日趨重要的家庭醫(yī)學

陳馮富珍

尊敬的閣下、部長、家庭醫(yī)生，女士們、先生們：

感謝世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)組織這次世界大會。世界衛(wèi)生組織和WONCA具有很多共同點，尤其在對初級保健和預防的重視上。21世紀人類面臨嚴峻的健康挑戰(zhàn)，這種共同點變得越發(fā)重要，很欣慰地看到我們共同的努力得到了應(yīng)有的關(guān)注。感謝捷克共和國在布拉格這樣一個美麗的城市舉辦此次大會。我們可以欣賞這里的歷史遺跡和現(xiàn)代建筑，以及其他彰顯這個貿(mào)易、文化和建筑中心豐富歷史的各種標記。

很高興有這個機會向蒞臨的家庭醫(yī)生致辭。你們的職業(yè)具有悠久的歷史并取得了諸多成就，你們的工作擁有悠久而高尚的傳統(tǒng)。第一批醫(yī)生就是家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生一直以來都是醫(yī)療保健的支柱，一直以來都是綜合、關(guān)愛、以人為本的醫(yī)療服務(wù)的基石。今天，你們是冉冉升起的新星，給我們應(yīng)對各種復雜可怕問題的希望，現(xiàn)在你們的才能和技藝比以往任何時候都更可貴。無論從個人還是職業(yè)角度出發(fā)，我都對家庭醫(yī)學充滿熱情。我的第一個職業(yè)選擇是幼師，我追隨自己內(nèi)心最本真的聲音。后來成為我丈夫的那個人當時選擇了醫(yī)學作為職業(yè)，我相應(yīng)地調(diào)整了我的計劃，跟著他去了加拿大，在那兒我們一同學習醫(yī)學課程。對于這兩個決定，我從未后悔，不論是職業(yè)還是丈夫。我在公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作了35年，當然期間有很多變化，但是從本世紀開始，這些變化達到了前所未有的速度和復雜性，這些變化從根本上改變了醫(yī)療保健的全貌、健康威脅的特點及其預防策略。

女士們、先生們，在相互依賴越來越強的當今世界，世界各地人群的健康都被相同的力量塑造著：人口老齡化、快速城市化、不健康生活方式全球化。在這些力量的迫使下，疾病負擔發(fā)生了根本的變化。慢性非傳染性疾病取代傳染性疾病成為患病、殘疾和死亡的首要原因，這個變化對醫(yī)療保健服務(wù)的組織、籌資和提供都產(chǎn)生了重大影響，預防變得困難重重。