現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢(shì)

張愛(ài)軍 呂松岑*

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢(shì)

張愛(ài)軍 呂松岑*

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

目的通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變。本文就關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢(shì)予以綜述。方法通過(guò)一根端部裝有透鏡的細(xì)管，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)。結(jié)果組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療起到革命性的改變。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開(kāi)展的手術(shù)范圍不斷拓展，并為越來(lái)越多的臨床骨科醫(yī)師及廣大患者所接受。

關(guān)節(jié)鏡；骨科；微創(chuàng)；檢查；治療

關(guān)節(jié)鏡外科是通過(guò)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡及相關(guān)器械設(shè)備，對(duì)人體各骨關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診療的骨科學(xué)中的一門新興學(xué)科領(lǐng)域。眾所周知，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)起源于20世紀(jì)初的東方世界-日本，然而關(guān)節(jié)鏡外科體系是70年代后在美國(guó)等西方國(guó)家得到長(zhǎng)足的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)于70年代末、80年代初進(jìn)入我國(guó)，經(jīng)過(guò)迄今30年的發(fā)展，中國(guó)關(guān)節(jié)鏡外科取得了長(zhǎng)足進(jìn)步[1]。隨后北京、上海、廣州、云南等各地相繼開(kāi)展，專業(yè)培訓(xùn)的關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師越來(lái)越多，手術(shù)量呈持續(xù)性增加，臨床專業(yè)水平也不斷提高，使得關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的變革。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病變并治療，較傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)更加仔細(xì)全面。所以，后來(lái)有人將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)合稱為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的三大重要進(jìn)步[2]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)，隨著理論的發(fā)展和設(shè)備的不斷改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其顯著的優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師和患者所接受，許多醫(yī)院培訓(xùn)了自己的專業(yè)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師，成立了專門的關(guān)節(jié)鏡診療中心，時(shí)至今日關(guān)節(jié)鏡理論體系、操作技術(shù)與設(shè)備器械研發(fā)獲得快速發(fā)展，并在探索創(chuàng)新中實(shí)現(xiàn)超越，取得了世人矚目的發(fā)展，現(xiàn)簡(jiǎn)要回顧如下。

1 膝關(guān)節(jié)鏡外科

1919年日本學(xué)者高木（Takagi）教授首次應(yīng)用膀胱鏡檢查人尸體的膝關(guān)節(jié)，并發(fā)明和命名了關(guān)節(jié)鏡，被認(rèn)為是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的鼻祖。后西方學(xué)者M(jìn)asakiWatanabe作為Takagi的學(xué)生，發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡理論，并改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)和器械，于1962年完成世界首例在關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)[3]。自此以后，多位學(xué)者都在關(guān)節(jié)鏡直視下已經(jīng)完成了膝關(guān)節(jié)滑膜活檢、游離體摘除、半月板部分切除修復(fù)和盤狀半月板全部切除手術(shù)等。隨著70年代末期我國(guó)著名翟桂華教授、孫材江教授等先后應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡設(shè)備對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行成功檢查，使我國(guó)骨科醫(yī)師對(duì)其又有了一些更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，使關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更加快捷、準(zhǔn)確診治成為可能。

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷是較常見(jiàn)的膝部損傷之一，而同時(shí)合并前、后交叉韌帶的損傷或單純后交叉韌帶損傷的發(fā)生也有逐漸增加的趨勢(shì)[4]。由于膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展并應(yīng)用，不僅提高了對(duì)韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率，而且使其成為金標(biāo)準(zhǔn)，治療水平同時(shí)也大大提高。并由傳統(tǒng)切開(kāi)修補(bǔ)加強(qiáng)、重建發(fā)展到通過(guò)關(guān)節(jié)鏡在直視下進(jìn)行。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在等長(zhǎng)理論指導(dǎo)下，手術(shù)操作及不同廠家不同設(shè)備及固定耗材應(yīng)用臨床，膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)成功開(kāi)展，不僅提高了手術(shù)安全性、減少了并發(fā)癥、減少了住院時(shí)限，而且在最大程度上還原患者的運(yùn)動(dòng)功能，治療效果上優(yōu)于傳統(tǒng)治療手術(shù)。目前被廣大臨床骨科工作者青睞，也被廣大患者易接受，成為臨床骨科醫(yī)師診治膝關(guān)節(jié)疾病的首選。

