對(duì)《金匱要略》薯蕷丸方證的理解

于惠青，于俊生

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，青島 266033)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂:“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！笔硎毻璺?薯蕷三十分，當(dāng)歸、桂枝、神曲、干地黃、豆黃卷各十分，甘草二十八分，人參七分，川芎、芍藥、白術(shù)、麥門(mén)冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿膠七分，干姜三分，白蘞二分，防風(fēng)六分，大棗百枚為膏。上21味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服1丸，100丸為劑。由于本方敘癥甚簡(jiǎn)，而藥物又達(dá)21味之多，在張仲景諸方中僅次于鱉甲煎丸，故后世醫(yī)家多以“氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)”、“扶正祛邪”而籠統(tǒng)言其功效。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)對(duì)本方方證有新的理解，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 關(guān)于“風(fēng)氣百疾”

對(duì)于“風(fēng)氣”，有注家認(rèn)為“風(fēng)氣”作為病證名稱，指的是“風(fēng)病”與“氣病”。如丹波元簡(jiǎn)《金匱玉函要略輯義》說(shuō):“風(fēng)氣，蓋是兩疾。”其依據(jù)是《舊唐書(shū)·張文仲傳》載:“張文仲，洛州洛陽(yáng)人也……文仲集當(dāng)時(shí)名醫(yī)，共撰療風(fēng)氣諸方……風(fēng)狀百二十四，氣狀八十?！碑?dāng)代學(xué)者李發(fā)枝［1］等也持此說(shuō)。張文仲所言的“風(fēng)狀百二十四，氣狀八十”是否就是張仲景所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”?由于兩者對(duì)“風(fēng)氣”的詳細(xì)癥狀都未作明言，故無(wú)從考證。但我們認(rèn)為張仲景所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”，主要是指與風(fēng)邪相關(guān)的多種病證，并非包括“氣病”，其理由如下。

結(jié)合隋唐醫(yī)書(shū)中有關(guān)“風(fēng)病”、“氣病”的記載來(lái)分析。隋·巢元方《諸病源候論》開(kāi)卷(卷一、卷二)即首論“風(fēng)病諸候”59候，卷三、卷四論“虛勞諸候”75候，此足見(jiàn)當(dāng)時(shí)對(duì)“虛勞”和“風(fēng)病”的高度重視。而“氣病諸候”在十三卷列25候，包括上氣、卒上氣、上氣鳴息、上氣喉中如水雞鳴、奔?xì)狻⒈茧鄽?、上氣嘔吐、上氣腫、結(jié)氣、冷氣、七氣、九氣等候，從所述病機(jī)及證候來(lái)分析，顯然難與薯蕷丸方證聯(lián)系在一起。唐·甄權(quán)撰《古今錄驗(yàn)方》50卷和孫思邈《千金要方》對(duì)于氣病更沒(méi)有專論。再?gòu)氖硎毻枳C來(lái)認(rèn)識(shí)，考《千金要方·卷十四·風(fēng)眩第四》有“薯蕷丸方”，該方即《金匱要略》薯蕷丸去阿膠加鹿角膠、黃芩，主治“頭目眩暈，心中煩郁，驚悸，狂癲”。宋·陳師文等《太平惠民和劑局方·卷五》載有“大山芋丸”，藥物組成與《金匱要略》薯蕷丸同，主治“諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節(jié)酸疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少華，情思不樂(lè)，咳嗽喘乏，傷血?jiǎng)友?，夜多異?mèng)，盜汗失精，腰背強(qiáng)痛，臍腹弦急，嗜臥少氣，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風(fēng)虛頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復(fù)常，漸成勞損。久服補(bǔ)諸不足，愈風(fēng)氣百疾?！鄙鲜鰞煞剿尾∽C，可以認(rèn)為是《金匱要略》“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”病候的具體描述。

張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》就指出:“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死?！边@正說(shuō)明，生長(zhǎng)萬(wàn)物之“風(fēng)氣”則為自然之氣，為正氣;害萬(wàn)物之“風(fēng)氣”則為客氣邪風(fēng)，為邪氣。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，在“虛勞諸不足”的情況下，由于氣血虛損、正氣不足，易招致風(fēng)邪侵襲而發(fā)病。需要指出的是，張仲景所稱風(fēng)病并非單指一般的外感病，而更多的是指與“風(fēng)”有關(guān)的多種雜病，如風(fēng)眩、中風(fēng)、風(fēng)痹、歷節(jié)、驚悸等。

