循證醫(yī)學(xué)與醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)病研究進(jìn)展＊

董秋菊，李玉安，武生梅，楊志新

(1.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000;2.赤城縣中醫(yī)院，河北 赤城 075500;3.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它被稱(chēng)為21世紀(jì)最重要的臨床醫(yī)學(xué)。目前，國(guó)際公認(rèn)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)和 RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review，SR)結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)?！靶涯X開(kāi)竅”針刺法是石學(xué)敏院士提出的治療中風(fēng)病的方法，當(dāng)前在臨床得到廣泛應(yīng)用，涵蓋理論總結(jié)、臨床應(yīng)用以及基礎(chǔ)研究者方面，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則和方法的研究越來(lái)越多，現(xiàn)就此方面做一綜述。

1 “醒腦開(kāi)竅”針刺法的理論基礎(chǔ)

“醒腦開(kāi)竅”針刺法(簡(jiǎn)稱(chēng)“醒法”)指通過(guò)針刺以激發(fā)復(fù)蘇人體腦竅及其連屬組織的受抑、受挫、受損功能，開(kāi)發(fā)恢復(fù)腦神的主宰、傳導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)和支配的功能。“醒腦開(kāi)竅”針刺法由3部分組成，一是若干特定腧穴的有序組合形成嚴(yán)格的處方;二是科學(xué)的手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn);三是規(guī)范的腧穴加減應(yīng)用。以上三者缺一即不能稱(chēng)為“醒法”。

石學(xué)敏院士依據(jù)中醫(yī)基本理論“血苑于上，使人薄厥”，“血之與氣，并走于上”，剖析了中風(fēng)病的病位在腦、病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，提出了“醒腦開(kāi)竅以滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔”的治療大法，以“醒神調(diào)神”為要旨，以陰經(jīng)為主、陽(yáng)經(jīng)為輔，以?xún)?nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，輔以極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò);并配以規(guī)范的針刺操作手法，使“醒腦開(kāi)竅”針刺法更具有規(guī)范性和可操作性。

2 醒腦開(kāi)竅針刺法在中風(fēng)病早期、急性期中的應(yīng)用

吳洲紅［1］等用“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療腦卒中早期30例臨床觀(guān)察，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，治療組同時(shí)加用醒腦開(kāi)竅針刺法，針刺手法根據(jù)刺激時(shí)間、頻率、角度、深度等參數(shù)量化。結(jié)果顯示，治療組總有效率86.7%，優(yōu)于對(duì)照組60.0%。李淑珍［2］等將40例急性腦梗死患者隨機(jī)分為醒腦開(kāi)竅針刺組和常規(guī)針刺組，觀(guān)察患者治療前后 CRP值的變化。結(jié)果顯示，2組患者血清中的 CRP值均降低，且醒腦開(kāi)竅針刺組降低得更為明顯。張捷［3］將85例急性腦卒中患者分為神經(jīng)內(nèi)科西藥常規(guī)治療對(duì)照組40例和在此基礎(chǔ)上加用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熃M45例。結(jié)果顯示，治療組基本痊愈6例，顯著進(jìn)步28例，進(jìn)步9例，無(wú)效2例，總有效率為95.6%;對(duì)照組基本痊愈2例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步10例，無(wú)效22例，總有效率為45.0%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。李耀華［4］將急性腦出血 120例分為西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組和在此基礎(chǔ)上加醒腦開(kāi)竅針刺法的試驗(yàn)組，分別于1個(gè)月、3個(gè)月觀(guān)察比較2組療效。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在日常神經(jīng)功能恢復(fù)及中醫(yī)證候評(píng)分改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明針灸治療急性腦出血能明顯改善神經(jīng)功能損害，降低致殘率。申鵬飛［5］等觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)急性腦缺血早期腦缺氧代謝的影響，觀(guān)察組30例患者(常規(guī)治療)和對(duì)照組30例(常規(guī)治療 +醒腦開(kāi)竅針刺)，治療后6h內(nèi)觀(guān)察組的動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差和腦氧攝取率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明急性腦梗死患者超早期應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法可降低腦氧代謝，增加腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受性。

