淺談預(yù)見性護理在ERCP術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）護理中的應(yīng)用

申 杰

（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 10016）

淺談預(yù)見性護理在ERCP術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）護理中的應(yīng)用

申 杰

（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 10016）

目的探討十二指腸鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的護理要點。方法通過對內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者進行觀察，并進行可預(yù)見性的護理，降低了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生的概率與程度。結(jié)果本組資料36例，在護理工作密切配合下，均取得滿意的治療效果。結(jié)論預(yù)見性護理在ERCP術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）護理中尤為重要.可預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期處理，降低病死率。

預(yù)見性護理；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽道造影術(shù)；鼻膽管引流術(shù)

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽道造影）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽道胰腺疾病的診斷與治療。ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）是在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的常用內(nèi)鏡膽道引流方法，通過引流達到減壓、退黃、消炎的目的，能夠迅速有效地解除膽道梗阻。但ERCP作為一種侵襲性操作，本身具有一定的風(fēng)險，可引起一些并發(fā)癥。我科自2007年11月至2012年11月35例膽胰疾病住院患者行ERCP后通過鼻膽管引流均取得滿意的治療效果。其中積極準確的護理為不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例，年齡40～72歲，平均年齡56歲；膽管結(jié)石30例，膽源性胰腺炎4例，急性梗阻性化膿性膽管2例，患者均有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹痛等癥狀。

1.2 方法

ENBD操作過程：患者取左側(cè)位，先用ERCP導(dǎo)管沿膽管方向插入十二指腸乳頭行膽胰造影判斷引流范圍，插導(dǎo)絲至膽管理想引流區(qū)，將鼻膽管順導(dǎo)絲插入預(yù)定位置，然后退出導(dǎo)絲，在X線監(jiān)視下進鼻膽管退出十二指腸鏡，最后將鼻膽管從鼻腔引出，建立膽汁體外引流途徑[1]，妥善固定后接無菌引流袋。護士在密切觀察病情的同時，針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取積極有效的護理措施和相應(yīng)健康宣教．

2 ENBD護理

2.1 術(shù)前護理

①心理護理：過度的精神緊張可影響十二指腸乳頭平滑肌松弛，影響導(dǎo)管插入。術(shù)前詳細告知患者及家屬ERCP術(shù)的目的、意義及與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)點。請已做過此類手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，交流感受及心得。解釋此項檢查可能出現(xiàn)的不適及減輕不適的方法。②完善術(shù)前常規(guī)檢查：如空腹血糖，肝腎功能，出凝血時間，血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片、心電圖。觀察并記錄生命體征的變化。③了解既往史，有無胃鏡禁忌證。告訴患者術(shù)前12h禁食，4h禁水。做碘過敏實驗。介入室內(nèi)常規(guī)備氧氣設(shè)備，急救藥品，心電監(jiān)護儀。術(shù)前30min注射山莨菪堿10mg，安定10mg，以起到鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌。如過度緊張可肌注哌替定50～100mg。術(shù)前10min口服胃鏡凝膠10mL，起黏膜表面麻醉作用。在患者左上肢建立靜脈通道后護送至介入室。并與工作人員交接病情。

2.2 術(shù)中護理配合

協(xié)助患者更換適合造影要求的衣服提前進入造影室，介紹注意事項，術(shù)中注意密切觀察生命體征，意識表情、面色等，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作進行搶救。指導(dǎo)患者術(shù)中配合技巧，如當十二指鏡到過咽部時囑患者做吞咽動作而后自然呼吸，同時注意患者心理反應(yīng)及時給予相應(yīng)心理安慰，必免發(fā)生誤傷等意外。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護理

①術(shù)后囑患者臥床12～48h，冬季注意保暖。觀察生命體征，術(shù)后當天禁飲食，以防進食后胃酸分泌刺激胰腺分泌。遵醫(yī)囑常規(guī)補液，防止發(fā)生低血糖。第2天視病情進少量溫開水無異常后，可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。如淀粉酶增高延長禁食時間，待血淀粉酶恢復(fù)正常無其他不適時方可進食。②術(shù)后應(yīng)主動告知患者，在進食或活動初期時可能短期內(nèi)會有咽部及上腹部不適，為正常情況，一般無需特殊處理可自行恢復(fù)。避免因不適而產(chǎn)生負面心理，影響康復(fù)。③遵醫(yī)囑應(yīng)用在膽汁中濃度較高的抗生素（如慶大霉素、甲硝唑、頭孢菌素類）2～3d，預(yù)防感染。④術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酸，警惕急性胰腺炎的發(fā)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥（如法莫替?。?、抑制胰腺分泌藥物（如生長抑素），預(yù)防胰腺炎。⑤術(shù)后注意觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀，應(yīng)警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 鼻膽管的護理