慢性疾病的根本原因存在于非醫(yī)療行業(yè)，它們深受煙草、食物、飲料和制酒行業(yè)產(chǎn)品和市場行為的影響。肥胖也深受這些行業(yè)的影響，而且肥胖人群越來越多。WHO數(shù)據(jù)顯示世界各個地區(qū)的肥胖率均接近1980年的2倍，為什么一個國家不能使各年齡段人群的肥胖情況有所改觀，原因有很多。其中一個原因是與這些行業(yè)的營銷和廣告預算相比，醫(yī)療預算實在少得可憐。人口老齡化速度空前，WHO預計在接下來的5年內(nèi)，65歲及以上人口數(shù)量將首次超過5歲以下兒童數(shù)量。臨床治療也面臨困境，隨著抗藥性增加，一線抗菌藥物正在迅速失去效用。對于某些抗藥肺結(jié)核，二線藥物也不起作用；對于某些疾病，如淋病，幾乎沒有有效藥物。一些專家說醫(yī)學已經(jīng)倒退到前抗生素時代了，不！替代藥物如此之少，我們已經(jīng)來到了后抗生素時代了，很多常見的感染也將致命。我們知道，這將是現(xiàn)代醫(yī)學的末日。在后抗生素時代，復雜的干預措施，如髖關(guān)節(jié)置換、器官移植、癌癥化療、早產(chǎn)兒照顧將更復雜、更危險。同時，針對慢性病的新型醫(yī)療技術(shù)、干預措施、醫(yī)療設(shè)施和藥物正以前所未有的速度進行開發(fā)和引進。它們的到來需要極大的成本。醫(yī)學領(lǐng)域的新產(chǎn)品幾乎總是高成本、高復雜性、難以使用、易出故障，是少數(shù)此類技術(shù)革新領(lǐng)域的一個代表。對于其他技術(shù)領(lǐng)域，情況完全不同。像平面電視或者電腦和手持設(shè)備，產(chǎn)品使用越來越簡單，價格也越來越便宜。雖然目前還能負擔最新的技術(shù)革新，但很多國家醫(yī)療保健服務(wù)已經(jīng)接近極限和引爆點，不斷增長的成本將無以為續(xù)?！读~刀》癌癥委員會發(fā)現(xiàn)，富裕國家的癌癥治療有過度之嫌：過多診斷試驗、過多干預措施、過多承諾使患者及家屬抱有不切實際的期望，這些期望反過來使患者經(jīng)受有毒、疼痛、令人不安、極其昂貴的臨終干預措施，而這些措施對患者并無益處。作為醫(yī)生，這并不是我們宣讀希波克拉底誓言時所承諾的服務(wù)。這些趨勢是全球性的，并且給各地的服務(wù)提供帶來相同的挑戰(zhàn)：成本增加、預算縮水、公眾對醫(yī)療保健服務(wù)的期望提高。