3 醒腦開(kāi)竅針刺法在中風(fēng)病穩(wěn)定期和恢復(fù)期中的應(yīng)用

楊志新［6］等探討醒腦開(kāi)竅針刺法治療腦梗死恢復(fù)期的臨床療效，將234例腦梗死恢復(fù)期患者隨機(jī)分為醒腦開(kāi)竅針刺組和傳統(tǒng)針刺組，醒腦組116例接受醒腦開(kāi)竅針刺法和常規(guī)基礎(chǔ)治療，傳統(tǒng)組118例接受傳統(tǒng)針刺和常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療4周后進(jìn)行2組神經(jīng)功能評(píng)估。結(jié)果顯示，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、斯堪的納維亞量表(SSS)、卒中量表(CSS)和Barthel指數(shù)的改善醒腦組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.001)。龐國(guó)軍［7］等對(duì)106例中風(fēng)恢復(fù)期患者按就診先后隨機(jī)分為醒腦開(kāi)竅組(治療組)56例和傳統(tǒng)針?lè)ńM(對(duì)照組)50例，結(jié)果治療組總有效率91.0%，對(duì)照組84.0%，患者肢體運(yùn)動(dòng)均有明顯改善，且治療組患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能改善更為明顯(P ＜0.05)。崔新華［8］等對(duì)830例在2h到12個(gè)月內(nèi)腦血管病患者分為醒腦開(kāi)竅針刺組與傳統(tǒng)針刺組進(jìn)行療效對(duì)照。醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)各期腦血管病、首次發(fā)病與多次發(fā)病的療效比較，醒腦開(kāi)竅針刺組顯效率83.61%，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組68.43%，首次顯效率 85.40%，多次顯效率為71.15%，病程 2h～10d、11d～20d、21d～90d、3 個(gè)月～12個(gè)月，顯效率分別為 94.44%、85.41%、81.25%、65.21%，說(shuō)明醒腦針刺組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，且針刺時(shí)間越早越好。

