以結(jié)果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式理論構(gòu)建與教學評價

齊殿君，王 爽，何旖旎，朱亮亮，于曉松

目前，我國臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的畢業(yè)實習內(nèi)容主要以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科和精神科等?？圃\療為主［1－3］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度的建立和完善，現(xiàn)有的專科畢業(yè)實習難以滿足醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務實習的教學模式勢在必行。中國醫(yī)科大學于2011年開始，面向臨床醫(yī)學專業(yè)開設(shè)了為期兩周的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實習。為了提高教學質(zhì)量，中國醫(yī)科大學構(gòu)建了以結(jié)果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式，目前已經(jīng)進行了兩輪教學實踐，并對教學效果進行了評價。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2011—2012年參加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習的中國醫(yī)科大學2006級和2007級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生410人為研究對象。其中男生165人 (占40.2%)，女生245人 (占59.8%)。

1.2 研究方法

1.2.1 教學模式的理論構(gòu)建 本研究基于現(xiàn)代教育理念，在廣泛調(diào)研教師、學生和社會需求的基礎(chǔ)上構(gòu)建了一種以結(jié)果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習的教學模式 (見表1)。該教學模式的基本理論依據(jù)是運用科學的系統(tǒng)論，充分體現(xiàn)學生的主體地位和教師的主導作用，根據(jù)教學目標的需要運用多種教學形式、方法和手段，使教學過程中的各種要素形成最佳組合。該教學模式的主要特點有:(1)面向社會需求，以能力為核心，重視培養(yǎng)學生對全科醫(yī)學的興趣和發(fā)展綜合素質(zhì);(2)以教學病例為基礎(chǔ)，通過典型教學案例和真實的診療過程培養(yǎng)學生的學習興趣和和臨床診療能力;(3)以結(jié)果為導向，分解細化教學大綱，明確指出實習內(nèi)容的名稱和數(shù)量，便于師生掌握。

1.2.2 教學實施

1.2.2.1 制定教學大綱 由學校教學主管部門組織專家、社區(qū)教學基地師資和學生代表一起制定教學大綱。

1.2.2.2 編制實習手冊，細化實習要求和實習內(nèi)容 實習手冊包括出勤情況、實習內(nèi)容完成情況、實習心得及建議、指導教師評語和實習基地意見5項內(nèi)容。實習內(nèi)容包括以下13項:建立居民健康檔案、計劃免疫、上門醫(yī)療服務、健康教育、重點人群管理 (慢性病、兒童、老年、精神疾患)、制定慢性病管理計劃、在指導教師的監(jiān)督下接診社區(qū)常見病和多發(fā)病患者、測量血壓、血糖儀測量血糖、操作心電圖機、老年癡呆和抑郁癥篩查量表的應用、閱讀放射線片、閱讀常見化驗單。每一項實習內(nèi)容的完成次數(shù)都有明確的規(guī)定，還注明了操作、觀摩、協(xié)助、選作等具體要求。

1.2.2.3 選擇社區(qū)實踐教學基地 由衛(wèi)生主管部門推薦與教研室推薦相結(jié)合的方式擬定候選基地名單，學校根據(jù)其下設(shè)全科診室數(shù)和下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)，并結(jié)合師資水平和帶教經(jīng)驗擇優(yōu)確定教學基地。并根據(jù)社區(qū)實踐教學基地的規(guī)模和師資情況，確定了實習學生的規(guī)模。

1.2.2.4 社區(qū)實踐教學基地師資培訓 組織教學基地的主管領(lǐng)導、教學秘書、骨干師資進行培訓。培訓內(nèi)容主要包括教學基地管理制度、本科生畢業(yè)實習管理制度、我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀、社區(qū)師資培養(yǎng)、社區(qū)基地建設(shè)、實習大綱解讀、教師教學檔案袋在教師評價中的應用等。

1.2.2.5 考核 考核分為過程考核和出科考試兩部分。(1)過程考核。學生手冊上印有出勤情況和教學任務完成情況的表格，完成后由帶教教師簽字認可。無故缺勤或未完成教學任務者不得參加出科考試。(2)出科考試。分為理論筆試和操作兩部分，滿分為100分。①理論筆試滿分為50分，考試時間為1 h，題型為主觀題，主要考查學生對全科醫(yī)學、基本醫(yī)療服務、社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、我國新醫(yī)療體制改革的理解。②操作部分。在指導教師的監(jiān)督下接診一名患者，進行問診、體格檢查、初步診斷和處置，根據(jù)接診情況完成一份個人健康檔案，滿分為50分。

1.2.3 教學效果評價 (1)應用自制的調(diào)查問卷對學生進行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷410份，回收有效問卷400份，有效回收率為97.6%。 (2)應用的自制調(diào)查問卷對社區(qū)師資(30人)和管理人員 (10人)進行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生和教師對實習情況的滿意度評價 396名學生 (占99.0%)對實習效果表示滿意或非常滿意。36名 (占90.0%)社區(qū)師資或管理人員對實習效果表示滿意或非常滿意。

2.2 學生考核結(jié)果 410名學生均通過了過程考核，并參加了出科考試。出科考試成績的平均分為 (77±8)分，其中理論筆試成績的平均分為 (41±4)分，操作成績的平均分為(37±4)分;二者相比差異有統(tǒng)計學意義 (t=15.430，P ＜0.01)。

3 討論

3.1 開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實習的意義 (1)有助于幫助學生了解我國社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀，樹立預防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，為學生將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作，或其將來在?？漆t(yī)療實踐過程中開展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務打好知識、能力、素質(zhì)基礎(chǔ)。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務對象病情相對較輕，往往更樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會。(3)有助于幫助學生彌合學科裂痕，將公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床預防等學科知識進行整合，并在臨床環(huán)境下綜合應用。

3.2 以結(jié)果為導向教學模式的特點 以結(jié)果為導向的教育明確了學生的預期培養(yǎng)目標以及培養(yǎng)過程中教師的職責，強調(diào)教學結(jié)束后學生的收獲。所謂的結(jié)果，并不是強調(diào)單純的分數(shù)，而是教學活動結(jié)束后學生所真正具有的能力［4－6］。本研究中明確了師生在教學過程中的目的和任務，通過運用多種形成性評價的方法促進學生能力的提高。

3.3 師生雙方對以結(jié)果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習教學模式的評價 本研究結(jié)果顯示，90%以上的師生對本教學模式表示滿意或非常滿意。所有的學生都通過了過程考核，出科考試成績平均分在75分以上。整體結(jié)果比較令人滿意。但學生實踐操作的分數(shù)低于理論筆試分數(shù)，說明學生的動手操作能力還有待于進一步提高。這將是我們下一步改進工作的重點。

綜上所述，經(jīng)過兩輪的實踐證明，以結(jié)果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習教學模式比較適合目前我國本科生全科醫(yī)學教育的實際情況，教學效果較好，可操作性強，易于掌握，具有一定的推廣意義。

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