2 肩關(guān)節(jié)鏡外科

1931年美國(guó)Burman醫(yī)生最早使用關(guān)節(jié)鏡在尸體標(biāo)本進(jìn)行肩關(guān)節(jié)觀察的，但由于各種技術(shù)條件的限制，肩關(guān)節(jié)鏡一直沒(méi)有得到大家的公認(rèn)。至到二十世紀(jì)八十年代末，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用和相關(guān)研究開(kāi)始受到關(guān)注。隨著膝關(guān)節(jié)鏡外科獲得了巨大的進(jìn)展，人們對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，人們開(kāi)始逐步把關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到肩關(guān)節(jié)上面來(lái)[5]。由于肩關(guān)節(jié)的局部解剖特殊性，比如不能術(shù)中上止血帶，鄰近又有許多重要的血管及神經(jīng)，因此，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及原則不同于先前的膝關(guān)節(jié)鏡[6]。隨著理論與操作技術(shù)逐漸成熟，在保持肩關(guān)節(jié)原有的解剖生理結(jié)構(gòu)不被破壞前提下，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)成為肩關(guān)節(jié)疾患最佳診治方法。尤其在肩關(guān)節(jié)肩袖損傷的鏡下修補(bǔ)[7]、肩峰撞擊征的成型手術(shù)[8]、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（盂唇裂傷）的修補(bǔ)縫合等不同手術(shù)[9]，都可以通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)順利完成，其效果明顯較傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[10]。

雖然肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟，成為臨床治療肩關(guān)節(jié)疾病重要手段，但仍有很多問(wèn)題待解決。目前，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，但個(gè)別醫(yī)院已取得滿意的效果，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)行列。相信隨著關(guān)節(jié)鏡理論的深入，臨床經(jīng)驗(yàn)積累，設(shè)備不斷改進(jìn)，必將會(huì)有更大進(jìn)步，縮短與世界的差距。

3 肘關(guān)節(jié)鏡外科

肘關(guān)節(jié)鏡于30年代由Burman首先提出后，起初認(rèn)為肘關(guān)節(jié)不適宜進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)鏡檢查所造成局部神經(jīng)血管損害的危險(xiǎn)，遠(yuǎn)高于關(guān)節(jié)鏡診治所能帶來(lái)的益處[11]。至二十世紀(jì)八十年代后期，Andrews等提出體位理論體系應(yīng)用仰臥位技術(shù)，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路更標(biāo)準(zhǔn)，才界定了肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，使肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展的階段[12]。

我國(guó)肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)于二十世紀(jì)九十年代初期剛剛起步，隨著臨床研究的深入，手術(shù)中體位和操作入路持續(xù)性改進(jìn)，疾病適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，肘關(guān)節(jié)鏡目前已成為治療肘關(guān)節(jié)疾病微創(chuàng)手術(shù)的一種最佳選擇，但目前肘關(guān)節(jié)鏡在國(guó)內(nèi)尚在起步階段，還需很長(zhǎng)的過(guò)程去探索。

經(jīng)過(guò)幾代人的辛勤努力，隨著手術(shù)量的逐年遞增，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)展，目前已擴(kuò)展至以下幾個(gè)方面：①不明原因的肘關(guān)節(jié)疼痛診療；②關(guān)節(jié)腔游離體取出；③骨贅切除；④滑膜切除；⑤肘關(guān)節(jié)攣縮或粘連松解術(shù)；⑥網(wǎng)球肘；⑦骨關(guān)節(jié)炎清理；⑧肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療等。雖然肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療肘關(guān)節(jié)疾病適應(yīng)證是很廣泛的，但對(duì)于嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)融合、局部感染等疾病，被認(rèn)列為肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的禁忌證。

4 髖關(guān)節(jié)鏡外科

雖然早在1931年，美國(guó)學(xué)者Burman首先將關(guān)節(jié)鏡引入髖關(guān)節(jié)檢查與研究，但由于髖關(guān)節(jié)是一個(gè)骨性包容的特殊解剖結(jié)構(gòu)，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入有很大困難，所以認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對(duì)髖關(guān)節(jié)的檢查并不理想。但于1939年，日本學(xué)者Takagi首先成功報(bào)道了將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床檢查髖關(guān)節(jié)疾患患者的病例[13]。近20年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的發(fā)展、MRI的出現(xiàn)、微創(chuàng)的需要，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)與直視相結(jié)合的一種治療手段，在計(jì)算機(jī)、電子光學(xué)和影像學(xué)的帶動(dòng)下，成為目前診斷與治療髖關(guān)節(jié)疾病的最有效手段之一。近幾十年來(lái)，隨著臨床關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，設(shè)備不斷發(fā)展及術(shù)中可采用“C”臂透視機(jī)輔助定位，有關(guān)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例的相關(guān)報(bào)道才逐漸增多[14]。經(jīng)過(guò)人們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路以及牽引下的側(cè)臥位與平臥位的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)被關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生廣泛接受而成為一種規(guī)范化和可重復(fù)的手術(shù)方法[15]。

