為患者提供一系列的綜合性醫(yī)療服務，并且不管患者所患疾病為何種性質(zhì)，家庭醫(yī)生均不可拒絕為其提供服務。

三是醫(yī)患關(guān)系的向心性。所謂向心性是指醫(yī)患關(guān)系的真正核心在于患有疾病的患者而非患者所患的疾病。在維持醫(yī)患關(guān)系的過程中，必須考慮患者對于醫(yī)療服務的想法、感受和預期，以及患者的日常生活(家庭、工作、其他個人或社會因素)，從而據(jù)此制定合理適用的醫(yī)療服務方案。

四是疾病的未分化癥狀和醫(yī)生處理不確定性疾病的能力。加拿大的家庭醫(yī)生同?？漆t(yī)生一樣，均需盡其所能對患者所患疾病做出精確、清晰的診斷。但是有兩點已為大家所理解并接受：其一，對疾病做出診斷需要花費一定時間；其二，許多患者在初級治療，即首次接觸醫(yī)療體系時，所患疾病的癥狀并未分化。還有一點就是大家對于醫(yī)患關(guān)系是治療過程中的重要部分已達成共識。

3　加拿大家庭醫(yī)生制度發(fā)展現(xiàn)狀與經(jīng)驗

3.1薪酬方面目前家庭醫(yī)生的年平均收入為248 716加元(約合153萬元人民幣)，?？漆t(yī)生的年平均收入為346 108加元(約合213萬元人民幣)[7]。加拿大政府正努力縮小家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間的收入差距。目前，全科醫(yī)生的服務付費模式正伴隨著團隊服務方式的興起而發(fā)生改變，逐步摒棄以往大多數(shù)省份采取的按服務收費模式[8]。以安大略省為例，新型的付費模式除按服務收費外，還包括簽約患者支付年費。

3.2服務提供年長的家庭醫(yī)生比年輕的家庭醫(yī)生承擔更多的醫(yī)療服務任務。年齡為55～64歲的家庭醫(yī)生大約要為1 900名患者提供醫(yī)療服務；相比之下，年齡在35歲之下的家庭醫(yī)生大約為1 160名患者提供醫(yī)療服務。全國平均水平為每位家庭醫(yī)生要為大約1 700名患者提供醫(yī)療服務。在2010年，1名家庭醫(yī)生每周工作時間平均為51.4 h，在2007年為51.7 h。在加拿大，62.4%的家庭醫(yī)生正在限制接診新患者的數(shù)量，或直接拒絕接診新患者，只有13.7%的家庭醫(yī)生無條件接診新患者。

在加拿大，只有17%的患者能在就診當天或第2天接受初級診療服務?；颊叩却驮\的時間變長，一個重要的原因就是有大量住院患者等待接受不同層次的護理，比如康復或長期護理。在11個聯(lián)合國經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國中，加拿大患者等待?？漆t(yī)生看診或進行選擇性外科手術(shù)的時間是最長的，而急診室使用頻率較高[9]。

3.3家庭醫(yī)生教育與培養(yǎng)各醫(yī)學院入學標準并不統(tǒng)一，但總體上要具備文學學士或理學學士學位，或者同等學歷的有機化學、生物化學和生物學的學習經(jīng)歷，平均成績(grade point average，GPA)為3.6及以上，醫(yī)學院入學考試分數(shù)合格以及面試、推薦信合格。進入醫(yī)學院后學習時間為3～4年，之后進行2年的臨床實習。

家庭醫(yī)學實習注重在各種環(huán)境中訓練臨床技巧和能力，包括醫(yī)院、家庭以及偏遠地區(qū)。實習結(jié)束后可以提供全面的家庭醫(yī)療服務。醫(yī)療服務的連續(xù)性至關(guān)重要，在過程中要為患者提供終生的醫(yī)療服務，并適當注重提高基本的操作技巧。在兩年的實習期內(nèi)，實習生既要投入到專業(yè)領(lǐng)域的學習，如內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科、老年醫(yī)學、精神病學、急診醫(yī)學等，還要學習家庭醫(yī)學實踐[10]。本研究目前采用的是加拿大?？漆t(yī)生醫(yī)學教育指示-家庭醫(yī)學(CanMEDS-FM)框架。人們希望家庭醫(yī)生同時也是臨床專家，能夠具備其他用于提供連續(xù)性醫(yī)療服務的相關(guān)技能。CanMEDS-FM扮演了醫(yī)學專家、溝通者、管理者、學者、專業(yè)人員、合作者以及健康推動者的多重角色。

