從一個針灸驗方的變遷求穴位特異性研究難題之解＊

黃龍祥，黃幼民

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700)

當代針灸穴位臨床應(yīng)用的新發(fā)現(xiàn)，主要體現(xiàn)在兩個方面:第一，是對傳統(tǒng)經(jīng)穴新的治療作用的發(fā)現(xiàn);第二，是成百上千新穴位的發(fā)現(xiàn)。關(guān)于舊穴新用，影響最大者當數(shù)“條口透承山治療肩周炎”，重復(fù)驗證此方顯著療效的臨床報道不斷見諸報刊，且很早便被寫入中醫(yī)高等院校的針灸學教材。其影響不限于中國針灸界，早已遠播海外，成為人們耳熟能詳?shù)漠敶樉呐R床“新發(fā)現(xiàn)”的突出代表。然而這一針灸臨床新經(jīng)驗是什么時候、在什么樣的背景下形成的，一直不明。2003年國家中醫(yī)藥管理局重大項目“中華人民共和國針灸穴典研究”［1］啟動時，專門設(shè)計了3個子課題進行臨床研究與療效評價。課題組首先考察了此經(jīng)驗方的來歷，發(fā)現(xiàn)此方由胡學曾氏報道于1966年［2］。之后我研究室專門從事現(xiàn)代針灸文獻研究的副研究員彭增福再次復(fù)審，指出1965年李志明氏、盛燮蓀氏二人已有相關(guān)報道［3］，雖然將研究又向前推進了一步，但仍未能探明源頭。至于有文獻指出，條口穴治療肩臂痛已早見于1955年人民衛(wèi)生出版社出版的承淡安《中國針灸學》［4］，經(jīng)查非是。這一問題不解決，不僅影響到我們今天對這一經(jīng)驗方科學性的評價，而且會影響我們對穴位主治規(guī)律的認識以及穴位主治特異性的認識。

1 歷史演變?nèi)角?/h2>

筆者經(jīng)過長期不懈的深入細致考察，最終探明“條口透承山治肩周炎”是20世紀50年代發(fā)掘自河北、天津一帶的民間經(jīng)驗，而當今針刺治療肩周炎廣泛應(yīng)用的“條口透承山”驗方，實際上經(jīng)歷了潛移默化的復(fù)雜演變過程。

1.1 第一步治療腰痛

“條口透承山”針方見于河北唐山市東礦區(qū)古林聯(lián)合診所李玉良1959年報道的治腰痛經(jīng)驗方，當時還為這一特殊的透穴法起了一個專門的穴名——條山(即條口透承山，在很長一段時間一直被視為一個新穴，歸入“經(jīng)外奇穴”)，最初的主治病癥很明確——腰痛，原方及其主治如下。

取穴:條山。手法:用毫針直刺條山穴，針尖向承山穴捻進，達承山穴位之皮下，用捻轉(zhuǎn)、提插手法，使感應(yīng)達于腰部(但手法不宜過重)。留針5～10min［5］。

1965年河北省衛(wèi)生廳編寫的中醫(yī)培訓(xùn)教材《針灸》仍將“條山”歸入“經(jīng)外奇穴”類下，主治仍為“腰痛、背痛”。

1.2 第二步兼治腰痛與肩痛

1965年河北省衛(wèi)生廳編寫的中醫(yī)培訓(xùn)教材《針灸》雖然穴位篇“條山”穴主治癥仍作“腰痛、背痛”，但于常見病癥治療“腰痛”證所取條山穴末注有“本法也可治療臂痛”一句，說明此時條口透承山針方已經(jīng)較多用于臂痛的治療。

1975年河北新醫(yī)大學編寫的《針灸》教材中，“條山”仍歸入“經(jīng)外奇穴及新穴”中，但主治癥變成了“腰痛、肩臂痛”，也就是說，這時已經(jīng)根據(jù)該針方的臨床新應(yīng)用總結(jié)出了相應(yīng)穴的新主治，只是不論穴位篇下條山穴的主治，還是治療篇中“條口透承山”針方的主要適應(yīng)證仍是腰痛，治療肩痛還是次要的主治癥。