由于髖關(guān)節(jié)的病變種類復(fù)雜，對(duì)許多疾病的診斷起來(lái)比較困難，并且傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法將不可避免對(duì)關(guān)節(jié)周圍的正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生副損傷，但關(guān)節(jié)鏡檢查與手術(shù)不僅可以提供更多的直接的診斷信息，而且可以通過(guò)最小的創(chuàng)傷對(duì)各種病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確的處理，這正是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾患的診斷與治療的優(yōu)勢(shì)所在[16,17]。盡管目前髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還處于尚未普及的階段，但利用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以進(jìn)行診斷與治療的疾病有：骨關(guān)節(jié)炎清理，游離體取出，滑膜清理，髖臼盂唇撕裂的修復(fù)、股骨頭圓韌帶修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊松弛等。但關(guān)節(jié)強(qiáng)直、開(kāi)放傷、表淺感染、嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞等被列為禁忌證[18]。

5 其 他

近幾十年，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的研究與發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是近幾年來(lái)又一新發(fā)展，它可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡在直視下，觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的變化，用于踝關(guān)節(jié)疾病診斷、治療和采集病理標(biāo)本。其逐漸成為治療足踝關(guān)節(jié)病變的重要診斷和治療手段。早在1939年開(kāi)始有成功應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床報(bào)道，從七十年代早期，踝關(guān)節(jié)鏡開(kāi)始成為有臨床經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師診斷和治療踝關(guān)節(jié)疾病的重要的手段[19]。踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠利用很小的手術(shù)切口對(duì)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視下的檢查，還能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)的松弛度進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)來(lái)評(píng)估踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的情況。具有術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，康復(fù)快，使患者可以早期下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉活動(dòng)[20]。

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)于20世紀(jì)80年代逐漸應(yīng)用于臨床，而早期只限于對(duì)腕關(guān)節(jié)疾病檢查、診斷。由于腕關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)，腕部功能活動(dòng)復(fù)雜，除橈腕關(guān)節(jié)外，腕部諸關(guān)節(jié)腔隙又狹小，往往是多種復(fù)合性病理?yè)p傷疾病多見(jiàn)，從而對(duì)于關(guān)節(jié)鏡操作上具有一定的難度；較其他關(guān)節(jié)鏡比較起來(lái)，腕關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和技術(shù)要求更高，臨床醫(yī)師必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)積累才能操作萬(wàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[21]。因此，近年來(lái)我國(guó)腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在該領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)滯后，發(fā)表臨床病例報(bào)道相對(duì)少。但是在國(guó)際上，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和臨床研發(fā)一直在拓展。

6 小 結(jié)

總之，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)如其他內(nèi)鏡手術(shù)一樣，具有切口小、術(shù)中出血少、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、且早期離床活動(dòng)、住院時(shí)限縮短、住院費(fèi)用減少等許多優(yōu)點(diǎn)。尤其切口小，消除了瘢痕體質(zhì)的女性患者對(duì)術(shù)后遺留瘢痕的恐懼，使其更容易接受手術(shù)治療。另外，由于住院時(shí)限短，可以解決許多工作繁忙的中青年沒(méi)有時(shí)間治療的困難，可以利用短少時(shí)限，并能快速康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡的適用范圍很廣，不僅膝、肩、肘、髖、踝、腕等大關(guān)節(jié)，甚至指手、足小關(guān)節(jié)都可以做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。它既可以用來(lái)診斷，也可以用來(lái)治療；它還可以用于關(guān)節(jié)外的一些疾病手術(shù)，例如：取內(nèi)固定、腘窩囊腫摘除等。隨著微創(chuàng)、無(wú)痛外科理論的提出和理念的普及，患者們?cè)絹?lái)越希望以最小的創(chuàng)傷對(duì)復(fù)雜疾病施行有效的治療。關(guān)節(jié)鏡外科作為目前一種微創(chuàng)外科模式，在臨床骨科領(lǐng)域中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，不久的將來(lái)會(huì)從關(guān)節(jié)外科走出，向其他相關(guān)領(lǐng)域逐漸延伸并發(fā)展。隨著關(guān)節(jié)鏡外科臨床研究的不斷深入和新型的專用手術(shù)設(shè)備的研發(fā)，相信不久的將來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一定會(huì)從成熟走向更成熟，所開(kāi)展的手術(shù)范圍也不斷拓展，并為越來(lái)越多的臨床骨科醫(yī)師及廣大患者所接受。

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Development Trend of Modern Arthroscopic Surgery

ZHANG Ai-jun, LV Song-chen*

(Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, China)

ObjectiveThrough minimally invasive techniques to understand the purpose of intra-articular lesions. In this paper, the development trend of arthroscopic surgery to be reviewed.MethodsWith the lens end portion of a thin tube, the thin tube is inserted inside the joint, the joint internal structure will be displayed on the monitor.ResultsTissue damage, rapid postoperative recovery, for the diagnosis and treatment of joint disease play a revolutionary change.ConclusionThe surgical arthroscopic surgery carried out continuously expand the scope, and a growing number of clinical orthopedic surgeons and accepted by the majority of patients.

Arthroscopy; Orthopaedics; Minimally invasive; Check; Treatment

R684

A

1671-8194（2013）16-0087-03

*通訊作者：E-mail： lvsongcen123@yahoo.com