還有其他的問題。我們生活在一個不公平性逐漸加劇的時代，我們的世界處于危險的失衡狀態(tài)，在健康問題上同樣如此。一個失衡的世界既不穩(wěn)定也不安全。這一點在2011年已經(jīng)得到證實，對社會不公的抗議游行成為報紙頭條并推翻了政府。國家內(nèi)和國家間的收入水平、機會、健康結(jié)局、醫(yī)療可及性差距在今天比過去幾十年都要大。根據(jù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的一項重大研究，收入差距達到了半個世紀以來的最大值。世界上最富裕國家和最貧窮國家的預期壽命差值超過40歲；政府每年的醫(yī)療支出最少1美元/人，最多7 000美元/人；慢性病的流行勢必會加大差距和不公平性。2010年美國花費1 240億美元用于癌癥治療，包括15個撒哈拉以南非洲國家在內(nèi)的30個國家，卻不具備一臺放射治療機。在這種情況下，預防和初級保健的作用凸顯出來，這種轉(zhuǎn)變已經(jīng)具備堅實的基礎(chǔ)，國際公共衛(wèi)生從20世紀70年代后期以來學到了很多重要經(jīng)驗和教訓。

女士們、先生們，從國際角度來看，醫(yī)療服務(wù)的組織方式和提供方式最近有一些改變，這些改變是戲劇性的、顯而易見的、引發(fā)爭議的，并在國際舞臺上顯現(xiàn)。1978年，阿拉木圖宣言提出所有健康運動應(yīng)建立在初級保健基礎(chǔ)上。宣言提出一系列指導原則和倫理價值，包括公平、團結(jié)及獲取醫(yī)療保健服務(wù)的平等性。它將初級保健當作一個跳板，以開展大型社會和政治運動，從而實現(xiàn)更公平的醫(yī)療服務(wù)。這些崇高的目標剛剛制定，石油危機和全球經(jīng)濟衰退就席卷而來。由于醫(yī)療資源減少，選擇性的一攬子干預措施代替了徹底改革醫(yī)療保健服務(wù)的目標。艾滋病出現(xiàn)并爆發(fā)，受艾滋病流行的觸動，肺結(jié)核卷土重來，瘧疾惡化到“穩(wěn)定”程度，因為它不能再壞了。20世紀80年代成為“失去發(fā)展的十年”，廣泛的公平醫(yī)療服務(wù)項目被高致死率疾病的緊急管理所替代。在世紀之交，《千年宣言》的八項發(fā)展目標標志著歷史上對人類痛苦最具野心的抗爭的開始，其中包括由疾病帶來的痛苦。對醫(yī)療相關(guān)目標的專注激發(fā)了人類的創(chuàng)造力和慷慨，創(chuàng)新措施在挽救生命的干預措施實施過程中層出不窮，資金增長接近三倍。但是對目標的專注同時也激發(fā)了針對某種疾病或系列措施的各種全球健康倡議(如兒童疫苗)，當受援國能力薄弱時，很多倡議建立起獨立采購、配送、財務(wù)管理、監(jiān)測和報告的平行系統(tǒng)。醫(yī)療服務(wù)變得碎片化，一些搶眼和難以置信的數(shù)據(jù)出現(xiàn)。一年內(nèi)，越南處理了400多個捐助者提出的醫(yī)療項目和醫(yī)療部門的審查任務(wù)；同樣一年內(nèi)，盧旺達向多個捐助者就890個健康指標進行報告，其中將近600個指標與人類免疫缺陷病毒和瘧疾有關(guān)。隨著慢性病的高發(fā)，重點轉(zhuǎn)向綜合、全面、以人為本的初級保健。醫(yī)療從業(yè)者意識到，如果沒有強有力的初級保健體系作為支撐，這些疾病無法得到預防或控制。以初級保健做支柱、家庭醫(yī)生做基石的醫(yī)療體系能夠以最低成本產(chǎn)生最佳健康結(jié)局并獲得最高用戶滿意度。一項數(shù)據(jù)可以證明這個觀點。在一些慢性疾病為主要疾病負擔的國家中，家庭醫(yī)生解決95%的健康問題，卻只利用5%的醫(yī)療預算。一些人會說用戶滿意度也延伸至醫(yī)療保健服務(wù)提供者身上，他們認為家庭醫(yī)生擁有醫(yī)學領(lǐng)域最令人滿意、回饋最豐厚的職業(yè)。家庭醫(yī)生的工作是困難而苛刻的，你們的工資不是最高的；候診室坐著各種年齡段的人，帶著各種想象得到的癥狀和不適；你們需要面對現(xiàn)代醫(yī)學所要解決的各類問題和挑戰(zhàn)。但是你們有足夠的時間來了解患者，看著他們的生命和健康得到改善，這無疑是讓人愉快的。家庭醫(yī)生像偵探一樣，為了進行準確診斷，努力尋找疾病的社會和環(huán)境因素。

