肢端肥大癥合并糖尿病1例報(bào)道

黃燕紅 張?zhí)m霞 劉文平 張荔群* 張鳴青

（中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）內(nèi)分泌科，福建 漳州 363000）

肢端肥大癥合并糖尿病1例報(bào)道

黃燕紅 張?zhí)m霞 劉文平 張荔群* 張鳴青

（中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）內(nèi)分泌科，福建 漳州 363000）

報(bào)告1例肢端肥大癥合并糖尿病，并對(duì)其臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)等方面進(jìn)行分析和闡述。

肢端肥大癥；糖尿??；垂體腺瘤

體內(nèi)生長(zhǎng)激素（CH）持久過(guò)度分泌所引起的內(nèi)分泌代謝疾病，發(fā)生于青春期前、骺部未融合者為巨人癥（gigantism）；發(fā)生于青春期后、骺部已融合者為肢端肥大癥（acromegaly）。患者常以骨骼、軟組織、內(nèi)臟的增生肥大為主要特征，表現(xiàn)為面容改變、手腳趾末端肥大、皮膚粗厚、內(nèi)臟增大、骨關(guān)節(jié)病變。晚期還常導(dǎo)致患者出現(xiàn)垂體腫瘤壓迫癥狀、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、感染等，使其病死率顯著增高[1]。切除垂體GH腺瘤后GH水平恢復(fù)正常，才能使繼發(fā)性糖尿病得到控制。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)肢端肥大癥合并糖尿病患者報(bào)道較少?，F(xiàn)對(duì)我院收治的1例肢端肥大癥合并糖尿病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，38歲，以“肢端肥大10余年，伴口干、多飲、多尿半年”入我院。緣于10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢端肥大，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力下降，無(wú)肢體抽搐，自行間斷口服中草藥治療（具體不詳）。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，日飲水量約4000～5000mL，尿量與飲水量相當(dāng)，伴乏力、胸悶、活動(dòng)后氣短，無(wú)怕熱、多汗、心慌、性情改變，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)間歇性跛行、直立性頭暈，無(wú)視物模糊，就診漳浦縣醫(yī)院，查血糖為33.3mol/L，診斷“糖尿病”，入院后予大量補(bǔ)液、胰島素泵降糖等處理，出院后予“消渴丸2g口服，3次/日”治療。2012年7月24日因血糖控制不佳就診我院門(mén)診，門(mén)診擬“糖尿病，肢端肥大癥？”收入院。既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)家族成員中有“糖尿病”病史。查體：體溫36.5℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓108/84mmHg（1mm Hg=0.133kPa）。頭顱及面容寬大，顴骨高，下頜突出，鼻唇及舌均肥大，四肢肢端肥厚、粗大，心肺腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：粗測(cè)嗅覺(jué)、視力視野正常、聽(tīng)力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，角膜反應(yīng)靈敏，面部感覺(jué)正常，咀嚼有力，額紋對(duì)稱(chēng)，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，咽反射存在，余查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：入院查即時(shí)血糖29.2 mmol/L、尿糖+、空腹血糖 9.38mmol/L、餐后2h血糖15.0 mmol/L（胰島素治療中）、三酰甘油 7.57mmol/L、膽固醇8.96mmol/L、糖化血紅蛋白18.4%。性激素示：生長(zhǎng)激素hi、睪酮2.38ng/mL、雌二醇＜10.0pg/mL、促卵泡生成激素2.76 Iu/L、促黃體生成激素1.26 Iu/L、催乳素1.66ng/L、孕酮0.20ng/mL、游離T3 1.34pg/mL。心電圖：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、胸導(dǎo)聯(lián)異常Q波。心彩超：全心腔增大，左室心肌肥厚。左室舒張期順應(yīng)性減低、收縮功能正常。心包少量積液。彩色血流二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流。2012年7月25日垂體MR示：垂體窩擴(kuò)大，鞍內(nèi)可見(jiàn)囊實(shí)性腫塊，截面約占位性病變，大小約為：3.5cm×3.0cm ×2.6cm，邊界清楚，實(shí)性部分呈等T1等T2信號(hào)，中央囊性部分呈等T1短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，延遲后逐漸強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化，在鞍隔平面受阻變窄，垂體柄受壓右偏，視交叉無(wú)明顯受壓，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)?；貓?bào)：垂體窩占位，考慮垂體瘤并瘤卒中。手術(shù)病理：（鞍區(qū)）結(jié)合免疫組化，符合垂體腺瘤。

