幕上單側(cè)顱腦損傷術(shù)中腦膨出的原因及應(yīng)急處理

王 鎮(zhèn)

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 撫順 113008）

幕上單側(cè)顱腦損傷術(shù)中腦膨出的原因及應(yīng)急處理

王 鎮(zhèn)

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 撫順 113008）

目的探討幕上單側(cè)顱腦損傷術(shù)中腦膨出的原因及應(yīng)急處理措施。方法對我院2008年1月至2012年12月幕上單側(cè)顱腦損傷手術(shù)190例中出現(xiàn)腦膨出的39例的原因及處理措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果39例中，恢復(fù)良好25例（64.1%），中殘5例（12.82%），重殘2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。結(jié)論對術(shù)中腦膨出的原因要綜合分析，根據(jù)不同原因采取不同措施。

顱腦損傷；手術(shù)；腦膨出

顱腦損傷手術(shù)中遇到腦膨出時(shí)非常棘手，一旦處理不當(dāng)，則后果不堪設(shè)想。我院2008年1月至2012年12月在對190例顱腦損傷患者實(shí)施手術(shù)中發(fā)生腦膨出39例，現(xiàn)對其發(fā)生的原因及處理措施總結(jié)如下：

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組男28例，女11例；年齡23～73歲，平均46歲。受傷原因：車撞傷25例，高處墜落傷6例，打擊傷5例，滾樓梯傷3例。入院時(shí)情況：傷后30min～2h入院，平均1.2h入院，入院時(shí)GCS評分：3～5分11例，5～7分28例，一側(cè)瞳孔散大23例，雙側(cè)瞳孔散大6例，去腦強(qiáng)直3例。所有病例均行頭CT檢查，頭CT提示：主側(cè)：單純大量硬膜下血腫3例，復(fù)合硬膜下血腫27例，腦挫裂傷36例，其中廣泛腦挫裂傷、一側(cè)大腦半球腦腫脹9例；開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例；對側(cè)：輕度腦挫裂傷12例，顱內(nèi)小血腫5例，顱骨線形骨折13例；本組病例腦室均明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移1～2cm的33例，＞2cm的6例，同側(cè)環(huán)池明顯受壓的11例，同側(cè)環(huán)池受壓消失的18例，兩側(cè)環(huán)池受壓消失的10例。

1.2 應(yīng)急措施

除立即靜滴甘露醇等非手術(shù)措施外，對開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例采取直接局部骨瓣開顱，清除周圍血腫及壞死腦組織，去骨瓣，膨出的腦組織還納。13例在關(guān)顱時(shí)出現(xiàn)腦膨出，立即將骨窗擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)骨窗周圍硬膜外血腫6例，予清除后腦壓下降，膨出腦組織還納；另有7例于對側(cè)少量血腫處鉆孔探查，發(fā)現(xiàn)對側(cè)血腫明顯增大，故又于對側(cè)行骨窗開顱血腫清除術(shù)，致使腦膨出緩解。另外，有4例術(shù)中腦膨出，但腦組織質(zhì)不硬，經(jīng)擴(kuò)大骨瓣后有所緩解，但與我們對術(shù)前患者情況及頭CT情況判斷不相符，故又行肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)有大量氣胸，遂行胸腔閉式引流術(shù)后腦膨出緩解。

對廣泛腦挫裂傷、一側(cè)大腦半球腦腫脹9例，直接行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，在剪開硬膜前先于皮下及頭皮四周做好縫線以免在剪開硬膜時(shí)劇烈腦組織膨出。迅速清除失活的腦組織。根據(jù)腦組織膨出骨窗的高度適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，以不超出骨窗內(nèi)緣外0.5～1.0cm為宜。根據(jù)情況切除部分額、顳極腦組織。帶蒂顳深筋膜瓣連接硬膜減張縫合，棄骨瓣。術(shù)后復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)有手術(shù)側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死3例。其他6例為彌漫性腦腫脹。

另外8例為傳統(tǒng)骨瓣開顱時(shí)出現(xiàn)腦膨出，經(jīng)改為大骨瓣后膨出腦組織緩解。術(shù)后復(fù)查頭CT有彌漫性腦腫脹。

2 結(jié) 果

采用格拉斯哥結(jié)果分級（GOS）：39例中，恢復(fù)良好25例（64.1%），中殘5例（12.82%），重殘2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。死亡者均為廣泛腦挫裂傷、腦腫脹病例；其中并有大腦后動(dòng)脈腦梗死的3例均死亡。