兩年實習期滿后，家庭醫(yī)學專業(yè)學生必須通過由加拿大家庭醫(yī)生學會組織和實施的從業(yè)資格認證考試。成為家庭醫(yī)生后，通過進修提高其臨床技能。

3.4家庭醫(yī)生服務支付制度家庭醫(yī)生所經(jīng)營的門診屬于私人機構(gòu)(即醫(yī)生擁有所有權(quán)和經(jīng)營權(quán))。各省和地區(qū)的政府向醫(yī)生支付醫(yī)療服務的費用，該醫(yī)療服務需在公共醫(yī)療保險覆蓋范圍之內(nèi)(例如安大略省實施的安大略省醫(yī)療保險計劃)?！都幽么蠼】捣ò浮肥羌幽么蟮穆?lián)邦法律，用于解決為醫(yī)療保險提供資金支持方面的問題。各省和地區(qū)的醫(yī)療保險規(guī)劃必須符合該法案的條款和要求，從而可以接受聯(lián)邦通過“加拿大健康轉(zhuǎn)移支付項目”進行的轉(zhuǎn)移性支付?！都幽么蠼】捣ò浮返脑瓌t之一就是普適性，即各省和地區(qū)的醫(yī)療保險規(guī)劃必須在統(tǒng)一條件下為所有受保人提供醫(yī)療保險。各省和地區(qū)的醫(yī)療保險必須覆蓋醫(yī)療服務所必需的醫(yī)院和醫(yī)生，費用采取預付費制，而不是在執(zhí)行治療時支付。各省和地區(qū)政府必須在聯(lián)邦現(xiàn)金和稅收轉(zhuǎn)移支付項目的協(xié)助下為上述醫(yī)療服務提供資金[11]。需要注意的是，《加拿大健康法案》并不對醫(yī)學上必須的治療做出規(guī)定，而是各省和地區(qū)的醫(yī)療保險規(guī)劃，參考各自的醫(yī)學院或醫(yī)學機構(gòu)給出的建議來決定哪些治療在醫(yī)學上是必須的。如果認定某項治療在醫(yī)學上必須，該項治療所花全部費用必須覆蓋在公共醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，從而符合《加拿大健康法案》的相關(guān)規(guī)定。如果認定某項治療在醫(yī)學上并不必須，省和地區(qū)則不能將其納入醫(yī)療保險范圍。

加拿大的全科醫(yī)生與居民實行簽約服務，通常每年與其負責社區(qū)內(nèi)的居民進行一次簽約，明確打包服務項目。打包服務的范圍，居民可以與全科醫(yī)生在一定范圍內(nèi)協(xié)商確定。醫(yī)保根據(jù)全科醫(yī)生簽約服務人數(shù)的多少和打包服務項目按預付制的方式支付給全科醫(yī)生。

3.5偏遠地區(qū)醫(yī)生的招聘和留用目前，加拿大政府正采取措施鼓勵醫(yī)生到偏遠地區(qū)從業(yè)。具體措施包括：一是免除助學貸款的還貸，自2012年開始，符合條件的從業(yè)家庭醫(yī)生可以免除一年最多8 000加元(約合4.9萬元人民幣)的助學貸款，累計不超過40 000加元(約合24.6萬元人民幣)[12]；二是提供醫(yī)學獎學金，一些醫(yī)學院為來自北方或偏遠地區(qū)的學生提供獎學金；三是為少數(shù)民族學生制定優(yōu)惠措施，北安大略省醫(yī)學院為來自北安大略省、偏遠地區(qū)和原住民以及講法語的學生在錄取時提供優(yōu)惠措施[13]；四是設置臨時代理人，在醫(yī)生休假時提供醫(yī)療服務[14]。