4 醒腦開(kāi)竅針刺法在中風(fēng)病后遺癥期及并發(fā)癥中的應(yīng)用

張愛(ài)娜［9］用醒腦開(kāi)竅法治療中風(fēng)偏癱143例，并與傳統(tǒng)體針組76例比較療效。結(jié)果顯示，治療組痊愈32%，顯效45%，總有效率77%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)偏癱療效確切。趙琦［10］將偏癱患者整體采用醒腦開(kāi)竅針刺法，并配以足少陽(yáng)經(jīng)分布于小腿及足部的諸穴治療足內(nèi)翻。結(jié)果顯示，觀(guān)察組60例中痊愈21例，顯效28例，有效6例，無(wú)效5例，總有效率90.17%，說(shuō)明針刺“足少陽(yáng)經(jīng)”分布于小腿及足部穴位對(duì)緩解偏癱后痙攣性足內(nèi)翻有顯著療效。趙穎［11］等觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法治療腦血管病意識(shí)障礙的臨床療效，對(duì)照組90例給予脫水、促腦細(xì)胞代謝劑治療，治療組90例在此基礎(chǔ)上加用醒腦開(kāi)竅針刺法治療。結(jié)果顯示，治療組顯效57例，有效21例，無(wú)效12例，有效率為86%;對(duì)照組顯效12例，有效30例，無(wú)效48例，有效率為46%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。張思忠［12］等將中風(fēng)神昏患者分為對(duì)照組20例，給予常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療和治療組30例，在此基礎(chǔ)上給予醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合音樂(lè)療法。結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率為93.33%，對(duì)照組為75.00%(P＜0.05)，2組GCS積分較前均有顯著增加(P＜0.01);但治療組積分增加程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合音樂(lè)療法治療中風(fēng)神昏療效顯著。趙琦［13］觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)后失語(yǔ)的臨床療效，治療組采用醒腦開(kāi)竅針刺法與對(duì)照組傳統(tǒng)針刺法進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，醒腦開(kāi)竅針刺組自發(fā)談話(huà)、理解、復(fù)述、命名能力評(píng)分均有顯著性提高，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。曾學(xué)清［14］等觀(guān)察中風(fēng)后假性球麻痹致構(gòu)音障礙，將治療組和對(duì)照組各30例均采用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，治療組另加醒腦開(kāi)竅針刺法，經(jīng)30d治療治療組總有效率87%優(yōu)于對(duì)照組，60%構(gòu)音障礙明顯減輕。劉蘭蘭［15］等用觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)卒中后假性球麻痹吞咽障礙的療效。治療組采用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合功能訓(xùn)練和西藥治療，對(duì)照組單純采用西藥治療。結(jié)果顯示，觀(guān)察組總有效率92.5%，對(duì)照組60.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。周萍［16］等采用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合眼局部取穴治療中風(fēng)后復(fù)視。結(jié)果顯示，治療33例，治愈 18例，好轉(zhuǎn) 12例，無(wú)效 3例，總有效率90.91%。高曦明［17］觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法在腦血管病出現(xiàn)頑固性呃逆時(shí)的臨床療效。取主穴內(nèi)關(guān)(雙)、人中、三陰交(患側(cè))，配穴膻中、天突、內(nèi)庭，結(jié)果46例病人經(jīng)醒腦開(kāi)竅針刺法治療后，有效率95.7%。楊泉魚(yú)［18］等用醒腦開(kāi)竅針刺法治療腦卒中后尿失禁100例。2組患者中西醫(yī)常規(guī)治療及康復(fù)治療方法相同，對(duì)照組選用阿米替林(常州四藥制藥有限公司)每次12.5mg，每日2次，連續(xù)口服1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效;治療組患者均在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＞8h接受醒腦開(kāi)竅針刺法治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.0%，對(duì)照組為80%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.101)?？桌颍?9］等采用醒腦開(kāi)竅針刺法作為干預(yù)手段，以口服阿米替林作為西藥對(duì)照組，以患者治療前后的臨床癥狀為指標(biāo)衡量療效，并通過(guò)SDS、HASD情緒評(píng)估量表評(píng)估不同治療方法對(duì)不同心理情緒障礙的作用。結(jié)果顯示，PSD患者的臨床癥狀和各種抑郁量表相關(guān)指標(biāo)均得到改善，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熞钟舭Y療效明顯優(yōu)于西藥。韓景獻(xiàn)［20］等選擇腦卒中高脂血癥患者隨機(jī)分為醒腦開(kāi)竅針刺組和中藥組各30例，分別于治療前后評(píng)測(cè)中醫(yī)癥狀積分并檢測(cè)血脂各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，醒腦開(kāi)竅針刺法在改善血脂方面總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.105);但在改善臨床癥狀方面，頭昏頭暈、胸脅脹悶癥狀改善率為89.117%，優(yōu)于中藥組的62.111%(P ＜0.105)，其中在改善肢體麻木刺痛方面優(yōu)于中藥對(duì)照組。

