政府介入老年長期護(hù)理的方式、路徑及啟示——基于幾個(gè)OECD國家的實(shí)踐

高 翠 張 曉 杜 巍 張 璟 (東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

長期護(hù)理是指在一段時(shí)期內(nèi)持續(xù)地為患有慢性病、處于傷殘狀態(tài)或者存在認(rèn)知障礙而失去自理能力的個(gè)體所提供的服務(wù)〔1〕。隨著人口老齡化趨勢成為全球性問題，由家庭承擔(dān)老年人長期護(hù)理服務(wù)和費(fèi)用責(zé)任的傳統(tǒng)模式受到嚴(yán)重沖擊。2002年第二次老齡問題世界大會(huì)上通過的《馬德里老齡問題國際行動(dòng)計(jì)劃》提出建立正式和非正式的社會(huì)支持系統(tǒng)，加強(qiáng)家庭成員在家庭內(nèi)照顧老年人的能力，向日益增多的年老體弱者提供長期支持和服務(wù)〔2〕。此前，一些經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國家已經(jīng)將建立穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的長期護(hù)理保障體系作為一項(xiàng)重要的政治目標(biāo)，并各自探索出基于國情的政府介入老年長期護(hù)理的實(shí)踐模式，這為我國作出合理公共政策選擇提供了一定借鑒。

1 OECD國家的老年長期護(hù)理制度實(shí)踐

縱觀OECD國家政府介入長期護(hù)理的模式主要分為三類:財(cái)政補(bǔ)缺型、社會(huì)保險(xiǎn)型、政府負(fù)責(zé)型。本文選擇美國、日本和丹麥三個(gè)具有代表性的國家，從建制理念、籌資支付模式、護(hù)理服務(wù)提供體系、風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制等方面，對(duì)其政府在長期護(hù)理服務(wù)體系中的角色定位和運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析借鑒。

1.1 美國醫(yī)療救助(Medicaid)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)老年長期護(hù)理補(bǔ)缺式保障 崇尚獨(dú)立精神的美國并沒有專門的長期護(hù)理制度，而是通過政策激勵(lì)的方式引導(dǎo)有經(jīng)濟(jì)條件的民眾購買商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，政府通過低收入家庭Medicaid項(xiàng)目，由公共財(cái)政轉(zhuǎn)移支付實(shí)現(xiàn)對(duì)低收入人群的補(bǔ)缺式保障，在長期護(hù)理服務(wù)的受益者中，老年人占據(jù)了一半。

由聯(lián)邦政府和州政府負(fù)責(zé)的Medicaid是美國長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的主要籌資來源(占43%)。2007年Medicaid的受益者中，接受長期護(hù)理服務(wù)的只占6.3%，但用于長期護(hù)理的費(fèi)用開支卻占了項(xiàng)目總支出的48.2%，人均支付43 296美元〔1〕。雖然商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)能分擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但50歲以上人群購買此類保險(xiǎn)的不到10%。絕大部分州的Medicaid包含護(hù)理機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理兩種長期護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。此外，各州可以自主選擇是否提供日常生活輔助，成人日間護(hù)理等護(hù)理服務(wù)。

在資格審查方面，Medicaid除對(duì)受益人有年齡、殘障、公民身份等條件限制外，還設(shè)置了收入、資產(chǎn)限制條件。在支付上，一些州開始探索按人頭付費(fèi)的Medicaid管理式長期護(hù)理項(xiàng)目(MLTSS)，即Medicaid每月按人頭固定支付簽約機(jī)構(gòu)提供特定服務(wù)的費(fèi)用，與傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目支付相比，MLTSS能減少機(jī)構(gòu)護(hù)理的利用，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理〔3〕。

