重癥肺炎合并糖尿病的臨床救治措施

佟淑平，孫洪濤，呂福云，杜聞博，王鳳靜，李立飛

近年來隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變，全球糖尿病患病率迅速增加，糖尿病越來越受到人們的關(guān)注。糖尿病患者易并發(fā)感染，特別是肺部感染，臨床表現(xiàn)重且并發(fā)癥多，易導(dǎo)致重癥肺炎，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。重癥肺炎激發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血糖升高，而高血糖又會(huì)加重感染，損害組織和臟器功能，使病情進(jìn)一步惡化，如此惡性循環(huán)，使得病情難以控制，威脅生命。我院收治的82例重癥肺炎合并糖尿病患者取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年7月—2012年7月收入我院并確診為重癥肺炎合并糖尿病患者82例，其中男51例，女31例；年齡34～92歲，其中>70歲者46例，占56.1%。呼吸衰竭需要有創(chuàng)機(jī)械通氣7例(8.5%)，感染性休克需要血管收縮劑治療36例(43.9%)，腎功能不全21例(25.6%)，肝功能損害28例(34.1%)，血鈉、血鉀異常68例(82.9%)，低蛋白血癥36例(43.9%)，心功能不全13例(15.9%)，心律失常7例(8.5%)，腫瘤16例(19.5%)，冠心病18例(22.0%)，高血壓27例(32.9%)。所有患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷依據(jù)2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)于2007年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 影像學(xué)檢查 入選者入院前1～2 d均接受了肺CT檢查：?jiǎn)畏稳~受累8例，占9.8%；雙肺葉受累41例，占50.0%；三葉以上肺葉受累33例，占40.2%。

1.3 治療方法 入院后立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，多參數(shù)監(jiān)測(cè)(血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率)，日測(cè)血糖4次(早空腹及三餐后2 h)，記24 h出入量，經(jīng)驗(yàn)性抗感染、胰島素降糖治療。同時(shí)給予化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。病情危重者氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸；送檢痰菌培養(yǎng)+藥敏，急查血常規(guī)、凝血象、D-二聚體、心肌酶、血糖、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，并完善其他相關(guān)檢查。病原菌檢測(cè)示：肺炎鏈球菌29例，金黃色葡萄球菌12例，大腸桿菌10例，肺炎克雷伯桿菌9例，流感嗜血桿菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，念珠菌1例，病原體不明9例；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗感染藥物，病原體不明的經(jīng)驗(yàn)性用藥；使用胰島素泵經(jīng)皮下輸入持續(xù)泵入胰島素治療56例，經(jīng)皮下注射胰島素治療26例。

2 結(jié)果

2.1 年齡與病死率的關(guān)系 82例重癥肺炎合并糖尿病患者中死亡10例，平均年齡(78.5±8.2)歲；存活72例，平均年齡(55.6±10.8)歲，重癥肺炎合并糖尿病死亡患者年齡大于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.72，P<0.05)。

2.2 胰島素泵與皮下注射胰島素的關(guān)系 82例重癥肺炎合并糖尿病患者中使用胰島素泵治療56例，其中放棄治療5例，死亡4例，病死率為7.8%；皮下注射胰島素26例，其中放棄治療4例，死亡6例，病死率為27.3%。使用胰島素泵治療重癥肺炎合并糖尿病患者的病死率小于皮下注射胰島素患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.91，P<0.05)。

2.3 查到病原菌與未查到病原菌的關(guān)系 82例重癥肺炎合并糖尿病患者中查到病原菌73例，死亡7例，病死率為9.6%；未查到病原菌9例，死亡3例，病死率為33.3%。查到病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療重癥肺炎合并糖尿病患者的病死率小于未查到病原菌經(jīng)驗(yàn)性用藥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.21，P<0.05)。

3 討論

重癥肺炎合并糖尿病患者的感染難以控制，病死率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道病死率超過50%[3]。本組患者病死率為12.2%，可能與目前醫(yī)療環(huán)境改善有關(guān)。疾病早期缺乏病原學(xué)證據(jù)，必須聯(lián)合使用強(qiáng)力廣譜、能夠有效覆蓋所有可能的致病菌的抗生素[4]，經(jīng)常應(yīng)用廣譜抗菌藥物易導(dǎo)致菌群失調(diào)或病原菌發(fā)生耐藥[5-6]，使得重癥肺炎加重，肺炎加重又使得血糖在較大范圍波動(dòng)，易引發(fā)多器官功能不全而導(dǎo)致患者死亡。本組病例采用痰菌培養(yǎng)病原菌、根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，并與胰島素泵經(jīng)皮下輸入胰島素相結(jié)合治療糖尿病合并重癥肺炎，在臨床上取得了較滿意的效果。結(jié)果表明重癥肺炎合并糖尿病死亡患者年齡明顯大于生存患者；使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素進(jìn)行治療，不僅有效地控制了血糖、減少了各種急性并發(fā)癥的發(fā)生，而且尿酮轉(zhuǎn)陰后，沒有出現(xiàn)陽性再治療情況，治療期間避免了血糖較大波動(dòng)，減少了低血糖的發(fā)生，病死率明顯小于皮下注射胰島素；查到病原菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素治療重癥肺炎合并糖尿病患者的病死率明顯小于未查到病原菌經(jīng)驗(yàn)性用藥患者。

綜上所述，重癥肺炎合并糖尿病患者病情復(fù)雜多變，多臟器易相繼出現(xiàn)功能衰竭，隨時(shí)危及患者生命，采用痰菌培養(yǎng)病原菌、根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，并與胰島素泵經(jīng)皮下輸入胰島素相結(jié)合治療重癥肺炎合并糖尿病，能夠理想地控制感染和血糖，是搶救患者生命及時(shí)而有效的治療措施，能減少病死率，提高救治水平。

1 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì).糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2010，18(3):164-171.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:19.

3 Ehrlich SF，Quesenberry CP Jr，van Den Eeden SK，et al.Patients diagnosed with diabetes are at increased risk forasthma，chronic obstructive pulmonary disease，pulmonary fibrosis，and pneumonia but not lung cancer[J].Diabetes Care，2010，33(1):55-60.

4 李建生，王明航.老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(17):2269-2277.

5 Young F，CR Itchley JA，Johnstone LK，et al.A review of comorbidity between infectious and chronic disease in Sub Saharan Africa:TB and diabetes mellitus，HIV and metabolic syndrome，and the impact of globalization[J].Global Health，2009，14(5):1-9.

6 Burgmann H，Stoiser B，Heinz G，et al.Likelihood of inadequate treatment:a novel approach to evaluating drug-resistance patterns[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30(7):672-677.