3 討 論

顱腦損傷術(shù)中情況變化多端，而讓術(shù)者最頭痛的莫過于術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。術(shù)中急性腦膨出常見于重型顱腦損傷術(shù)中，是影響重型顱腦損傷救治效果的棘手問題，常被認(rèn)為是腦腫脹而促使術(shù)者強(qiáng)行關(guān)顱或切除腦葉后倉促關(guān)顱結(jié)束手術(shù)[1]。一旦發(fā)生，需要做出合理的判斷和處理，處理措施是否得當(dāng)，將直接影響患者的預(yù)后。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因主要有以下幾個(gè)方面：①術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因。②急性彌漫性腦腫脹也是重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的主要原因。③外傷性大面積腦梗死是術(shù)中急性腦膨出的又一原因。④低血壓、低氧血癥致腦缺血缺氧也會(huì)誘發(fā)術(shù)中腦膨出。⑤其他原因：如腦疝時(shí)間過長，術(shù)中急性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫、麻醉過淺等也會(huì)加重腦腫脹，誘發(fā)腦膨出[2]。分析其成因。與諸多因素相關(guān)，最終主要以遲發(fā)性血腫，急性彌漫性腦腫脹或急性腦水腫為直接因素促成急性腦膨出的發(fā)生[3]。

本組中除開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例為術(shù)前已出現(xiàn)外。其他病例均為術(shù)中才出現(xiàn)。其中遲發(fā)血腫所致的腦膨出有6例硬膜外血腫發(fā)生在骨窗周圍，另有7例發(fā)生在對側(cè)原來有少量血腫處。另外，有4例為大量氣胸所致的。17例為手術(shù)側(cè)彌漫性腦腫脹。遲發(fā)性血腫，急性彌漫性腦腫脹占51.28%。急性腦腫脹常常在血腫和腦挫傷的同側(cè)，血腫清除后產(chǎn)生急性腦膨出[4]。術(shù)前未顯示而術(shù)后復(fù)查CT有手術(shù)側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死3例。尤其是顳葉鉤回疝，壓迫大腦后動(dòng)脈，易致顳枕葉缺血，形成腦梗死，大面積腦梗死形成后，更加重腦水腫的發(fā)生，故在術(shù)中極易出現(xiàn)腦膨出。而腦梗死灶在術(shù)前的CT上并未顯示出來[5]。

應(yīng)急措施：要立即用手適當(dāng)壓力壓迫，初步分析其膨出的可能原因，再按照所分析的原因處理，處理過程中如仍有疑問，再進(jìn)一步探討其膨出的原因，而不能很隨意的切除腦組織。先探查同側(cè)有無遲發(fā)性血腫，若探查未發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫或是清除完同側(cè)遲發(fā)性血腫后腦膨出仍無改善者，需考慮存在對側(cè)遲發(fā)性血腫或?qū)?cè)原有小血腫擴(kuò)大可能[6]。腦膨出可能的原因有急性腦腫脹及減壓性顱內(nèi)出血，兩者在臨床的區(qū)別體會(huì)：急性腦腫脹患者術(shù)前CT?？梢娨阅X彌漫性損傷腫脹為主要表現(xiàn)，術(shù)中可見術(shù)野內(nèi)腦組織產(chǎn)泛挫傷樣改變，張力高，腦搏動(dòng)弱或消失；而減壓性出血或遲發(fā)出血患者術(shù)前可能有顱骨骨折或顱內(nèi)出血，術(shù)中可見腦組織挫傷不重，并?？梢娔X搏動(dòng)良好而突發(fā)腦膨出等，臨床上嚴(yán)重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符．提示可能為顱內(nèi)減壓性出血。當(dāng)然及時(shí)的CT檢查或者必要時(shí)的開顱探查是區(qū)別兩者最有效的方法[7]。