1.3 第三步專治肩痛

最初治療肩凝癥的是從小腿外側(cè)部壓痛點(而不是條口穴)透刺承山穴，見于天津市中醫(yī)學院附屬醫(yī)院王文綿1959年報道的治肩凝方:壓痛點(足三里下三寸左右，脛骨外)，操作:用毫針在壓痛點向承山穴方向捻轉(zhuǎn)進針二至四寸，留針五分鐘。如果找不到壓痛點，即取條口透承山穴，但條山穴不如壓痛點效果好［6］。同年同是天津地區(qū)的潘金奎也報道用“條山”(即條口透承山)穴治療“肩臂不舉”［7］。1960年河北中醫(yī)學院劉殿元用條山穴，配曲池、肩髃、環(huán)跳治療上臂不舉［8］。提示:在這一時期，“條口透承山”曾是治療肩凝癥的一個替代方，而且申明此替代方的療效欠佳，主方仍是足三里穴下的壓痛點透刺承山穴。

此后，類似的經(jīng)驗方和穴位主治反復(fù)出現(xiàn)于河北編輯的民間驗方和針灸教材中，然而產(chǎn)生廣泛影響的還是1974年的上海中醫(yī)學院編《針灸學》的明確載錄，該書后被翻譯成多種文字，影響到國外。20世紀80年代初，國內(nèi)多位學者幾乎同時又將日本、美國的重復(fù)性臨床應(yīng)用，當成了“舶來品”翻譯到國內(nèi)，再次引起了國內(nèi)同行普遍的關(guān)注。

據(jù)現(xiàn)代針灸臨床文獻統(tǒng)計，肩周炎已成為條口穴的第一主治［9］，由于此穴在針刺治療肩周炎的應(yīng)用越來越廣，因此有人將其稱作“肩凝穴”［10］，或受此影響，后來又在此穴附近發(fā)現(xiàn)了“肩痛穴”，進行了數(shù)以千例大樣本的臨床觀察，并在此基礎(chǔ)上形成了肩痛穴治療肩周炎的技術(shù)規(guī)范［11，12］。

2 遲到的思考

幾十年來，國內(nèi)外對于“條口透承山治肩周炎”這一經(jīng)驗重復(fù)報道不絕，提到肩周炎的遠端取穴，人們首先想到的就是“條口透承山”，以至于將其稱作“肩凝穴”，視為治療肩周炎的特效穴。而實際上，當代針灸臨床治療肩周炎，也常常選用“條口”穴周圍的其他穴，文獻報告的療效同樣很好，為什么人們視而不見?更沒有人想過用此經(jīng)驗方治療其他病癥是否也有效，或者效果更好?為什么最初這一經(jīng)驗用于治療腰痛一直沒有引起人們的重視，而后來由于很偶然的因素而用于治療肩周炎卻引起人們持久而強烈的關(guān)注?如果說事出偶然，又為什么臨床用之有效?這個難得的典型案例能給我們帶來什么樣的思考?

2.1 誤傳的針方為何有效?

如前所述，“條口透承山”成為治療肩周炎的特選方系出偶然，但為什么會有那么多臨床用之有效的報道呢?這主要是長期以來我們混淆了一個基本概念:針灸穴位的有效性與特異性的區(qū)別。