4　啟示

4.1以規(guī)范化培養(yǎng)為核心，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系全科醫(yī)學教育培訓是建設與發(fā)展全科醫(yī)生隊伍的全局性、先導性和基礎性工作。從現(xiàn)實情況來看，我國全科醫(yī)學教育體系仍以畢業(yè)后教育為核心，醫(yī)學院校教育相對落后。目前全國僅有少數(shù)醫(yī)學院校開展了醫(yī)學本科生的社區(qū)方向?qū)W歷教育，全科醫(yī)學學科發(fā)展緩慢，用?？茙熧Y進行全科教育現(xiàn)象比較普遍，實習培訓基地少；畢業(yè)后教育仍以全科醫(yī)生崗位培訓和轉(zhuǎn)崗培訓為主，培訓效果不理想；而規(guī)范化培訓由于涉及身份、待遇、學位、基地等一系列問題，投入較大，因此只有上海等少數(shù)地區(qū)開展[15]。無論是全科醫(yī)學基礎教育還是全科醫(yī)生繼續(xù)教育，培養(yǎng)體系都存在著體系不完善、制度不健全、缺乏系統(tǒng)銜接的問題。而加拿大全科醫(yī)生培養(yǎng)的特點正是在于其結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性，以醫(yī)學院校教育為起點，全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為重點，并通過繼續(xù)醫(yī)學教育把教育培訓同全科醫(yī)生持續(xù)終身的執(zhí)業(yè)生涯統(tǒng)一起來。因此，我國應以全科醫(yī)生制度的出臺為契機，參照國際全科醫(yī)生三階段培養(yǎng)模式(學歷教育、規(guī)范化培訓、轉(zhuǎn)崗培訓和繼續(xù)教育)，建立多渠道、多層次的培養(yǎng)體系，即加強全科醫(yī)學學科建設，完善全科醫(yī)學專業(yè)和課程設置，大力發(fā)展全科醫(yī)學培訓基地和師資隊伍建設；短期內(nèi)實行轉(zhuǎn)崗培訓與規(guī)范化培訓并行，并逐步向規(guī)范化培訓過渡[16]。

4.2完善激勵機制，吸引、穩(wěn)定全科醫(yī)生在基層“看病難”的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機構(gòu)弱，基層弱的關(guān)鍵在于技術(shù)不高；解決“看病難”的關(guān)鍵在于強基層，強基層的關(guān)鍵在于強人才[17-18]。而基層是最需要全科醫(yī)生的地方，全科醫(yī)生也是解決基層社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性和公平性的重要力量。吸引和穩(wěn)定合格的全科醫(yī)生到基層工作，根本策略是提高基層全科崗位的吸引力。當前城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構(gòu)人員的待遇保障、工作條件和職業(yè)發(fā)展與二、三級醫(yī)院相比仍有較大差距。因此政府應增大專項投入(如設立全科醫(yī)生特崗項目)，制定吸引優(yōu)秀人才到基層衛(wèi)生機構(gòu)工作的優(yōu)惠措施。加拿大經(jīng)驗值得借鑒，比如努力縮小家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間收入差距，開展新型的全科醫(yī)生服務付費模式；對到偏遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生免除助學貸款的還貸，提供醫(yī)學獎學金及少數(shù)民族學生優(yōu)惠措施等。其中最重要的一點是縮小全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的收入差距；使在農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作的醫(yī)生獲得高于(至少不低于)城市同水平醫(yī)生的福利或待遇。

