椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床研究

張恩瑜

（來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 來賓 546100）

椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床研究

張恩瑜

（來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 來賓 546100）

臨床上椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入到椎管內(nèi)腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或者是使其興奮性得以減弱的一種麻醉方法。目前在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，然近年來有研究證實椎管內(nèi)麻醉會導(dǎo)致諸多的生理反應(yīng)和毒性作用的發(fā)生，并且技術(shù)操作也會對機體造成一定程度的影響。本文從局麻藥對脊髓神經(jīng)的毒性作用、麻醉技術(shù)操作引起的脊髓神經(jīng)損傷、硬膜外腔出血與血腫等方面對椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥展開了闡述。

椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)系統(tǒng)；并發(fā)癥；臨床；研究進展

臨床上常用的椎管內(nèi)麻醉主要包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯兩種方式。諸多的臨床實踐證實，腰麻與硬膜外麻醉能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)得到明顯的延遲，降低術(shù)中出血量，減少術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生，最終實現(xiàn)降低高?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，然椎管內(nèi)麻醉會導(dǎo)致低血壓、全脊麻以及神經(jīng)等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1]。對于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而言，主要以脊髓、神經(jīng)根或者是外周神經(jīng)干的損害為主要方式，同時還會導(dǎo)致腦脊液壓力發(fā)生變化，最終引起患者的感覺以及運動功能發(fā)生障礙，盡管發(fā)生率相對較低，然后果十分嚴(yán)重，臨床診治存在很大的困難，本文針對椎管內(nèi)麻醉所誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥展開了具體綜述，詳見下文。

1 局麻藥的脊髓神經(jīng)系統(tǒng)毒性

1.1 局麻藥對脊神經(jīng)的直接毒性

在椎管內(nèi)麻醉過程中，將局麻藥注入到硬膜外腔以及蛛網(wǎng)膜下隙，會對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對細(xì)胞膜會形成潛在性損傷，使神經(jīng)纖維膜的磷脂以及蛋白結(jié)構(gòu)造到破壞，并且所導(dǎo)致的膜破裂為不可逆性，對于細(xì)胞氧化磷酸化過程也會產(chǎn)生一定的破壞作用，最終使線粒體跨膜動作電位受到影響，對神經(jīng)元程序化死亡產(chǎn)生了顯著的促進作用[2]。將不同濃度的局麻藥注入到鞘內(nèi)后，會顯著增加腦脊液中谷氨酸的濃度，促使脊髓運動神經(jīng)元出現(xiàn)組織病理學(xué)變化，這便提示脊神經(jīng)前根以及后根發(fā)生了損壞；顯微鏡下觀察會發(fā)現(xiàn)，有脊髓脊索空泡形成，并且運動神經(jīng)元染色質(zhì)發(fā)生了溶解。該組織病理學(xué)變化會對感覺功能評分產(chǎn)生一定的影響，然不會對谷氨酸峰濃度產(chǎn)生影響[3]。

1.2 神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞

在行椎管內(nèi)麻醉的過程中，由于會造成神經(jīng)元長時間暴露在高濃度局麻藥下，從而會導(dǎo)致神經(jīng)元血流減少。在局麻藥中加入腎上腺素能夠使脊神經(jīng)與局麻藥的接觸時間得到進一步延長，從而進一步減少了血流量。局麻藥會對內(nèi)皮依賴性血管擴張造成顯著的抑制，并使前列腺素的合成受到干擾，造成血管收縮，引起神經(jīng)元缺血缺氧的發(fā)生，因此可將其視為缺氧性損傷[4]。

1.3 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加

研究證實，椎管內(nèi)麻醉中局麻藥的應(yīng)用會使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度得以增加，能夠?qū)ρ舆t性神經(jīng)死亡在5min內(nèi)進行充分誘導(dǎo)。曾有學(xué)者在局麻藥對急性分離的大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)電生理變化實驗中發(fā)現(xiàn)，由局麻藥所導(dǎo)致的脊髓背根神經(jīng)節(jié)毒性不會受到局麻藥阻滯的細(xì)胞膜鈉通道的影響，局麻藥會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子發(fā)生明顯濃度升高，并證實鈣離子濃度升高程度同局麻藥的神經(jīng)毒性保持高度的一致性，由此可認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)鈣超載誒誘發(fā)局麻藥脊神經(jīng)毒性形成的主要原因[5]。

2 麻醉操作失誤導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷

由麻醉操作失誤所引起的并發(fā)癥主要為硬脊膜穿破，改為腰麻是對其進行處理的主要方式，也可以在上一個椎間隙進行重新穿刺與插管，然需要對藥物可能會通過硬脊膜破口滲入蛛網(wǎng)膜下腔予以高度注意；導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)從而造成拔管困難為麻醉操作所引起的另一并發(fā)癥，在出現(xiàn)該現(xiàn)象后應(yīng)試圖對體位進行改變而將導(dǎo)管拔出；麻醉操作還會引起導(dǎo)管置入硬膜下腔，最終導(dǎo)致“異常廣泛硬膜外腔麻醉”的發(fā)生。曾有研究指出，穿刺會導(dǎo)致創(chuàng)傷性損害的發(fā)生，其中以直接損傷脊神經(jīng)、由于穿破血管局部血腫壓迫而引起局部缺血等現(xiàn)象最為常見，患者的臨床癥狀為在術(shù)后會呈現(xiàn)持續(xù)性麻木以及運動無力；若是在穿刺過程中注入過多的鹽水或者是氣體還會導(dǎo)致壓迫性損害的發(fā)生或加重[6]。

