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    股骨近端并股骨干骨折的手術(shù)治療

    2013-01-25 06:02:05喬金環(huán)劉創(chuàng)建吳建偉王增立
    中國老年學(xué)雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:骨干髓內(nèi)股骨頸

    喬金環(huán) 劉創(chuàng)建 董 巍 吳建偉 路 博 王增立

    (中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科,河北 廊坊 065000)

    股骨近端并股骨干骨折的手術(shù)治療

    喬金環(huán) 劉創(chuàng)建 董 巍 吳建偉 路 博 王增立

    (中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科,河北 廊坊 065000)

    目的探討應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘和近端解剖鎖定鋼板治療股骨近端骨折并股骨干骨折的手術(shù)方法和療效。方法2005年1月至2012年1月收治23例股骨近端并股骨干骨折病人,分別采用髓內(nèi)釘固定和有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療。結(jié)果23例病人全部獲得9個月~4年的隨訪,平均23個月,采用Friedman-Vyman系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果:優(yōu)8例,良12例,一般3例,差0例,優(yōu)良率為87%,未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物折斷、脫釘、螺釘切割股骨頭、鋼板松動、感染等并發(fā)癥。骨折處均達(dá)骨性愈合,無髓內(nèi)釘松動、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝、髖關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論股骨髓內(nèi)釘固定或有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定均是治療股骨近端并股骨干骨折的有效手段,但各有不同的手術(shù)適應(yīng)證,兩種手術(shù)方式均能做到創(chuàng)傷小、操作簡便易行,固定牢固可靠、利于骨折愈合的等優(yōu)點,良好的保留患肢的功能。技術(shù)的關(guān)鍵是達(dá)到優(yōu)良復(fù)位。

    髓內(nèi)釘;股骨近端骨折;股骨干骨折;骨折內(nèi)固定術(shù);股骨近端解剖鎖定鋼板

    股骨近端并股骨干骨折是骨折中比較難于處理的骨折類型,本研究采用股骨近端髓內(nèi)釘(加長型)固定或行有限切開復(fù)位應(yīng)用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療,療效滿意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2005年1月至2012年1月我科共收治股骨近端并股骨干骨折病人23例,其中男17例,女6例;年齡34~67歲,平均46.5歲。骨折類型〔1〕:股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子邊緣間骨折合并股骨干骨折5例,股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折合并股骨干骨折12例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴有股骨干骨折6例。股骨干骨折類型:橫斷2例,斜型9例,螺旋型5例,粉碎性骨折7例;其中伴有股骨粗隆冠狀面骨折3例。致傷原因:車禍傷13例,跌摔傷6例,高處墜落傷4例。3例為開放性損傷,其余均為閉合性骨折。行髓內(nèi)釘固定11例,髓內(nèi)釘結(jié)合捆綁帶固定4例,股骨近端解剖鎖定鋼板固定6例,髓內(nèi)釘結(jié)合鎖定鋼板固定2例。手術(shù)距受傷時間:2 h~9 d,平均5 d。

    1.2 手術(shù)設(shè)計及方法

    1.2.1 髓內(nèi)釘固定術(shù) 麻醉后取平臥位,患者仰臥于手術(shù)牽引床上,傷側(cè)臀部墊一軟墊,外展正常下肢,同時內(nèi)收內(nèi)旋受傷的患側(cè)肢體,在C型臂引導(dǎo)下先行股骨干閉合復(fù)位,并以描記筆標(biāo)記骨折線的體表投影位置,同時調(diào)整骨折對位對線情況。捫及大粗隆,從大粗隆頂部向近端作長約5 cm的縱形切口。切開深筋膜后,沿肌纖維方向分開臀中肌,觸及大粗隆頂部開孔,插入合適長度的髓內(nèi)釘。對股骨干分離移位的斜型大骨塊,先應(yīng)用驅(qū)血帶捆綁閉合復(fù)位,如復(fù)位效果不理想,則沿體表標(biāo)記做小切口行有限切開勿游離骨塊的間接復(fù)位技術(shù),可以用鋼絲予以臨時捆扎固定,再行擴(kuò)髓插入主釘固定后,撤出鋼絲改行1~2股鈦捆綁帶固定。