2 薯蕷丸方釋義

薯蕷丸由21味藥物組成，該方配伍巧妙，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有散。薯蕷用三十分，在方中獨(dú)重?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“氣味甘平無(wú)毒，主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣，長(zhǎng)肌肉，強(qiáng)陰。”強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)中之效，突出其強(qiáng)陰之功。甘草用二十七分，大棗百枚為膏，也是方中用量較重者，二藥具有培補(bǔ)中土之功。三藥用量之大，充分體現(xiàn)了張仲景治虛勞重視后天以大補(bǔ)脾胃為主的思想。

由于薯蕷丸證的復(fù)雜性，“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，因此治療上需氣血雙補(bǔ)，滋陰助陽(yáng)，脾腎同治，扶正祛邪，其方藥配伍也多重交叉。對(duì)此，不少注家分析薯蕷丸的組方配伍，有四君子湯補(bǔ)氣，四物湯養(yǎng)血，理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)，還含有小建中湯、小柴胡湯等，如此方解似乎簡(jiǎn)單明了。但筆者通過(guò)學(xué)習(xí)后認(rèn)為，認(rèn)識(shí)薯蕷丸的組方意義，領(lǐng)悟薯蕷丸方證之真諦，一要緊緊把握該方證的病機(jī)特點(diǎn);二要盡可能地還原張仲景時(shí)代，從其書(shū)中的相關(guān)記述來(lái)分析;三要盡可能地從距離張仲景時(shí)代最近的醫(yī)籍中尋求依據(jù)。

歐陽(yáng)琦教授在《雜病原旨·自序》［2］中指出:“仲景治虛勞病，立祛風(fēng)、補(bǔ)虛、破瘀三法，陳修圓謂‘三綱鼎足為此癥不易之準(zhǔn)繩’?！笔硎毻枳C的病機(jī)特點(diǎn)是虛勞諸不足，兼挾風(fēng)氣為病，因此補(bǔ)虛為治療之首務(wù)。我們把薯蕷丸放在復(fù)合之方層面上來(lái)認(rèn)識(shí)其組方意義，補(bǔ)虛方面，薯蕷丸包含了“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”(《金匱要略·血痹虛勞病》)的炙甘草湯和治療虛勞病的小建中湯、腎氣丸諸方。方中甘草、桂枝、麥門(mén)冬、人參、阿膠、大棗、地黃是炙甘草湯去麻仁，干姜易生姜，生地黃易干地黃;桂枝、芍藥、甘草、大棗體現(xiàn)了小建中湯組方，干地黃、薯蕷、茯苓、桂枝體現(xiàn)了腎氣丸組方。

從“祛風(fēng)”立法，防風(fēng)為首選?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載防風(fēng)“主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無(wú)所見(jiàn)，風(fēng)行周身，骨節(jié)痛痹，煩滿”。張仲景在其《金匱要略》一書(shū)中應(yīng)用防風(fēng)的方劑有五見(jiàn)，即治血虛內(nèi)風(fēng)證之防己地黃湯，治虛中挾風(fēng)證之侯氏黑散，治產(chǎn)后中風(fēng)之竹葉湯，治身羸瘦、腳腫如脫、氣血兩虛痹證之桂枝芍藥知母湯證，再即薯蕷丸。張仲景于其所創(chuàng)制五方中皆選本品，不外乎《本草經(jīng)疏》所謂“防風(fēng)治風(fēng)通用，升發(fā)而能散”。且方中都與桂枝配伍同用，所治各證都屬于虛中挾風(fēng)之證，此絕非偶合。防風(fēng)與桂枝合用，相輔相成，可行于周身內(nèi)外，祛風(fēng)散邪。在復(fù)合之方層面上分析薯蕷丸，組方含有治虛中挾風(fēng)證之侯氏黑散，藥物為白術(shù)、茯苓、桔梗、防風(fēng)、人參、當(dāng)歸、干姜、川芎、桂枝;還含有“治中風(fēng)痱，身體不能自持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”的續(xù)命湯，藥物為桂枝、當(dāng)歸、人參、干姜、甘草、川芎、杏仁，諸此都充分證明了薯蕷丸的祛風(fēng)作用。我們也可以看出，張仲景治風(fēng)(尤其是后世所稱的“內(nèi)風(fēng)”)方劑中非常重視養(yǎng)血行血藥物的運(yùn)用，薯蕷丸中當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃諸藥配伍，對(duì)后世“養(yǎng)血息風(fēng)”治法的建立以及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”治則的提出深有啟迪。