3 硬膜外腔出血與血腫

3.1 硬膜外出血

在硬膜外腔存在比較豐富的靜脈叢，腰背后弓位時會導(dǎo)致下腔靜脈受壓，并且硬膜外穿刺屬于一種盲探操作，因此很容易導(dǎo)致出血現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床椎管麻醉過程中，硬膜外出血實難避免；對于足月妊娠產(chǎn)婦而言，因下腔靜脈會受到壓迫而引起血管擴張、壁變薄，對于老年患者而言，其血管脆性會發(fā)生明顯增加，同樣為引起硬模出血的客觀因素。曾有研究證實，在發(fā)生硬膜外阻滯時會增加出血發(fā)生率[7]。

3.2 特殊抗凝藥

①肝素。曾有學(xué)者指出針對全身肝素化患者而言不適合行椎管內(nèi)麻醉。然而因止痛或者是其他各種預(yù)防以及治療性因素的影響，患者一般會自服抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等，其對血小板的作用會延續(xù)數(shù)日。②香豆素節(jié)丙酮。香豆素鈉在矯形外科患者的術(shù)后抗血栓中療效理想，且相對安全。一般在術(shù)前1天自小劑量開始，而后持續(xù)用藥指導(dǎo)手術(shù)結(jié)束，在用藥期間可對患者展開椎管內(nèi)麻醉，然有研究證實，導(dǎo)管應(yīng)在國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）＜1.5 h方能拔除。因此對于長期應(yīng)用香豆素患者，需要在INR正常后方可展開椎管內(nèi)穿刺置管。③溶栓藥。研究表明，采取溶栓治療患者會在行硬膜外腔置管中引起脊髓血腫以及持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，最終引起鞘內(nèi)出血的發(fā)生。因此針對接受溶栓治療的患者不適合采取蛛網(wǎng)膜下腔以及硬膜外腔麻醉[8]。

3.3 硬膜外腔血腫

在臨床上盡管硬膜外腔血腫的發(fā)生率相對較低，然該并發(fā)癥卻是導(dǎo)致硬膜外并發(fā)截癱的首要危險因素。研究表明，硬膜外穿刺針以及導(dǎo)管很容易導(dǎo)致血管損傷的發(fā)生，一般其出血發(fā)生率在2.8%～11.5%之間，血腫并發(fā)癥的發(fā)生率則在0.0013%～0.0060%之間，凝血異常和接受抗凝治療的患者會使血腫發(fā)生的危險性增加。該類患者的臨床表現(xiàn)主要為，早期脊髓壓迫癥狀，如患者主訴背痛、運動或者是感覺阻滯程度加重、局部麻痹或者是阻滯平面消退后再次出現(xiàn)等。在臨床上若是患者發(fā)生以上表現(xiàn)，則需高度懷疑發(fā)生了硬膜外腔血腫。采取脊柱CT以及MRI檢查能夠?qū)ζ溥M行準(zhǔn)確診斷和定位，并應(yīng)在早期行椎板切除減壓以及血腫清除術(shù)進行處理[9]。

4 小 結(jié)

綜上所述，在行椎管內(nèi)麻醉過程中局麻藥、麻醉技術(shù)操作、特殊患者、抗凝藥物的應(yīng)用等均為誘發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，臨床應(yīng)對其給予關(guān)注，采取積極有效的預(yù)防和處理措施，減少由神經(jīng)并發(fā)癥給患者帶來的危害，改善患者的治療效果，提高生存質(zhì)量。

[1] 尚若靜,徐建國.椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥及防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,23(15):439-440.

[2] 徐世元.左旋布比卡因和羅哌卡因?qū)χ車窠?jīng)的毒性作用及其臨床意義[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(15):571-572.

[3] 徐世元.局麻藥輔用腎上腺素與周圍神經(jīng)毒性[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2009,27(5):290-291.

[4] 郭建榮,岳云.局部麻醉藥脊神經(jīng)毒性及其防治研究進展[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2009,16(11):349-350.

[5] 明江華,周建林,賈芝和,等.硬膜外麻醉致椎管并發(fā)癥9例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(3):609-610.

[6] 余云明,陽興,秦俊,等.局部麻醉藥神經(jīng)毒性及其治療[J].中國醫(yī)藥指南,2008,5(10):53-54,

[7] 劉萬楓,王珊娟,杭燕南.椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(1):85-88.

[8] 薛蒙.椎管內(nèi)麻醉術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷2例[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2008,17(5):385-386.

[9] 陸明園,溫淑英,孫曉光,等.自發(fā)性脊髓硬膜外血腫的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國介入影像與治療學(xué),2008,5(4):258-261.

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