    1.2.2 近端鎖定鋼板固定術(shù) 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥位置于骨科牽引床上,患肢內(nèi)旋內(nèi)收位,先牽引復(fù)位股骨近端骨折和股骨干骨折,牽引維持正常的頸干角和前傾角以及股骨干骨折的對位對線,取大轉(zhuǎn)子頂點近端5 cm沿大腿外側(cè)遠(yuǎn)端縱向切開軟組織直達(dá)股骨,游離或翻轉(zhuǎn)的骨塊用鋼絲臨時固定或鋼纜捆扎。將鋼板貼附于股骨外側(cè),于接骨板的近端通過定位孔向股骨頸中旋入定位導(dǎo)針以臨時固定鋼板和股骨頸,C形臂X線機(jī)透視定位導(dǎo)針位于股骨頸中后,先于滑動加壓孔旋入普通螺釘2~3枚,使鋼板與股骨緊密貼附,再于接骨板的近端向股骨頸中旋入鎖定釘3~4枚,至少2枚鎖定釘在股骨距上方。根據(jù)需要向股骨干骨折遠(yuǎn)端和近端旋入所需數(shù)目螺釘,逐層縫合手術(shù)切口近端創(chuàng)口留置半膠管引流,48 h內(nèi)拔除。術(shù)后2 w傷口拆線后出院。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成,共7~10 d,同時定期動態(tài)監(jiān)測出凝血功能及D-二聚體。術(shù)后1 w開始在床上作屈膝功能鍛煉或使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動鍛煉,2 w拆線。術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重,3個月后根據(jù)骨折愈合情況可部分負(fù)重,待骨折出現(xiàn)連續(xù)骨痂或臨床愈合后可逐漸完全負(fù)重。定期X線及臨床效果隨訪:術(shù)后第1年每2個月隨訪1次,第2年每6個月隨訪1次,采用Friedman-Vyman系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行評價。為每位出院病人制定細(xì)化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)書。

    1.4 結(jié)果 手術(shù)時間1.5~4 h,平均2 h;出血量300~800 ml,平均400 m l。本組患者均獲得隨訪9個月~4年,平均23個月。股骨近端骨折于術(shù)后3~4個月骨折愈合,平均3.5個月;股骨干骨折于術(shù)后4~8個月骨折愈合,平均6個月。采用Friedman-Vyman系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果:優(yōu)8例,良12例,一般3例,差0例,優(yōu)良率為87%,未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物折斷、脫釘、螺釘切割股骨頭、鋼板松動、感染等并發(fā)癥。骨折處均達(dá)骨性愈合,無髓內(nèi)釘松動、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝、髖關(guān)節(jié)功能良好。

    2 討論

    2.1 股骨近端骨折并股骨干骨折的特點 股骨近端并股骨干骨折多為高能量損傷所致,且多為復(fù)合傷,由于受傷的機(jī)制不同,骨折的類型多種多樣。經(jīng)常漏診或術(shù)前對其認(rèn)識不足,導(dǎo)致術(shù)中操作出現(xiàn)意想不到的困難或術(shù)后復(fù)位固定均不理想,術(shù)后并發(fā)癥較多〔2~4〕,其損傷機(jī)制一般為髖關(guān)節(jié)屈曲外展、膝關(guān)節(jié)屈曲時由股骨干上傳的間接暴力造成。暴力首先造成股骨干骨折,股骨近端骨折在股骨干骨折后未吸收的能量作用下發(fā)生,常伴有其他系統(tǒng)損傷和其他部位骨折。本組23例患者均為高能量損傷所致,均有不同程度的合并損傷。股骨近端骨折多發(fā)生在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)。因大部分能量被股骨干吸收,股骨近端骨折多無移位或移位不明顯,這與多數(shù)文獻(xiàn)報道的結(jié)果類似〔4〕。我們認(rèn)為凡有確診股骨干骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者術(shù)前須加照清晰骨盆平片及股骨全長X線正側(cè)位片,包括髖關(guān)節(jié)CT掃描,以利于制定詳細(xì)的術(shù)前計劃和充分做好術(shù)中的各項準(zhǔn)備工作。

    2.2 治療方式的選擇 股骨干合并同側(cè)股骨近端骨折可供選擇的內(nèi)固定方式主要有:(1)順行加長型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨干和股骨近端骨折,通過髓內(nèi)釘?shù)闹麽敽头佬葆敼潭ü晒墙斯钦?(2)鋼板固定股骨干骨折,主要包括應(yīng)用加長動力髖螺釘(DHS)和股骨近端解剖型鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。各種方法的使用率和成功率不一〔5〕。由于本組病人均為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨干骨折,且遠(yuǎn)骨折線多為距小轉(zhuǎn)子下3~5 cm以遠(yuǎn)為主的長斜形骨折和蝶形骨折,骨折面以冠狀面為主。如做動力加壓鵝頭釘或DHS內(nèi)固定則有主釘在骨折線內(nèi),且約3~4釘固定在骨折的平面上,不容易達(dá)到固定牢固的要求;而且應(yīng)用DHS創(chuàng)傷大,出血多,且軟組織及骨膜剝離廣泛,易引起骨折不愈合或延期愈合,尤其對伴有股骨近端冠狀骨折的病人不能使用。重建釘固定股骨干骨折和股骨近端骨折的方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用〔5〕,它可以同時固定兩處骨折,使股骨干和股骨近端成為一體,為功能康復(fù)提供可能。但它的不足是操作技術(shù)要求較高,如果術(shù)者操作技術(shù)不熟練,可能造成醫(yī)源性損傷,造成股骨近端骨折移位或移位的增加,加重股骨頭血供的損傷。另外,對于髓腔狹窄和骨折線累及整個股骨干的患者,重建釘顯然無法奏效。

