全腹腔鏡下聯(lián)合膽管鏡治療膽結(jié)石84例臨床療效觀察

張 權(quán) 趙秀軍 劉寧蓉

貴州省銅仁地區(qū)人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300

全腹腔鏡下聯(lián)合膽管鏡治療膽結(jié)石84例臨床療效觀察

張 權(quán) 趙秀軍 劉寧蓉

貴州省銅仁地區(qū)人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300

目的：探討全腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法及臨床經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院2009年1月至2011年12月84例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者在治療中應(yīng)用全腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果：84例患者均以微創(chuàng)外科方法完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，無殘留結(jié)石。結(jié)論：全腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、安全、有效等優(yōu)點，是目前膽結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方法。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽管鏡；膽結(jié)石

膽結(jié)石是常見的臨床多發(fā)病。我國成年人膽囊結(jié)石的患病率為7%～10%，其中10%～15%因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)的患者合并膽總管結(jié)石，而且膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可能性隨年齡增加而增大［1－2］。隨著時代進(jìn)步和科技發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備得到了大幅度的進(jìn)步。全腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療領(lǐng)域。本文通過對膽結(jié)石的手術(shù)治療分析，得出該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院天數(shù)少的優(yōu)點，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年12月我院收治的膽結(jié)石患者84例。其中男39例，女45例，年齡20～68歲，平均年齡為41.6歲；病程3個月至9年；主要癥狀為腹痛、發(fā)熱、黃疸等；均無腹部手術(shù)史；術(shù)前B超檢查后均提示膽總管有不同程度的擴(kuò)張，直徑9～15mm，平均11.6mm；84例患者中有單純膽總管結(jié)石35例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石27例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石22例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥 ①膽結(jié)石或合并膽囊息肉，息肉直徑＜1.0 cm；②膽囊造影檢查或超聲脂餐試驗證實膽囊濃縮及收縮功能良好；③無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙病史；④患者保膽意向強烈。

1.3 手術(shù)器械 采用美國STORZ公司的腹腔鏡操作系統(tǒng)；日本Olympus公司的CHFP20纖維膽管鏡系統(tǒng)；美國Cook公司REF NTSE－045065－UDH（4.5Fr/65cm）取石網(wǎng)籃。

1.4 手術(shù)方法 84例均氣管插管全麻，采用四孔法，解剖膽囊三角，先分離出膽囊管及膽囊動脈，結(jié)扎膽囊動脈并切斷，夾閉膽囊管，膽囊管不切斷以牽引暴露膽總管。牽引膽囊管，縱行切開膽總管表面漿膜層2.0～3.0cm，暴露出膽總管。膽管造影穿刺針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，在十二指腸上段膽總管處切開膽總管1.5～2.0cm左右，通過劍突下套管將5mm纖維膽管鏡插入切開的膽總管，按先上后下的順序，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處，甚至可以進(jìn)入十二指腸。經(jīng)反復(fù)探查，向上應(yīng)可清楚見到左右肝管及其分支肝管開口，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果評估是否存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。探查中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以膽管鏡取石網(wǎng)籃取出。結(jié)石較大網(wǎng)籃放入困難時，可用纖維膽管鏡異物鉗在膽管鏡的指導(dǎo)下取出，也可以用吸引管逆行按摩十二指腸降部及膽總管遠(yuǎn)端，再用膽管鏡探查取出結(jié)石。沖洗清除膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石。結(jié)石取凈后將沖洗管經(jīng)膽管鏡送入十二指腸，注水后證實膽管末端通暢。探查肝總管及左右肝管，有小的結(jié)石用網(wǎng)籃或用膽管鏡異物鉗取出，再次用鹽水沖洗肝內(nèi)膽管及膽總管。術(shù)中行膽管造影，以確認(rèn)膽管內(nèi)結(jié)石取凈。反復(fù)確認(rèn)無膽管結(jié)石殘留，無膽管狹窄，予可吸收線將膽總管間斷Ⅰ期縫合［3］，縫合針距2～3mm.縫合完畢后，沖洗創(chuàng)面，并可用干紗條放在膽總管切開處，在止血的同時可以觀察紗條有無黃染，以此可判斷是否存在小的膽瘺。順行切除膽囊，膽囊床用電凝鉤徹底止血，生理鹽水徹底沖洗術(shù)野，小網(wǎng)膜孔置膠管引流經(jīng)右肋緣下腋前線戳孔處引出。

后靜脈應(yīng)用抗生素3d。術(shù)后12h可飲水，術(shù)后24h可進(jìn)清淡流食，術(shù)后48h可進(jìn)清淡半流食，術(shù)后1周恢復(fù)正常低脂飲食。術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300 mg/d，至少6個月。術(shù)后1個月復(fù)查B超，以后每6個月復(fù)查1次B超。

2 結(jié)果

84例全部成功完成了全腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡保膽取石術(shù)，平均手術(shù)時間（65.0±18.5）min，術(shù)后證實結(jié)石最多者20枚。最大結(jié)石直徑＜1cm 18例，1～2 cm 24例，2～3 cm 3例。平均住院時間（5.5±1.3）d。全部患者均一期縫合膽囊底部切口，術(shù)后無膽漏等并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后1個月復(fù)查 B超，未見殘余結(jié)石，結(jié)石取凈率為100%。隨訪1個月～1年，膽囊收縮功能良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

3 討論

隨著膽囊切除對人體產(chǎn)生不良影響研究的深入，越來越多的患者希望醫(yī)生為其施行保留膽囊取石手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除患者增加45倍［4］，原因是膽囊切除后，長期分泌過多的膽汁，影響腸道細(xì)菌的降解，致使膽鹽池中的次級膽酸增加，而次級膽酸具有致癌作用，故易發(fā)生結(jié)腸癌。傳統(tǒng)的膽囊切開取石因結(jié)石復(fù)發(fā)率較高而被放棄。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在膽管鏡下操作，能清晰觀察到膽囊腔內(nèi)的全貌，可以在直視下清楚地取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，避免結(jié)石殘留和損傷膽囊黏膜，克服了傳統(tǒng)的膽囊切開取石術(shù)的缺點。榮萬水等［5］比較了膽管鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響，認(rèn)為內(nèi)鏡保膽取石術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)后恢復(fù)快、生存質(zhì)量高。

目前內(nèi)鏡保膽取石術(shù)大多數(shù)是在上腹部做3.0～5.0cm切口，提出膽囊，用膽管鏡取石，但是由于在手術(shù)設(shè)計上存在缺陷，仍有一定的隱患：①肥胖或膽囊位置較深的患者，膽囊難以提出腹壁，常需擴(kuò)大手術(shù)切口來尋找膽囊，從而失去了微創(chuàng)手術(shù)的意義。②對于膽囊壁韌性差的膽囊，將膽囊提出腹壁，增加了膽囊床撕裂的風(fēng)險。③部分膽囊

R575.6＋2

A

1007－8517（2013）03－0051－02