阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓關(guān)系的研究進(jìn)展

解思濤 楊 軍 許 蕾 李文鵬 (雞西市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 雞西 5800)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是指每晚平均7 h睡眠過程中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作次數(shù)≥30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀。OSAS可導(dǎo)致和(或)加重高血壓，與高血壓發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文就OSAS和高血壓的研究進(jìn)展加以綜述。

1 流行病學(xué)

《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》中指出，約50%的OSAS患者同時合并高血壓，約30%高血壓患者伴有OSAS，后者又常因漏診，最終錯失最佳治療時機(jī)〔1〕。AHI與血壓呈線性相關(guān)，血壓隨AHI增加而升高〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)AHI達(dá)到5的患者，4年中患高血壓危險(xiǎn)性是健康人群的3倍〔3〕。OSAS是除年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒、心臟、腎臟疾病及精神因素以外的引起高血壓的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔4〕。

2 OSAS致高血壓的臨床特點(diǎn)

健康人24 h血壓的變化表現(xiàn)為睡眠后血壓逐漸降低，醒后逐漸升高，在一定波動范圍內(nèi)，被稱為杓形改變。OSAS患者常發(fā)生24 h血壓變化規(guī)律的異常，即血壓的非杓形改變〔5〕。Davies等〔6〕對45例OSAS患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)OSAS患者夜間平均收縮壓高于正常對照組。研究發(fā)現(xiàn)，血壓在呼吸暫停末期達(dá)最高水平，比呼吸暫停前升高約25%〔7〕。

3 OSAS致高血壓的機(jī)制

OSAS引起高血壓的機(jī)制繁瑣而復(fù)雜，其中與交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)，內(nèi)皮損失，腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的激活及遺傳機(jī)制等因素所參與的高血壓的形成密不可分。

3.1 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是高血壓發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制之一。OSAS患者在睡眠過程中由于上氣道阻塞增高，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作呼吸淺慢或暫停，導(dǎo)致血氧飽和度降低，間斷低血氧可刺激外周化學(xué)感覺器來興奮腦干交感神經(jīng)縮血管中樞興奮，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)活動持續(xù)增強(qiáng)。另有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕OSAS患者夜間呼吸暫停使胸腔內(nèi)壓力反復(fù)波動引起回心血量的變化，通過刺激位于頸動脈竇和主動脈體上的壓力感受器，引起交感神經(jīng)興奮。在OSAS相關(guān)性高血壓的發(fā)生發(fā)展機(jī)制中，交感神經(jīng)遞質(zhì)在其中也發(fā)揮了不可忽視的作用。Fletcher等〔9〕對OSAS患者及對照組進(jìn)行尿液中兒茶酚胺監(jiān)測，結(jié)果OSAS組術(shù)前腎上腺素和去甲腎上腺素明顯高于術(shù)后及正常對照組。Ziegler等〔10〕對38例OSAS患者進(jìn)行持續(xù)性氣道正壓通氣治療后，血液及尿液中兒茶酚胺的含量較治療前有顯著降低趨勢。

因此，OSAS患者夜間頻繁出現(xiàn)呼吸暫?？墒菇桓猩窠?jīng)興奮，而交感神經(jīng)興奮引起循環(huán)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可表現(xiàn)為心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，還可致血液中兒茶酚胺含量增高，使細(xì)小動脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力升高，最終使OSAS患者血壓增高。

3.2 內(nèi)皮損傷 EI Solh等〔11〕發(fā)現(xiàn) OSAS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率增高，且隨AHI增高、血氧飽和度降低，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率也隨之升高。OSAS患者由于反復(fù)、短暫的缺氧-復(fù)氧，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的線粒體內(nèi)活性氧族(ROS)過量增加，然而高濃度ROS可導(dǎo)致機(jī)體各個部位的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，尤其是內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而引起血管張力增加。隨著血管壁結(jié)構(gòu)改變和靶器官受損程度加重，血壓隨生理活動而改變的神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制紊亂，外周血管阻力的可逆性改變，導(dǎo)致晝夜節(jié)律消失〔12〕。

3.3 RAS系統(tǒng)激活 OSAS患者長期夜間慢性缺氧，可激活RAS系統(tǒng)，是另外一個潛在機(jī)制。大量血管緊張素Ⅱ的激活可刺激醛固酮分泌增加，而醛固酮控制水及鹽的代謝，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，血管收縮，血壓升高。研究發(fā)現(xiàn)，長期的RAS系統(tǒng)激活可導(dǎo)致血管平滑肌增生肥厚，導(dǎo)致血管外周阻力增加，進(jìn)而引起持續(xù)性高血壓〔13〕。

3.4 其他 OSAS多發(fā)生于肥胖人群，肥胖本身可引起胰島素抵抗。Lurbe等〔14〕指出，胰島素抵抗可引起夜間血壓升高。另外，OSAS患者還存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)壓變化，這些因素都參與高血壓的形成。

4 OSAS合并高血壓的治療

4.1 改變生活方式 對OSAS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo)生活方式的改變，包括減肥戒煙、戒酒，白天避免過于勞累，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可加重病情藥物，改仰臥位為側(cè)位睡眠等。

4.2 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是目前治療OSAS最有效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)以通氣治療后多數(shù)患者夜間血壓下降并恢復(fù)為正常的杓形日間血壓有所下降甚至降至正?！?5〕。許多研究認(rèn)為〔16〕，OSAS患者經(jīng) CPAP治療后血壓可以降低至少2 mmHg，這對降低心腦血管并發(fā)癥有顯著意義。給予CPAP通氣治療過程中需密切觀察患者的血壓變化，對血壓達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及時減少或停用降壓藥物并鼓勵患者堅(jiān)持治療增強(qiáng)對CPAP通氣治療的依從性。CPAP通氣的適應(yīng)證為:①中、重度OSAS患者(AHI＞15次/h);②輕度OSAS(AHI 5～15次/h)患者，但癥狀明顯(白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁)等，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等;③手術(shù)前、后的輔助治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療;④口腔矯正器治療后仍存在OSAS者。以下情況應(yīng)慎用:腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴(yán)重循環(huán)血量不足、青光眼等。

4.3 抗高血壓藥物治療 對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者，抗高血壓治療是有益的。降壓藥物應(yīng)選擇可對抗睡眠呼吸暫停產(chǎn)生高血壓機(jī)制的藥物，比如針對交感神經(jīng)的激活，或是RAS系統(tǒng)活性的增強(qiáng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響〔17〕。另有研究提示纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑能有效地降低夜間高血壓，尤其是呼吸暫停后血壓的升高同時減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力〔18〕。OSAS患者夜間缺氧可造成心動過緩，β受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力致夜間缺氧更嚴(yán)重，進(jìn)一步加重心動過緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，故應(yīng)慎用。

4.4 抗血小板治療 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者血液黏稠度增高，應(yīng)給予抗血小板治療。對于高血壓患者，阿司匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用，已證明可明顯降低心腦血管疾病相關(guān)的致死率和致殘率，顯著改善患者預(yù)后〔19〕。

總之，OSAS與高血壓密切相關(guān)，可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致高血壓，甚至是某些繼發(fā)性高血壓的主要病因之一。但是其引起高血壓的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，有待于深入研究，來獲得更有效的治療方法。對OSAS患者進(jìn)行及時有效的治療，能夠顯著預(yù)防心血管疾病。因此，對于OSAS引起的高血壓應(yīng)高度重視，及時診斷，早期治療。

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