同一個腧穴在不同的刺激強度下可以通過不同的作用途徑，表現(xiàn)為特異性與非特異性兩種性質(zhì)不同的效應(yīng)。針刺鎮(zhèn)痛作用機制的研究已經(jīng)揭示了這樣的規(guī)律:低強度電針穴位通過脊髓節(jié)段實現(xiàn)特異性和即時性鎮(zhèn)痛作用，這時只有鄰近痛源的針刺穴位有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，遠離痛源的針刺穴位鎮(zhèn)痛效果不明顯;高強度電針通過脊髓上中樞的調(diào)節(jié)機制實現(xiàn)廣泛性和長時段的鎮(zhèn)痛作用，這時不管是鄰近還是遠隔痛源的針刺穴位均有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。簡言之，低強度電針穴位其鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)出特異性，高強度電針表現(xiàn)出穴位鎮(zhèn)痛的廣泛性。這一規(guī)律在針刺麻醉以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS)的大量實驗中得到反復(fù)證明［13，14］。大量針灸臨床觀察的結(jié)果也提供了越來越多這樣的證據(jù):文獻報道針刺治療肩周炎在小腿部遠端選穴較多的穴位有:下巨虛、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、或陽陵泉透陰陵泉、條口透飛揚、昆倉透太溪;經(jīng)外穴膽囊穴、中平穴(足三里下1寸)、肩痛穴(足三里穴下2寸，偏于腓側(cè)1寸)、陵下穴(為陽陵泉直下2寸凹陷處壓痛點)等。也就是說，只要是下肢部針感較強的穴位都可以起到相同或相似的療效，不獨條口一穴，也不獨條口透承山一法［15，16］。之所以選小腿部穴而不是前臂部穴，目的在于便于肩部活動，而患部的活動對于痛證的治療具有特殊意義!

“條口透承山”原本用于腰痛的治療，從中國第一部針灸經(jīng)穴經(jīng)典《黃帝明堂經(jīng)》便明確記載承山主腰痛，加上條口透承山這一特殊刺法，主治腰痛的范圍應(yīng)當更廣，這不僅與幾千年來針灸文獻記載的穴位主治規(guī)律相符，近年來也不斷有類似的臨床應(yīng)用報道［17～20］。而最初治療肩凝癥的經(jīng)驗方是以小腿部壓痛點透承山穴，這個壓痛點不是一個固定的穴點，只有當肩周炎病人在這個區(qū)域探查不出壓痛點或壓痛不明顯時，才采用“條口透承山”這個經(jīng)驗方，可見他不是專治肩周炎的特效穴。換句話說，治療腰痛屬于條口透承山的常規(guī)應(yīng)用，而治療肩痛則屬于其特殊應(yīng)用(需要強刺激并配合肩部運動。而在這種特定條件下，對于其他部位的疼痛也同樣有效，并不表現(xiàn)為穴位特異性的治療作用)。條口透承山如果還采用中等刺激強度，則治療腰痛更有效。新世紀全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《針灸處方學》［21］正是將“條口透承山”這一經(jīng)驗方更多地用于腰痛、背痛、骶部痛的治療，說的正是其常規(guī)應(yīng)用，又開始向幾千年來總結(jié)出的穴位主治規(guī)律回歸。

由此可見，針刺一個穴位的作用究竟表現(xiàn)為特異性，還是非特異性效應(yīng)，在很大程度上取決于刺激的強度。

2.2 痛證針刺治療有何特殊性?

痛證是針灸臨床研究中時間最長、發(fā)掘的治療新方法和新穴位最多的病證。筆者通過對建國60年來針灸臨床文獻的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)了這樣的規(guī)律:在需要較大刺激強度與較長刺激時間的針刺麻醉以及痛證(特別是急性痛)的治療中，穴位作用的特異性就不明顯，而更多地表現(xiàn)為針刺強度與針刺深淺的影響作用。對于針刺麻醉而言，其鎮(zhèn)痛作用主要取決于刺激強度、刺激時間、針刺深度;而對急性痛而言，其刺法則要求沿皮淺刺(皮內(nèi)或皮下)、針尖朝向痛處，并特別要求針刺過程中配合痛處的活動。而遠端取穴(如肩周炎采用條口透承山)，則要求深刺、強刺激，配合患部活動。國外嚴格設(shè)計的針刺治療肩痛的臨床對照實驗，采用相同的穴位——條口透承山，相同的刺法——深刺強刺激，配合肩部活動，得出了相同結(jié)論——條口透承山治療肩痛，安全、簡單、有效［22］?？梢姡ㄎ蛔饔靡约白饔玫奶禺愋栽诓煌牟∽C中扮演不同的角色。這在肩周炎、急性腰痛的針刺治療中反映得尤為突出［23，24］。有人還專門觀察了遠端肢體運動對于腰痛的治療作用，發(fā)現(xiàn)針刺遠端肢體穴位，如果不配合遠端肢體的活動，其療效遠不如留針期間配合遠端肢體活動者［25］。