為了減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)擴(kuò)大長期護(hù)理保障范圍，給需要長期護(hù)理的個(gè)體提供經(jīng)濟(jì)支持，美國政府于2009年啟動(dòng)了社區(qū)生活輔助服務(wù)計(jì)劃(CLASS)，CLASS是一個(gè)自愿參加的長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，參保者在享受服務(wù)之前要先依照年齡繳納5年保費(fèi)，醫(yī)師認(rèn)定其處于失能狀態(tài)時(shí)，可獲每天至少50美元的現(xiàn)金補(bǔ)貼及咨詢服務(wù)〔4〕。由于剛剛啟動(dòng)，目前該項(xiàng)目的實(shí)施效果還不明顯。但改革方向是朝著建立獨(dú)立的以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理制度發(fā)展的。

1.2 日本建立獨(dú)立的社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn) 家庭養(yǎng)老在日本國民及政策制定者觀念中根深蒂固，長期護(hù)理服務(wù)曾是由以稅收為經(jīng)費(fèi)來源為那些經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、缺乏家庭支持的老年人提供的社會(huì)福利政策，但全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，全體日本公民都能享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常扮演著長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的角色，醫(yī)療費(fèi)用的增長，促使政府建立獨(dú)立的社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)。受傳統(tǒng)文化價(jià)值觀影響，政府提倡國民在社會(huì)保障方面要“自立、自助”，長期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋40歲以上國民。

長期護(hù)理資金來源于兩個(gè)方面:個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和中央、地方政府的財(cái)政支出。65歲及以上老年人為第一號(hào)被保險(xiǎn)人，依據(jù)收入水平劃分為五個(gè)等級(jí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，在接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，僅需繳納10%的共付費(fèi)用，余下費(fèi)用一半由個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)中支付，另一半由中央和地方財(cái)政支付(其中中央25%，都道府縣12.5%，市町村12.5%)。

長期護(hù)理服務(wù)分為居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)三類，其中居家護(hù)理包括入戶護(hù)理、健康管理、康復(fù)訓(xùn)練、輔助設(shè)施租賃、房屋改造等;社區(qū)護(hù)理包括24 h上門服務(wù)，老年癡呆癥患者日間服務(wù)，多功能輔助生活設(shè)施，老年癡呆癥患者之家等。為滿足不斷釋放的需求，政府鼓勵(lì)盈利性組織進(jìn)入居家護(hù)理服務(wù)市場，開辦小規(guī)模護(hù)理之家等，但專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)仍然由政府財(cái)政按人頭補(bǔ)貼。

日本的風(fēng)險(xiǎn)管控較為嚴(yán)格。首先是市町村派調(diào)查員對(duì)申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)的老年人進(jìn)行身心狀況調(diào)查，利用計(jì)算機(jī)程序評(píng)估其所需護(hù)理時(shí)間，再由“護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)”第二次認(rèn)定后，給出書面審查結(jié)果。審查合格后確定受益人的護(hù)理等級(jí)，制訂護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，最終所提供服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間以及費(fèi)用限額也有具體規(guī)定。

長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的前六年，獲得護(hù)理等級(jí)認(rèn)定的老年人增長了109%，達(dá)到456萬，遠(yuǎn)超過65歲以上老年人的增長(20%)〔5〕。為防止老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)的過度依賴，2005年的改革致力于建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，以預(yù)防為導(dǎo)向的長期護(hù)理制度，一方面向入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的受益人收取食宿費(fèi)用，另一方面更加注重預(yù)防服務(wù)，建立一種便于利用、公平、高效的支持體系，以減輕財(cái)政支出的危機(jī)。

1.3 丹麥社會(huì)保護(hù)體系替代家庭責(zé)任 在丹麥，子女沒有負(fù)責(zé)父母長期護(hù)理的法律義務(wù)或倫理責(zé)任。政府將滿足全體國民長期護(hù)理需求視為己任，社會(huì)保護(hù)體系已經(jīng)替代了家庭的贍養(yǎng)責(zé)任〔6〕。丹麥的醫(yī)療護(hù)理和家庭服務(wù)制度的經(jīng)費(fèi)來源于地方政府稅收和聯(lián)邦政府專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼。