    當(dāng)然無論哪種治療方式,由于骨折類型的特殊性都增加了技術(shù)操作的難度,影響股骨骨折固定后的穩(wěn)定性。使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘將增加股骨近端骨折移位的概率;為防止術(shù)中股骨近端骨折進(jìn)一步移位而使用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘時,又增加了股骨干骨折的不愈合率。并且對于一些粉碎性嚴(yán)重或游離骨塊有反轉(zhuǎn)移位的骨折,單以髓內(nèi)釘很難獲得滿意的復(fù)位和有效固定,本組有2例病人采取了股骨髓內(nèi)釘結(jié)合近端鎖定鋼固定的方式;對于肢體短小、肥胖及髓腔狹窄的患者,髓內(nèi)釘顯然難以奏效,筆者認(rèn)為對于這類患者,采用切開復(fù)位股骨近端解剖型鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定可能是最佳的選擇。

    2.3 股骨髓內(nèi)釘和近端解剖型鎖定板的特點和優(yōu)勢 股骨近端解剖型鎖定鋼板問世以來在股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用逐漸增多,均獲得滿意的效果〔6〕。股骨近端解剖型鎖定鋼板應(yīng)用于股骨近端外側(cè),加長型可以貼附于整個股骨干,近端能較好地與大轉(zhuǎn)子貼合。鋼板近端為多孔設(shè)計,能提供多點交叉固定,術(shù)中能起到較好的復(fù)位固定作用。其特點和優(yōu)勢有:(1)無須預(yù)彎,鋼板安放較為靈活。(2)采用3~4枚鎖定釘經(jīng)股骨距固定股骨頸頭部,增大了釘-骨道接觸面積,增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力。(3)鎖定成角穩(wěn)定性,螺釘具有較好的錨合力和抗拉力。使用2~3枚非鎖定皮質(zhì)骨螺釘具有拉力作用,便于骨折的解剖復(fù)位,且對骨折斷端具有加壓作用。這些特點是該鋼板除了能夠用于治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折外,也可以應(yīng)用于治療合并同側(cè)股骨近端骨折的股骨干骨折。但單純鋼板固定為偏心固定,應(yīng)力遮擋作用較大,術(shù)后需要較長時間的不承重行走,否則可能出現(xiàn)骨折不愈合、再次骨折及鋼板折斷等并發(fā)癥。股骨近端髓內(nèi)釘使股骨近端骨折和股骨干骨折采用閉合復(fù)位,行有限切開微創(chuàng)復(fù)位技術(shù),一次性完成,達(dá)到多部位骨折同時一次固定,創(chuàng)傷小,出血少。其特點是用兩枚拉力螺釘將股骨頸、粗隆與股骨干牢固在一起防止股骨頭旋轉(zhuǎn),其遠(yuǎn)端的鎖釘保證股骨干的軸向穩(wěn)定,該釘維持了正常的頸干角,并且通過髓腔中央承擔(dān)應(yīng)力,無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性,承受扭力小,能起到正常股骨的力學(xué)作用效果,有利于骨折愈合,防止了髖部畸形的發(fā)生。

    2.4 手術(shù)操作及注意事項 根據(jù)不同的骨折類型,術(shù)前進(jìn)行精確的手術(shù)設(shè)計,即均采取于C臂機(jī)上先行閉合牽引復(fù)位,對于難以復(fù)位的大斜型骨塊,采用有限切開勿游離骨塊的間接復(fù)位技術(shù),先以鋼絲行臨時固定骨折端進(jìn)行擴(kuò)髓,手術(shù)注意事項:①術(shù)前以C臂機(jī)進(jìn)行體表定位描記非常重要,尤其對于體形肥胖的患者,利于進(jìn)一步動態(tài)掌握骨折的具體部位和骨折端的方向變化,如術(shù)中需要有限切開則可達(dá)到以最小的切口顯露骨折處,盡可能采取經(jīng)皮鎖定螺釘。②骨折部位如達(dá)到近中上段,在顯露和復(fù)位過程中注意勿損傷位于粗隆線內(nèi)側(cè)的股深靜脈。③牽引復(fù)位的過程中要堅持以遠(yuǎn)端對近端的原則,鎖釘要先近端后遠(yuǎn)端的順序。④手術(shù)時機(jī)的選擇亦較為重要。本組病例于術(shù)后48~72 h手術(shù),骨折的新鮮出血已停止,且骨折塊復(fù)位均較容易,未見脂肪栓塞綜合征的發(fā)生,本組擇期手術(shù)病人的術(shù)中失血量均明顯少于急診手術(shù)的出血量。

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    2 徐衛(wèi)東,吳岳嵩,張春才,等.股骨頸重建型交鎖髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折及腫瘤〔J〕.中國矯形外科雜志,2000;7(3):219-20.

    3 熊 偉,李 峰,夏仁云,等.PFI-LN在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用〔J〕.中國矯形外科雜志,2003;18(11):1241-3.

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    R641

    A

    1005-9202(2013)12-2789-02;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.026

    王增立(1963-),男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)及脊柱外科研究。

    喬金環(huán)(1968-),男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

    〔2012-10-10收稿 2012-12-12修回〕

    (編輯 徐 杰)

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