“條口透承山”這一經(jīng)驗穴早在他進入針灸學教材時，就明確了一個附加條件:針刺的同時或針刺后活動患肩［26］，現(xiàn)行針灸行業(yè)標準《肩周炎針灸診療技術(shù)》更明確要求:“凡在遠端穴位行針時，均令患者活動肩部”。無獨有偶，針刺治療其他痛證，特別是急性腰痛，盡管遠端取穴各有不同，共同的一點是針刺的同時或針后，要求患者活動疼痛部位。然而在很長一段時間內(nèi)，針灸醫(yī)生一直認為活動的目的在于檢驗針刺是否已經(jīng)起效(至今不少針灸醫(yī)生依然這么認為)，而沒有意識到活動本身就有重要的治療意義。直到20世紀70年代末，逐漸發(fā)現(xiàn)了疼痛局部的活動在針刺治痛中的真正意義，并形成了一種新的以治療疼痛見長的針法——“運動針法”(又稱作“動氣針法”、“針灸運動療法”、“互動式針刺法”、“頭針運動療法”等)。其基本理念:通過針刺提高痛閾，使疼痛暫時緩解，從而為運動患部提供了條件;而運動患部是在此基礎(chǔ)上使疼痛獲得持久緩解的決定因素［27～35］。

2.3 為何針刺治療肩痛的實驗結(jié)果差異很大?

比較針刺治療肩周炎臨床療效觀察的國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果與結(jié)論出入很大。對于這種明顯的差異，以往我們多傾向于認為國內(nèi)的針灸臨床實驗設(shè)計不如國外嚴謹，然而國外的實驗研究同樣也出現(xiàn)相反的結(jié)論［36～38］。問題究竟出在哪個環(huán)節(jié)?有兩個主要環(huán)節(jié):第一，針刺方法。中國針灸與國外針灸在針刺方法上的差異很明顯，一般而言，國外的刺激強度和刺激量明顯比中國低，特別是國外常用淺刺輕刺作為非治療作用的對照組。然而，對于痛證而言，淺刺，特別皮下平刺或斜刺不僅有治療作用，而且療效比其他刺法更好，以此作為對照組顯然不能反映痛證針刺治療的臨床實際，與設(shè)計者的初衷也是相違背的。第二，穴位選擇的區(qū)域。如果采用遠離痛點的遠隔取穴，治療組的較強的深刺與對照組淺刺輕刺會產(chǎn)生顯著不同的療效，因而得出與采用局部與鄰近選穴截然不同的實驗結(jié)果!這正是過去半個多世紀以來令國內(nèi)外實驗人員困惑不解的癥結(jié)所在。正是由于忽視了這兩個關(guān)鍵影響因素，導(dǎo)致了中國與外國這穴位特異性研究結(jié)果的顯著差異!可見，對于痛證針刺治療的有效性以及穴位作用的特異性實驗研究，如果我們在實驗設(shè)計上不注意針刺方法的有效性與一致性，便難以獲得可重復(fù)的實驗結(jié)果，最終也只能得出國外文獻報道的研究結(jié)論:沒有任何證據(jù)表明針刺治療肩周炎療效比對照組更好，現(xiàn)有的實驗研究無法證明針刺治療肩周炎有效或無效［38］。