5 醒腦開(kāi)竅針刺法治療其他疾病

丁曉丹、王瑋［21］觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法治療術(shù)后尿潴留，將72例術(shù)后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，治療組采用醒腦開(kāi)竅針刺法，對(duì)照組為常規(guī)藥物治療法。結(jié)果顯示，治療組治愈率91.6%，對(duì)照組治愈率69.4%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法治療術(shù)后尿潴留療效肯定。曉燕［22］等觀(guān)察醒腦開(kāi)竅針刺法促醒顱腦損傷后持續(xù)植物狀態(tài)療效。結(jié)果顯示，觀(guān)察組總有效率84.12%，優(yōu)于對(duì)照組52.16%(P ＜0.105)。曾永蕾［23］等用醒腦開(kāi)竅針刺法治療頸性眩暈71例，治療組顯效率為77.8%，對(duì)照組采用復(fù)方丹參注射液滴注治療顯效率為54.3%，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法治療頸性眩暈的療效優(yōu)于藥物治療。侯小蘭［24］運(yùn)用醒腦開(kāi)竅針刺法治療流行性乙腦30例，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組同時(shí)配合醒腦開(kāi)竅法，對(duì)照組總有效率73.1%，治療組達(dá)到90.0%(P＜0.01)。江玲玲［25］等運(yùn)用醒腦開(kāi)竅為基礎(chǔ)治療椎動(dòng)脈型頸椎病40例，結(jié)果治愈37例，顯效1例，有效1例，無(wú)效1例，總有效率97.50%。楊來(lái)福［26］等采用醒腦開(kāi)竅針刺法和綜合康復(fù)治療腦昏迷患者46例，其中顯效24例，有效15例，無(wú)效7例，總有效率84.79%，說(shuō)明針刺結(jié)合康復(fù)治療可促進(jìn)腦昏迷患者的意識(shí)恢復(fù)。鄭軍文［27］等觀(guān)察針?biāo)幉⒂弥委熌X動(dòng)脈硬化癥的臨床療效，采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ浜现兴幈孀C治療患者30例，治療1～2個(gè)療程。結(jié)果顯示，痊愈8例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效2例，總有效率93.3%(95%C I=77.7% ～ 98.0%)。宋雄［28］等將腦癱患兒隨機(jī)分為2組各35例，對(duì)照組采用單純口腔功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀(guān)察組另外加醒腦開(kāi)竅針刺法，采用流涎分級(jí)法(TSD)對(duì)2組治療進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，治療組總有效率82.9%，優(yōu)于對(duì)照組57.1%(x2=5.510，P＜0.05)，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法配合口腔功能訓(xùn)練能更有效地改善患兒流涎癥狀。

6 對(duì)醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李慧［29］等運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)2003年以前的醒腦開(kāi)竅針刺法用于腦卒中的中文臨床研究資料根據(jù)其質(zhì)量進(jìn)行控制，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的 CCT和RCT的文章，并對(duì)多個(gè)研究結(jié)果的總體效應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析，并進(jìn)行分層分析、異質(zhì)性評(píng)價(jià)和敏感性分析，用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。結(jié)果顯示，醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)有一定療效，尤其是腦梗塞急性期療效確切，并可降低中風(fēng)患者的遠(yuǎn)期病死率。楊志新［30］等采用 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，截止2006年11月22日共納入25個(gè)研究4 377例中風(fēng)患者，評(píng)價(jià)醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)的療效及可能的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，醒腦開(kāi)竅針刺法在治療中風(fēng)降低病死率、殘疾率的趨勢(shì)，改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分、療效等方面均優(yōu)于對(duì)照療法，納入研究中僅發(fā)現(xiàn)2例疼痛者，說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)安全有效，尤其是急性缺血性中風(fēng)療效均優(yōu)于對(duì)照組。

7 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針刺法可應(yīng)用于不同病變時(shí)期中風(fēng)患者的治療，且具有良好的臨床療效。石學(xué)敏院士的醒腦開(kāi)竅針刺法不僅豐富了中風(fēng)病的理論與臨床治療手法，降低了中風(fēng)病死亡率，提高了康復(fù)率，近年還多見(jiàn)以“醒法”治療癔病、癡呆、癲癇、腦癱、焦慮癥、梅核氣等報(bào)道，顯示其廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)也存在一些問(wèn)題:一是重復(fù)性研究較多，創(chuàng)新性研究較少;二是缺少療效評(píng)價(jià)體系。目前缺乏在隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)原則指導(dǎo)下的高質(zhì)量臨床研究和大規(guī)模、大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究。因此，建立規(guī)范的療效評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，使醒腦開(kāi)竅針刺法的研究和臨床應(yīng)用更具科學(xué)性，更好地服務(wù)于臨床。

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