4.3推進全科醫(yī)生簽約服務模式，與醫(yī)保支付相掛鉤加拿大所實施的全科醫(yī)生與居民簽約服務，按人頭醫(yī)保付費的模式是我國全科醫(yī)生制度建立中執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革的重要方向。通過簽約服務并與醫(yī)保掛鉤，一方面可以促進基層全科醫(yī)生服務模式由被動服務向主動服務的轉(zhuǎn)變，更好地為基層居民提供便捷、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時有利于公共衛(wèi)生服務項目的落實；另一方面全科醫(yī)生按簽約居民數(shù)收取服務費，醫(yī)保預付，成為其收入主要渠道，有利于確保全科醫(yī)生的收入，提高其收入水平，激勵合理醫(yī)療服務的提供。

4.4推動全科醫(yī)學行業(yè)學會發(fā)展，加強全科醫(yī)學學科建設全科醫(yī)學行業(yè)協(xié)會對全科醫(yī)生教育培訓的職業(yè)化、規(guī)范化以及全科醫(yī)學學科的發(fā)展影響深刻。加拿大全科醫(yī)學會是由全科醫(yī)生自愿組成的全國性協(xié)會，擁有26 000名會員，遍布加拿大各地，為會員提供繼續(xù)醫(yī)學教育。自1954年成立以來，加拿大全科醫(yī)學發(fā)展的每一步都離不開其做出的巨大貢獻；當前作為權(quán)威專業(yè)組織，負責制定加拿大全科醫(yī)生培訓標準、資格認證、全科醫(yī)學繼續(xù)教育標準，推動全科醫(yī)學的發(fā)展，代表全科醫(yī)生及其患者的利益。行業(yè)協(xié)會的壯大與引領(lǐng)作用正是目前中國全科醫(yī)學界的短板，這也是中國全科醫(yī)學發(fā)展的一個重要方面。全科醫(yī)學行業(yè)協(xié)會作為全科醫(yī)生組織，團結(jié)全國全科醫(yī)生，代表全科醫(yī)生的利益，通過與政府部門、商業(yè)機構(gòu)、公眾的交流，積極參與衛(wèi)生政策的制定，為全科醫(yī)生群體爭取合法權(quán)益，同時引領(lǐng)行業(yè)標準制定，推動全科醫(yī)學教育培訓體系建立，促進全科醫(yī)學學科發(fā)展。

1人民日報.緩解看病難——全科醫(yī)生隊伍建設關(guān)系醫(yī)改全局[N].2010-10-25.

2國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011.

3Statistics Canada 2010 Canadian Community Health Survey[EB/OL].http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/110621/dq110621b-eng.htm.

4Human Resources Factsheet.CMA′s Canadian collaborative centre for physician resources (C3PR)[Z].

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7CIHI.2009—2010 and supply，distribution and migration of Canadian physicians[Z].2010.

8Davis，Schoen，Stremikis.Mirror on the wall:Nations in study:Australia，Canada，Germany，Netherlands，New Zealand，United Kingdom，United States[Z].2010.

9National Physician Survey of Canada[Z].2010.

10CFPC.Standards for accreditation of residency[EB/OL].http://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Education/Red%20Book%20Sept.%202006%20English.pdf.2012.

11Health Canada.Canada′s Health Care System[EB/OL].http://www.hc-sc.gc.ca/hcssss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php.

12Government of Canada.Forgiving loans for new doctors and nurses in under-served rural and remote areas.http://www.actionplan.gc.ca/eng/media.asp?id=4122.2011.

13Northern Ontario School of Medicine.Financial aid-open to both Campuses[EB/OL].http://www.nosm.ca/education/ume/general.aspx?id=4248.2012.

14Rourke J.Increasing the number of rural physicians[J].CMAJ,2008,178(3):322-325.

15全國全科醫(yī)學專業(yè)技術(shù)隊伍現(xiàn)狀研究課題組.全國全科醫(yī)師隊伍概況調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2009，8(2):86-90.

16張學思，劉其禮，張少華，等.以需求為導向的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓課程體系的構(gòu)建思路[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(11)：3599.

17增益新.關(guān)于在我國基層設立10萬特聘全科醫(yī)師的建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(2):1-4.

18周楊，王碧華.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)引進及穩(wěn)定全科醫(yī)生的現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(3)：697.