①妥善固定，作明顯標記便于觀察導(dǎo)管有無脫出。導(dǎo)管末端接無菌引流袋，并確定兩管連接牢固，引流袋位置應(yīng)低于床邊，減少逆行感染的機會。每日清理鼻腔并涂油保護鼻黏膜、更換引流袋及鼻部固定膠布。②保持鼻膽管通暢，勿使引流管扭曲折疊，詳細記錄每日引流物的性質(zhì)及量，及時更換引流袋。③引流期間準確記錄引流液量、色、性質(zhì)，膽汁引流量應(yīng)＞300mL/d。通常經(jīng)鼻膽管引流2～4d可逐漸變成正常膽汁，同時腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕，表示引流效果理想，否則提示梗阻。④拔管時間：引流時間依病情而定，體溫、血項、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。

3 預(yù)見性病情觀察及護理

3.1 術(shù)后胰腺炎

術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酸，以便及時了解是否因術(shù)中操作刺激、注入對比劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高，從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高，警惕急性胰腺炎的發(fā)生。若血清淀粉酶500U（蘇氏法）、128U（溫氏法），尿淀粉酶256U（溫氏法）應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師按急性胰腺炎處理。遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓。應(yīng)用生長抑素持續(xù)靜脈泵入抑制胰液分泌。抗炎、靜脈營養(yǎng)支持治療。如為重癥胰腺炎要同時應(yīng)用烏司他丁抑制胰蛋白酶的活性，從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官損害。奧美拉唑可抑制胃酸分沁，進而減少胰液分泌[2]。觀察胃引流液有無出血警惕應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，觀察腹脹情況。及早報告醫(yī)師處理，防止多器官功能衰竭。本組未發(fā)生重癥胰腺炎。經(jīng)抗炎、抑制胃酸、應(yīng)用生長抑素、營養(yǎng)支持后癥狀緩解。

3.2 出血

一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血，少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48～72 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血。鼻膽管或鼻胰管引流的性質(zhì)。如引流液是否血性大便是否呈黑色，有無惡心、嘔吐，嘔吐物是否為紅色或咖啡色等。如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準備。

3.3 穿孔

臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重。X線表現(xiàn)膈下游離氣體。病房護士要向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中大致經(jīng)過以便重點觀察病情。術(shù)后要注意腹痛、腹脹情況。觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治療而痊愈。若保守治療失敗，及時手術(shù)治療。

3.4 膽道感染

在膽道梗阻的情況下如阻黃、膽結(jié)石，治療時常采用ERCP+EST或取石術(shù)，術(shù)后予ENBD或EMBE充分引流。術(shù)后保持鼻膽管引流通暢至為重要。要觀察引流液顏色及量。正常引流液應(yīng)為深黃色膽汁，每天500～1500mL，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開口排入腸道。如低于200mL或無引流液引出應(yīng)警惕引流管阻塞、扭曲、脫出。報告醫(yī)師，查明原因。必要時遵醫(yī)囑予0.9% NS 250mL+慶大霉素16萬個單位低壓沖洗。先低壓抽取，以免用力回抽堵塞物進入引流管深部而造成再通困難。沖洗時壓力不可過大，防止膽管內(nèi)壓力增高加重損傷。如引流液顏色淡而無色量少50～200mL/d應(yīng)考慮是否誤插入胰管。如引流液呈紅色應(yīng)警惕EST切口出血。若懷疑導(dǎo)管脫出不可強行往里輸送，必要時進介入室重新置管。術(shù)后如出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱、體溫高達38.5℃以上且黃疸加重，血白細胞增高，引流液為黃色絮狀物，提示可能發(fā)生膽道感染。要保持鼻膽管引流通暢，報告醫(yī)師，配合醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。高熱時給物理降溫或藥物降溫，注意營養(yǎng)支持。

3.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，教育患者避免暴飲暴食及酗酒，平時應(yīng)選擇低脂無刺激食物。做好膽胰疾病知識的健康教育，幫助患者了解此類疾病誘發(fā)因素，增強健康保健知識。按醫(yī)囑定期回院復(fù)查，有異常及時就診。

4 小 結(jié)

對ERCP術(shù)后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者采取預(yù)見性護理可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早采取醫(yī)療措施，避免病情進一步加重，促進康復(fù)，減輕痛苦。從而降低病死率。本組患者無一例死亡。要做好預(yù)見性護理，護士要加強業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)，熟知內(nèi)鏡治療檢查的適應(yīng)證、禁忌證及內(nèi)窺鏡新進展，具備扎實的理論知識和熟練的護理技能，加強責(zé)任心，術(shù)后密切觀察病情可預(yù)見潛在危險因素，便于醫(yī)師掌握病情及時處理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，有效提高ENBD的治療效果并明顯縮短療程。

[1] 劉厚鈺,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001: 206-207.

[2] 褚衍六,張娟,劉向陽,等.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在診斷萎縮性胃炎與腸上皮化生的臨床價值研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(3):41-42.

R473.6

B

1671-8194（2013）16-0377-02