2 結(jié) 果

針對(duì)該患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，確定診斷為：①肢端肥大癥；②糖尿病。治療方案：①針對(duì)糖尿病，予諾和銳30+拜糖平+二甲雙胍降糖，血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥治療；②血糖控制達(dá)標(biāo)后，經(jīng)我院神經(jīng)外科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，于2012年8月16日在全麻下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù)，手術(shù)病理符合垂體腺瘤，術(shù)后口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，血糖控制二級(jí)達(dá)標(biāo)。

3 討 論

流行病學(xué)顯示，肢端肥大癥起病隱匿，緩慢進(jìn)展，此病發(fā)展慢，發(fā)病年齡以31～40歲組最多，無(wú)明顯性別差異。半數(shù)患者診斷時(shí)病程在5年以上，最長(zhǎng)者可超過(guò)30年?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要決定于垂體瘤本身大小、發(fā)展速度、生長(zhǎng)激素分泌狀況以及對(duì)正常垂體組織壓迫的影響[2]。大部分患者具有典型的特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過(guò)多，晚期更有頭形變長(zhǎng)、眉弓突出、前額斜長(zhǎng)、下顎前突、有齒疏和反咬合。枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背等[3-4]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道中垂體腺瘤過(guò)度分泌GH是肢端肥大癥最主要原因，約占全部腫瘤的95%以上。過(guò)渡分泌的GH，對(duì)糖、脂肪及蛋白代謝均產(chǎn)生影響，尤以對(duì)糖代謝影響最為明顯。肢端肥大癥患者35%～50%有糖耐量減退（IGT），繼發(fā)性糖尿?。―M）的發(fā)生率10%～29%[5]，患者可表現(xiàn)為典型的三多一少。導(dǎo)致糖代謝紊亂的原因較多，主要與高GH血癥的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，過(guò)量分泌的GH拮抗胰島素的作用導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使血糖升高。治療上主要通過(guò)手術(shù)切除垂體GH腺瘤或利用生長(zhǎng)抑素等藥物使GH水平下降，從而使糖代謝紊亂狀態(tài)得以糾正，已為臨床廣泛采用。本例患者具有典型肢端肥大癥特征，查生長(zhǎng)激素為50ng/mL，合并糖代謝紊亂和心血管系統(tǒng)受累，垂體MR考慮垂體瘤并瘤卒中，治療上予胰島素聯(lián)合口服降糖藥快速控制血糖達(dá)標(biāo)后，轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科行經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù)，手術(shù)病理符合垂體腺瘤，故診斷明確，考慮垂體腺瘤導(dǎo)致肢端肥大癥合并繼發(fā)性糖尿病。

鑒于肢端肥大癥是一種少見(jiàn)的慢性疾病，涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)領(lǐng)域，容易延誤診斷及治療，患者的并發(fā)癥和病死率相應(yīng)增加。雖然發(fā)病率相對(duì)低，但其病情和預(yù)后較差，需進(jìn)一步引起廣大醫(yī)生的重視及深入研究其發(fā)病機(jī)制，包括內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放射治療科等方面的專(zhuān)家，為臨床的治療及預(yù)防提供理論依據(jù)。

[1] Etxabe J,Gaztambide S,Latorre P,et al.Acromegaly: an epidemiological study[J].J Endocrinol Invest,1993,16(3):181-187.

[2] Baumann G.Growth hormone heterogeneity: Genes,isohormones ,variants and binding proteins[J].Endocr Rev,1991,12(4):424-429.

[3] Ochoa R,Mercado M,Chacon X,et al.Usefulness of insulin-like growth factor binding protein-3 levels to determine acromegaly activity and effectiveness of transsphenoidal pituitary surgery[J]. Arch Med Res,1999,30(4):303-306..

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)肢端肥大癥診治規(guī)范(草案)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(22),1772-1777.

[5] 史軼蘩.內(nèi)分泌及代謝病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:685-688.

R587.1

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1671-8194（2013）16-0327-02

*通訊作者：E-mail： zlqlin@sina.com