遲發(fā)血腫產(chǎn)生的腦膨出的特點(diǎn)是腦膨出急驟發(fā)生，呈進(jìn)行性加重，腦表面靜脈淤血較輕，呈紫紅色，腦質(zhì)地軟，搏動(dòng)好。急性腦腫脹導(dǎo)致的腦膨出的特點(diǎn)是膨出逐漸發(fā)生，皮層血管呈現(xiàn)一種明顯淤血狀態(tài)，呈暗紫色，腦組織質(zhì)地硬，無腦搏動(dòng)，可見腦血管崩裂出血，出現(xiàn)腦“發(fā)酵樣”膨出。切忌在原因未明的情況下盲目切除大塊腦組織作內(nèi)減壓術(shù)而強(qiáng)行關(guān)顱。內(nèi)減壓術(shù)應(yīng)該是最后的選擇。急性腦腫脹引起的急性腦膨出的處理：應(yīng)做到：①盡量減少對腦組織不必要的觸動(dòng)。②與麻醉師合作，應(yīng)用過度換氣并加強(qiáng)脫水。③行腦室穿刺放出腦脊液。④控制性降低血壓，將收縮壓維持在60～90 mm Hg，2～4 min后再恢復(fù)至血壓的原有水平，如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。血壓控制時(shí)間不能太長，以免產(chǎn)生腦缺血。控制性降壓最常用的方法是加大丙泊酚的用量。⑤如腦膨出仍不緩解，則考慮使用硫賁妥鈉。⑥若經(jīng)上述治療仍無效，在清除挫裂的額顳葉腦組織后方可考慮進(jìn)行膨出腦組織的切除。如仍不能奏效，只能是邊關(guān)顱邊將膨出組織切除[2]。對于一些彌散性腦腫脹，仍然沒有有效的辦法阻止術(shù)中腦膨出發(fā)生，切除膨出腦組織，強(qiáng)行關(guān)顱是最后的選擇[8]。本組體會(huì)與上述有所不同：硬膜剪開后很快出現(xiàn)腦膨出的，多半是腦組織腫脹，此時(shí)應(yīng)迅速止血，擴(kuò)骨窗，然后迅速將四周縫合好的絲線結(jié)扎，術(shù)后復(fù)查頭CT。經(jīng)過一段時(shí)間出現(xiàn)腦膨出的，可能有其他部位血腫增大，此時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)前的CT情況分析，及時(shí)進(jìn)行探查，不可冒然關(guān)顱，冒然關(guān)顱會(huì)造成腦組織擠壓缺血而腦膨出更加加重，惡性循環(huán)而無法關(guān)顱。期間可適當(dāng)予其他非手術(shù)處理措施，如靜脈快速滴甘露醇等，實(shí)在不妥可復(fù)查頭CT，查明原因后再進(jìn)一步處理。

本組中有13例在關(guān)顱時(shí)出現(xiàn)腦膨出，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)血腫清除后，腦膨出緩解。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，及時(shí)處理．患者可能有較好愈后。創(chuàng)傷后發(fā)生腦梗死時(shí)間越短者越難搶救，病死率高。[9]另外有4例因術(shù)前病情危重而未行胸X線或CT檢查，術(shù)中腦膨出，但腦組織質(zhì)不硬，經(jīng)擴(kuò)大骨瓣后有所緩解，但與我們從術(shù)前患者情況及頭CT情況判斷不相符，故又行肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)有大量氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后腦膨出緩解。因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸X線或CT檢查是應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

對其余彌漫性腦腫脹所致致的腦膨出，根據(jù)腦組織膨出骨窗的高度適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，以不超出骨窗內(nèi)緣外0.5～1.0cm為宜，經(jīng)擴(kuò)大骨瓣仍無法緩解的，能迅速關(guān)顱的立即關(guān)顱，不能關(guān)顱的迅速切除額極和（或）顳極，立即關(guān)顱。

總之，術(shù)中腦膨出的原因是多方面的，要全面分析，既要考慮腦科因素，也要想到非顱腦損傷因素，以便針對產(chǎn)生腦膨出的原因采取有針對性的處理。

[1] 徐倫山,許民輝,陳廣鑫,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(1):7.

[2] 李朝暉,梁前壘,付紅.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(10):636-638.

[3] 李智超,李會(huì)果,梁艷,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治對策[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(7):37.

[4] 吳恩榮.外傷后急性腦腫脹研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病神經(jīng)外科學(xué)分冊,1996,23(5):257-260.

[5] 李京湘,向鵬,印達(dá)寧,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)-醫(yī)學(xué)版,2006,34(1):133.

[6] 許州,陳謙學(xué),田道鋒,等.特重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的救治體會(huì)[J].臨床外科雜志,2011,19(9):619.

[7] 薛成江,趙洪洋,張方成,等.大骨瓣減壓術(shù)中改良減張縫合技術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(7):436.

[8] 胡晞,劉科,許毅,等.重型及特重型顱腦損傷手術(shù)治療的若干問題[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,13(2):110.

[9] 周詳,原富強(qiáng),袁國艷,等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出36例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(7):12.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）16-0221-02