社會(huì)服務(wù)的提供是非營利性的，具體由市政當(dāng)局和地區(qū)委員會(huì)負(fù)責(zé)。只要是合法公民，不論年齡、收入、資產(chǎn)和傷殘狀況，只要經(jīng)過個(gè)人需求評(píng)估，即可享受《社會(huì)服務(wù)法案》規(guī)定的社會(huì)服務(wù)。服務(wù)的提供有兩種途徑:一是地方政府建立的專門護(hù)理機(jī)構(gòu)，二是由地方政府聘用的護(hù)理人員提供上門服務(wù)。除入住護(hù)理機(jī)構(gòu)者要支付食宿費(fèi)用，及其按收入狀況支付一定的機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本費(fèi)用外，公民接受護(hù)理服務(wù)基本免費(fèi)。老人所需的家庭設(shè)施的改建、獨(dú)立生活用的輔助器材等也全部免費(fèi)提供。丹麥強(qiáng)調(diào)普遍服務(wù)的可及性，2006年約690億丹麥克朗的社會(huì)服務(wù)支出中，老年護(hù)理支出有316億丹麥克朗〔7〕。為老年人提供社會(huì)服務(wù)的目的在于幫助老年人留在家里，避免入住護(hù)理機(jī)構(gòu)。2007年接受醫(yī)療護(hù)理和居家護(hù)理的有2.06萬人中有87%是65歲以上老年人，其中80%的人接受居家護(hù)理，在專門護(hù)理機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的僅占20%〔6〕。通過整合的社會(huì)服務(wù)，保障了老年人的護(hù)理需求。

2 對(duì)我國長期護(hù)理的啟示

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)〔8〕顯示:我國60歲及以上人口達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，65歲及以上人口1.19億人，占8.87%。與人口老齡化伴生的是人口高齡化、空巢化以及失能率和慢性病患病率上升趨勢日益明顯。2010年末全國城鄉(xiāng)部分和完全失能老年人約3 300萬，占老年人口的19.0%，到2015年失能老年人數(shù)將達(dá)4 000萬人〔9〕。而計(jì)劃生育政策與觀念轉(zhuǎn)變下，我國家庭戶均人口從解放前的5.9人降至3.10人，家庭結(jié)構(gòu)已形成“四二一”格局。這些都對(duì)老年人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及我國護(hù)理服務(wù)體系提出了挑戰(zhàn)，政府介入老年長期護(hù)理成為必然趨勢。

借鑒OECD國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展社會(huì)化長期護(hù)理需要解決五大問題:最關(guān)鍵的問題即基于國情進(jìn)行合理的制度頂層設(shè)計(jì)，具體到功能實(shí)現(xiàn)機(jī)制又將涉及長期護(hù)理的費(fèi)用如何籌集、支付?選擇何種服務(wù)提供模式?如何保證充足的人力資源?如何建立有效的監(jiān)管機(jī)制?基于我國國情，發(fā)展老年長期護(hù)理將面臨以下工作:

2.1 合理的制度頂層設(shè)計(jì) 政府在未來政策走向和尺度掌握上有著絕對(duì)的導(dǎo)向權(quán)，其介入長期護(hù)理的角色定位和介入程度、方式都會(huì)成為干擾長期護(hù)理服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展極其重要的因素。在我國傳統(tǒng)長期護(hù)理模式與現(xiàn)實(shí)情況相脫節(jié)的情況下，政府應(yīng)從國際經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)實(shí)國情、傳統(tǒng)社會(huì)文化三個(gè)角度考慮政府介入老年長期護(hù)理的合理定位與制度框架體系。