3 結(jié)語

“條口透承山治療肩周炎”這一針刺經(jīng)驗，經(jīng)歷了由治療腰痛到肩痛潛移默化的演變而鮮為人知，所謂“肩凝穴”、“肩痛穴”僅僅是針刺治療肩痛眾多遠端選穴方案中的一種，不具有特異性;由于長期以來臨床應(yīng)用的有效性掩蓋了其效應(yīng)的特異性，對于肩痛的非特異性治療作用竟然成為條口穴的第一主治;又由于治療肩痛穴位作用表象掩蓋了起關(guān)鍵作用的刺法因素，使得這一關(guān)鍵影響因素在針刺治療肩周炎的臨床實驗設(shè)計中長期被忽略，尤其是在國外的臨床實驗設(shè)計中，從而造成不同實驗室的實驗結(jié)果出入很大。結(jié)果連針刺治療肩周炎的有效性也得不出有力的實驗證據(jù)。出現(xiàn)這些問題并不奇怪，這一方面是由于針灸臨床研究本身的復(fù)雜性，另一方面更由于在針灸臨床實驗研究中片面強調(diào)實驗本身的方法而忽視了痛證針刺治療規(guī)律的研究。

值得思考的是，“條口透承山”原本是民間治療腰痛的經(jīng)驗方，盡管這一經(jīng)驗一再出現(xiàn)針灸書乃至針灸教材中，卻一直沒有引起人們的重視，以至于現(xiàn)代針灸臨床治療腰痛，沒有人會想到這一經(jīng)驗方。相反，治療肩周炎只是該經(jīng)驗方的特殊應(yīng)用卻廣為流行。這可能因為:第一，“條口透承山”治療腰痛完全在幾千年形成的腧穴主治規(guī)律之內(nèi)，稱不上什么“新發(fā)現(xiàn)”。而當這個經(jīng)驗方后被無意中用于治療肩凝癥時，便超出了常規(guī)，成為一種“新發(fā)現(xiàn)”，自然引人關(guān)注;第二，經(jīng)過20世紀60、70年代“新針療法”的洗禮，“條口透承山”治療肩周炎采用強刺激+肩關(guān)節(jié)的活動，因而可以獲得顯著的即時療效，經(jīng)過起“重復(fù)”的考驗，而長期以來在人們的觀念中，“可重復(fù)性”與“可靠性”二者之間是用等號連接的。

［1］國中醫(yī)藥辦發(fā)〔2003〕27號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于下達《中華人民共和國針灸穴典》專項科研課題計劃及課題經(jīng)費的通知”.

［2］張佛明，郭長青.條口穴用于肩關(guān)節(jié)周圍炎治療的起源初探［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17(9):1797-1798.

［3］彭增福.條口穴主治肩周炎經(jīng)驗的追本溯源［J］.中國針灸，2009，29(2):118.

［4］張萬清.針刺條口穴治療肩周炎概況［J］.甘肅中醫(yī)，2006，19(12):26-27.

［5］河北省中醫(yī)研究院.十萬金方(針灸第一集)［M］.河北:人民出版社，1960:178.按:此經(jīng)驗方已收入《民間靈驗便方》(針灸).天津:河北人民出版社，1959年，但未注明出處.

［6］河北省衛(wèi)生廳.河北省針灸技術(shù)交流會議資料匯編［M］.1959年.按:同樣的經(jīng)驗又于同一資料匯編中見于河北中醫(yī)院王蘊山“條山和懸鐘穴的臨床應(yīng)用”一文;又見于《民間靈驗便方》(針灸).天津:河北人民出版社，1959年，但未注明出處.

［7］河北省衛(wèi)生廳.河北省針灸技術(shù)經(jīng)驗交流會議天津市經(jīng)驗資料選集［M］.1959:41.

［8］河北省中醫(yī)研究院.十萬金方(針灸第一集)［M］.河北人民出版社，1960:197.

［9］陳采益，徐斌.從胃經(jīng)腧穴的現(xiàn)代應(yīng)用探討腧穴功效主治的歸納 ［J］.上海針灸雜志，2008，27(11):36-37.

［10］張連記，李玉梅，張瑞鋒.針刺運動療法治療軟組織損傷的應(yīng)用與效應(yīng)［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(24):189-190.

［11］王文遠，張利芳.針刺肩痛穴治療外傷性肩周炎 3850例［J］.中醫(yī)外治雜志，2008，17(3):48-49.

［12］王文遠.針刺肩痛穴治療肩周炎技術(shù)［J］.中醫(yī)臨床實用診療技術(shù)，2007，23(321):33.