方中為什么用白蘞和大豆黃卷?白蘞，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主癰腫疽瘡，散結(jié)氣，止痛。除熱，目中赤，小兒驚癇，溫瘧，女子陰中腫痛?！爆F(xiàn)代《中藥學(xué)》大多把白蘞放在“清熱解毒藥”里討論。薯蕷丸用之其意何在?《千金要方·卷八·諸風(fēng)》載白蘞薏苡湯，由白蘞、薏苡仁、芍藥、桂心、酸棗仁、牛膝、干姜、甘草組成，治風(fēng)濕拘攣不可屈伸。張璐在《千金方衍義》中解釋為“拘攣不可屈伸，首取白蘞以除風(fēng)熱，散結(jié)氣”。《千金要方·卷八·諸風(fēng)》中還載白蘞散，藥用白蘞、附子為散酒服，治風(fēng)痹腫，筋急展轉(zhuǎn)易常處。風(fēng)氣之為病，取白蘞以散結(jié)氣，附子以弛緩急，為散酒服，取行經(jīng)脈之滯之意。同理，薯蕷丸用白蘞是取其散結(jié)氣、除風(fēng)之用。大豆黃卷，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其治濕痹筋攣膝痛，五臟不足，益氣宣胃，破婦人惡血，除胃中積熱，消水氣脹滿?！镀諠?jì)方》有黃卷散，治頭風(fēng)、濕痹、筋攣膝痛、胃中積熱、大便結(jié)澀。張仲景薯蕷丸用之，正是取其治濕痹筋攣膝痛之用?！侗窘?jīng)疏證》說(shuō):“仲景薯蕷丸治風(fēng)氣百疾，取此與柴胡、桂枝、防風(fēng)、白蘞為伍”，是因?yàn)楸酒酚猩L(fēng)祛濕之效。

3 薯蕷丸現(xiàn)代應(yīng)用

近些年來(lái)，臨床應(yīng)用薯蕷丸治療多種雜病時(shí)有報(bào)道。如邵桂珍［3］治療心功能減退，涂鐘馨［4］治療慢性腎小球腎炎、頑固性蕁麻疹、肺結(jié)核等慢性虛弱性疾病，劉百祥［5］治療慢性疲勞綜合征等。梁晶晶等［6］用加減薯蕷丸聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌30例，具有改善臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量以及減毒增效作用。武興偉等［7］認(rèn)為，薯蕷丸體現(xiàn)了扶正重視滋脾的主導(dǎo)思想，臨床指導(dǎo)治療肺脾氣虛的艾滋病患者。黃煌［8］認(rèn)為，薯蕷丸可用作強(qiáng)壯劑，主治以消瘦、神疲乏力、貧血為特征的虛損狀態(tài)，患者常有消瘦、貧血貌、疲憊無(wú)力、頭暈眼花、心悸氣短、食欲不振、骨節(jié)酸痛、大便不成形、容易反復(fù)感冒等表現(xiàn)。研究［9］表明，薯蕷丸能提高機(jī)體非特異免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫能力和體液免疫能力。

從以上臨床實(shí)踐可以看出，薯蕷丸廣泛用于臟腑虛損、氣血俱虛、陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和的各種慢性虛弱疾患，每獲佳效。但筆者認(rèn)為，薯蕷丸是補(bǔ)虛祛風(fēng)之代表方劑，所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”包括與“風(fēng)”有關(guān)的多種雜病，如風(fēng)眩、中風(fēng)、風(fēng)痹、驚悸等，在這方面唐、宋及以后醫(yī)籍中薯蕷丸的加減應(yīng)用也提供了不少佐證和經(jīng)驗(yàn)?；诖?，薯蕷丸的臨床應(yīng)用還可以擴(kuò)展到諸多疑難雜病，如心腦血管病、免疫性疾病等，這類(lèi)疾病病機(jī)上多與虛、風(fēng)、瘀密切相關(guān)，薯蕷丸集補(bǔ)虛、祛風(fēng)、化瘀三法于一方，恰合病機(jī)，臨床可隨證加減，變通化裁，拓展應(yīng)用。

［1］李發(fā)枝.《金匱要略》“風(fēng)氣百疾”考識(shí)［J］.四川中醫(yī)，1997，18(8):14.

［2］歐陽(yáng)琦.雜病原旨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2.

［3］邵桂珍，王廷周.薯蕷丸治療心功能減退療效分析［J］.中醫(yī)雜志，1992(1):35.

［4］涂鐘馨.薯蕷丸的臨床應(yīng)用［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1993(6):43-45.

［5］劉百祥，劉常春.薯蕷丸加減治療慢性疲勞綜合征69例［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(2):43-44.

［6］梁晶晶，賈文魁.加減薯蕷丸聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2012，28(3):3-4.

［7］武興偉，許前磊，謝世平，等.“風(fēng)氣百疾“論艾滋病治療［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(4):275-277.

［8］薛蓓云，李小榮，黃煌.黃煌運(yùn)用《金匱要略》薯蕷丸治療腫瘤驗(yàn)案分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2010，44(120:24-26.

［9］蔡美，周蘅.《金匱要略》薯蕷丸對(duì)小鼠免疫功能的影響［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，1997，3(6):31-34.