研究顯示患者需要可及且可負擔的醫(yī)療服務(wù)。首先，他們需要的是能夠針對他們獨特的家庭和社會環(huán)境，對他們作為一個全人的需求做出反應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。他們不想被看做是一系列身體部位的組合，他們不想身體的某個部件被修整，他們想讓醫(yī)生把他們看成是有社會和精神生活的人類。從艾滋病流行的早些年開始，很多人自己搜尋醫(yī)學信息。他們自學如何閱讀和理解研究報告，他們搜索各種能提供醫(yī)學信息的網(wǎng)站，他們來看病的時候已經(jīng)掌握了很多疾病相關(guān)的信息，并隨時準備提問、質(zhì)疑、做出決定。這使醫(yī)患對話內(nèi)容更加豐富，但同時也對醫(yī)生提出更高要求。社交媒體的使用有其不利的一面，我們都知道對兒童免疫的抗拒源于對自閉癥風險增加的毫無根據(jù)的擔憂，這也使預防保健工作更加困難。家庭醫(yī)生是持續(xù)醫(yī)療照顧的關(guān)鍵，你們的一些患者需要在醫(yī)院接受專科治療，你們需要從中協(xié)調(diào)；你們的患者隨著年齡增長，出現(xiàn)多種共病，需要多個專科醫(yī)生的治療，你們依然是這個人的守護者，確保不同醫(yī)生開展治療時充分考慮禁忌證并避免危險的藥物相互作用。?？漆t(yī)療照顧模式并非老年人管理的最理想途徑，家庭醫(yī)生，最易與患者培養(yǎng)長久關(guān)系，因此更適合幫助人群在老齡化過程中保持健康、盡可能在家中養(yǎng)老、保持社會交往，并且在必要時動用專科醫(yī)療照顧。這種綜合方法需要多學科的團隊工作，這其中包括護士。事實上，《WHO手術(shù)安全核對表》之所以如此成功，原因在于它利用包括護士在內(nèi)的整個團隊，每個人都有責任和同樣重要的任務(wù)保護患者不受危險或致命錯誤的傷害。2011年，聯(lián)合國大會召開了一次專門針對非傳染性疾病預防和控制的會議，醫(yī)學問題引起這樣高水準的政治關(guān)注，之前在歷史上僅有一次。這次會議發(fā)布的《政治宣言》明確提出，預防是全球應(yīng)對這些致命、復雜、花費高昂的疾病的關(guān)鍵。從本世紀初，WHO通過采用一系列的國際措施極大地促進了全人類范圍的預防?！禬HO煙草控制框架公約》就是一個強有力的例證，它的條款是具有法律效力的。其他措施為降低酒精濫用、改善飲食、營養(yǎng)和運動提供了全球策略和政策選擇，WHO成員國也紛紛采用建議，減少對兒童銷售不健康食物和飲料。即便是所有這些措施都能夠完美地實施，仍然會有人患心臟病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸疾病，而且這些患者的數(shù)量不斷上升。預防確實是全球應(yīng)對疾病的關(guān)鍵，但是從個體來講，家庭醫(yī)生是預防和照顧的關(guān)鍵。

女士們、先生們，有時在技術(shù)會議上，人們抽象地討論數(shù)據(jù)，這時我會提醒他們停一下，要回到根本上來，記住“人”才是根本，這才是我們工作的意義所在。不論作為家庭醫(yī)生還是公共衛(wèi)生官員，醫(yī)療體系是社會機構(gòu)，不同于郵局郵遞信件，它們的功能不限于接生和開藥。有適當?shù)墓芾砗唾Y金支持，一個運作良好的醫(yī)療體系有利于社會和諧和穩(wěn)定。在諸多世界集會引起國際公憤的今天，社會和諧和穩(wěn)定是每個國家的寶貴財富。當然，醫(yī)療體系中必須有專科醫(yī)生和醫(yī)院，但是也必須有關(guān)注預防的初級保健醫(yī)生，必須有對患者長期并充分了解的醫(yī)生，以便真正從整體上管理患者健康的各個維度，包括心理和精神需求。每個人與生俱來的尊嚴在高科技、專業(yè)化、整齊劃一的醫(yī)療照顧中很容易喪失，對于患者而言，和醫(yī)生說話、進行專業(yè)檢查不僅有治療價值，也如同儀式一樣更有社會價值。技術(shù)和電腦永遠不能取代醫(yī)患關(guān)系中人性化的一面。一個相互信任的長期關(guān)系能激發(fā)動力，有動力的人才最可能負起保持健康的個人責任。

初級保健是我們明天的希望。家庭醫(yī)生是明天崛起的新星。在高度專業(yè)化、商業(yè)化但缺乏人性化的醫(yī)療保健的灰燼中，家庭醫(yī)學猶如一只崛起的鳳凰，振翅高飛，散發(fā)五彩光芒，如同彩虹一般。這是醫(yī)生和患者之間的古老契約，也是健康和醫(yī)療行業(yè)需要回歸的地方，希望在座的每一位都能繼續(xù)培養(yǎng)醫(yī)學人性化的一面！謝謝！

(陳馮富珍.世界家庭醫(yī)生組織2013世界大會主題演講[EB/OL].http://www.who.int/dg/speeches/2013/family_medicine_20130626/en/index.html.2013.)