［13］何曉玲，劉鄉(xiāng)，朱兵，等.強電針穴位對背角神經(jīng)元鎮(zhèn)痛效應(yīng)廣泛性的中樞機制［J］.生理學報，1995，47(6):605.

［14］劉鄉(xiāng).以痛制痛——針刺鎮(zhèn)痛的基本神經(jīng)機制［J］.科學通報，2001，46(7):609-615.

［15］梁興森，溫優(yōu)良，林呂.針灸治療肩周炎選穴的現(xiàn)狀［J］.針灸臨床雜志，2010，26(4):73-75.

［16］任曉明.針灸上病下取治療急性期肩周炎臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學刊，2005，23(7):1335-1336.

［17］鄭曉輝，王霞.電針條口透承山治療急性腰扭傷［J］.中國針灸，1992(2):29.

［18］孟憲喜.條口透承山穴為主治驗經(jīng)筋病三則［J］.中醫(yī)雜志，1984(8):56.

［19］郭會卿，孫科.急性腰扭傷針灸治療近況［J］.針灸臨床雜志，1993(2、3):85-86.

［20］劉書坤，李志剛.承山穴的臨床應(yīng)用舉隅［J］.針灸臨床雜志，2008，24(5):31-32.

［21］李志道.針灸處方學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005.

［22］Vas J，Ortega C，Olmo V，et al.Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder:a multicentre randomized controlled trial.Rheumatology［J］.2008，47:887-893.

［23］朱萍.腰痛穴強刺激治療急性腰扭傷［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(2):270.

［24］范相成，邵向明，譚霞.針刺 +運動治療急性腰扭傷36例［J］.頸腰痛雜志，2006，27(1):61.

［25］陳劍明，彭麗輝.遠端肢體運動配合遠端穴位針刺治療腰部傷筋38例療效觀察 ［J］.貴 州醫(yī)藥，2007，31(12):1135-1136.

［26］北京中醫(yī)學院.新針灸學(內(nèi)部試用講義)［M］.1971:172.

［27］何廣新.運動對針刺止痛作用的影響及其臨床意義［J］.針刺研究，1982(1):1-6.

［28］北京市中醫(yī)研究所經(jīng)絡(luò)研究室.運動系統(tǒng)軟組織損傷的針刺——運動療法［J］.新醫(yī)藥學雜志，1978(7):50-51.

［29］田有糧.針刺運動療法在軟傷科的運用［J］.中國民間療法，1997(3):18-19.

［30］夏瑯炎，邢紹英.人同側(cè)肢體運動對痛閾的影響［J］.針刺研究，1985(1):56-57.

［31］曹劉，牛朝詩.運動皮質(zhì)刺激治療慢性疼痛的研究進展［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19(3):181-184.

［32］張連記，李玉梅，張瑞鋒.針刺運動療法治療軟組織損傷的應(yīng)用與效應(yīng) ［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(24):189-190.

［33］張志芬，張秀清，楊曰和，等.“運動針刺法”治療肩周炎120例臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2009(19):106.

［34］曾雅才.獼猴軀體感覺I區(qū)與運動區(qū)皮層內(nèi)微刺激對外周皮膚痛閾的影響［J］.廣西醫(yī)科大學學報，1994，11(2):156-160.

［35］Richards S C M，Scott D L.Prescribed exercise in people with fibromyalgia:parallel group randomised controlled trial［J］.BMJ，2002，325:185-187.

［36］Albrecht F. Molsberge， Thomas Schneiderb， Hermann Gotthardt， et al. German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP)-A pragmatic， controlled，patient-blinded，multi-centre trial in an outpatient care environment［J］.PAIN，2010，151:146-154.

［37］He D，Hostmark A T，Veiersted K B，Medbo J I.Effect of intensive acupuncture on pain-related social and psychological variables for women with chronic neck and shoulder pain—an RCT with six month and three year follow up［J］.Acupunct Med，2005，23:52-61.

［37］Green S，Buchbinder R，Hetrick S.Acupuncture for shoulder pain［J］.Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005319.