“未富先老”的國情之下，政府應(yīng)分階段推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的配套措施，起步階段先由政府承擔(dān)起高齡和低收入老年人的長期護(hù)理保障責(zé)任。長期來看，我國應(yīng)建立獨(dú)立、廣覆蓋的社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)，創(chuàng)建政府、社會(huì)和個(gè)人責(zé)任分工明確、保障層次分級(jí)化、服務(wù)功能完善化、服務(wù)內(nèi)容多元化的模式，依靠社會(huì)多個(gè)系統(tǒng)完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2.2 籌資模式與支付層級(jí) 老年人長期護(hù)理所需的人力、物力和醫(yī)護(hù)服務(wù)費(fèi)用支出高昂，僅靠家庭和老年人的退休收入難以支撐，建立老年長期護(hù)理保險(xiǎn)是必然的融資策略。為確保穩(wěn)定的資金保障，應(yīng)建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制，探索個(gè)人、單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的政府主導(dǎo)型多元化資金籌集模式，保證各方負(fù)擔(dān)的可承受能力。

促進(jìn)老年長期護(hù)理社會(huì)化，不是削弱或替代家庭照顧，而是要支持家庭照顧。政府介入老年長期護(hù)理對(duì)原有的家庭護(hù)理有一定的擠出效應(yīng)〔10〕。因此，家庭、社會(huì)、政府的社會(huì)責(zé)任應(yīng)該明確，保障標(biāo)準(zhǔn)要有層次之分，確保服務(wù)內(nèi)容的適度性，避免護(hù)理需求者能自理的事情也轉(zhuǎn)嫁給制度。從社會(huì)公平的角度出發(fā)，應(yīng)針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)條件和收入水平的老年人，制定不同層次的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是關(guān)注低收入群體，減免其個(gè)人享受護(hù)理服務(wù)時(shí)的個(gè)人自付費(fèi)用。

2.3 充分利用社區(qū)資源化解長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)展社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)須有充足的長期護(hù)理資源，據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，全國收養(yǎng)性福利機(jī)構(gòu)4萬多家，總床位數(shù)299.3萬張，收養(yǎng)老年人207.1萬，但其中失能老年人不足四分之一，護(hù)理機(jī)構(gòu)資源嚴(yán)重缺乏，與老年護(hù)理需求不相適應(yīng)。因此，急需加強(qiáng)家庭護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施和專業(yè)化建設(shè)。OECD國家長期護(hù)理制度的發(fā)展和改革多重視社區(qū)資源的利用，我國可參照日本的做法，通過外包服務(wù)鼓勵(lì)市場力量進(jìn)入長期護(hù)理服務(wù)市場，以社區(qū)為依托，發(fā)展療養(yǎng)院、安養(yǎng)院、成人日托中心和輔助生活場所等，建立不同服務(wù)層次的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。此外，針對(duì)護(hù)理人員不足的現(xiàn)狀，可以探索社區(qū)老人互助生活模式，由能自理的低齡老年人幫助高齡老年人，使老人繼續(xù)留在家中。

2.4 建立長效監(jiān)管機(jī)制 構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)體系僅是解決從無到有的問題，真正緩解老年長期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不能只關(guān)注于提高需求能力，而缺乏提高服務(wù)供給的有效性和服務(wù)質(zhì)量的努力。從供方風(fēng)險(xiǎn)管控來看，協(xié)議管理是一種有效的主動(dòng)管理手段，服務(wù)形式、質(zhì)量和支付方式將是協(xié)議管理合同考慮的重點(diǎn)。在需方道德風(fēng)險(xiǎn)管控上，建立護(hù)理等級(jí)評(píng)估機(jī)制是確保制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)機(jī)制。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)建立老年護(hù)理需求評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)入專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行需求評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)容，不僅可以規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供，還能引導(dǎo)老年人適度利用護(hù)理設(shè)施和護(hù)理服務(wù)。

1 The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured.Medicaid's Long-Term Care Users:Spending Patterns across Institutional and Community-based Settings〔EB/OL〕.October，2011.http://www.kff.org/medicaid/upload/7576-02.pdf.

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