臨床憶溯性研究與回顧性研究方法對比＊

汪衛(wèi)東

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科＆睡眠醫(yī)學(xué)科，北京 100053)

臨床回顧性研究是現(xiàn)代臨床研究的重要方法，但在中醫(yī)臨床研究中有很多內(nèi)容需要進行憶溯。臨床憶溯性研究是筆者在從事中醫(yī)心理學(xué)和臨床心理學(xué)研究過程中，在中醫(yī)整體論和辨證思維以及西方精神分析理論思維影響下，提煉并總結(jié)出來的一種研究方法。經(jīng)過長期臨床實踐證明，臨床憶溯性研究方法是研究心理問題及心理疾病的創(chuàng)新方法，具有廣泛的應(yīng)用價值。通過與回顧性研究方法的對比，可以為中醫(yī)心理臨床研究提供新的思路與方法。

1 關(guān)于兩者概念

1.1 臨床憶溯性研究

憶:回憶;溯:追溯，探索事物的由來本末。臨床憶溯性研究［1］是指在臨床心理學(xué)研究過程中，患者按照醫(yī)生特定提綱要求回憶提供患病“過去的過程”的資料，醫(yī)生通過該資料追溯探究其精神、心理疾病形成的原因與發(fā)展，并用以指導(dǎo)治療思路、提高療效的系統(tǒng)研究過程。

廣義上講，臨床憶溯性研究是因臨床科研治療所需，基于患者提供的“過去的過程”資料，從“線性”個案到“面性”群案，追溯探究某類疾病發(fā)生與發(fā)展的原因、發(fā)病特征、發(fā)病機制、治療思路與方法等系統(tǒng)研究過程［1］。

實際上早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代這種思維就已運用于臨床心理學(xué)研究，但當(dāng)年只有這種思維，由于缺乏系統(tǒng)思路和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，所以沒有形成完整的具有普遍指導(dǎo)意義的科研思路研究方法和治療規(guī)范。現(xiàn)在我們已經(jīng)把臨床憶溯性思維變成一種可以操作、可以測量的科學(xué)研究方法。盡管目前我們提出的這種“臨床憶溯性研究方法”比《內(nèi)經(jīng)》思想進一步發(fā)展，但畢竟是一次接近的過程，是一次大膽的探索。

1.2 回顧性研究

回顧性研究是以現(xiàn)在為結(jié)果回溯過去的研究方法?；仡櫺匝芯康膶ο笫歉鶕?jù)其在過去某時點的特征或暴露情況而入選并分組的，然后從已有的記錄中追溯從那時開始到其后某一時點或直到研究當(dāng)時為止這一期間內(nèi)每一樣本的情況。這一工作，性質(zhì)上相當(dāng)于從過去某時點開始的前瞻性研究的隨訪，但實際做的是在現(xiàn)在調(diào)查過去的既成事實，這時暴露與疾病或死亡均已成事實，是一種由“果”至“因”的研究方法。盡管回顧性研究也應(yīng)用了“回溯”這樣一個詞，但實際上還是一個簡單的回顧過程。如在目前的臨床醫(yī)學(xué)方面，對醫(yī)生過去大量原始病歷的記載進行數(shù)據(jù)挖掘和研究，以探索某種臨床疾病形成的病因、治療的結(jié)果或者對治療的過程進行分析，均運用這種方法。

臨床憶溯性研究方法與回顧性研究方法，是從研究目的、范圍、對象、矢向、形式、狀態(tài)、特征、風(fēng)格、適用領(lǐng)域、研究資料的主客觀性等方面來進行對比研究。

2 關(guān)于兩者對比

2.1 研究目的:服務(wù)臨床與服務(wù)研究的差異

臨床憶溯性研究方法的第一目的是為臨床治療所需服務(wù)，而回顧性研究方法則首先服務(wù)于研究的方法，但在大樣本研究中二者形式上基本相同。

2.2 研究范圍:“點”與“線”、“面”的差異

回顧性研究是“時點”之間的研究，即把“結(jié)果”作為一個時點，通過統(tǒng)計學(xué)方法研究過去某一時點的“原因”。而臨床憶溯性研究則著重研究從“過去原因到現(xiàn)在結(jié)果”的“線性”與“面性”過程研究，也能充分體現(xiàn)出中醫(yī)的“整體觀念”。

2.3 研究對象:“過去已有資料”與“現(xiàn)在回憶資料”的差異

回顧性研究的對象是根據(jù)已有記錄過去某時點或一定期間內(nèi)的特征或暴露情況而入選分組研究;臨床憶溯性研究則是患者現(xiàn)在不斷回憶提供的“過去的過程”資料。

2.4 研究矢向:“逆向”與“順向”的差異

回顧性研究是一種“已成性”逆向研究，即從現(xiàn)在的“結(jié)果”去研究過去的“原因”;臨床憶溯性研究則是從過去原因研究后來疾病發(fā)展的結(jié)果，是一種“回憶性”順向研究。

2.5 研究形式:“果-因定點、限時、遴選分組式”與“因-果復(fù)合、立體、螺旋開放式”的差異

回顧性研究側(cè)重于在“已有不變結(jié)果”中去分析造成這種“結(jié)果”的“未知不變原因”，從形式上看，往往通過遴選分組，研究限定在一定時間內(nèi)的兩點(或多點)之間或者點與線之間的“果-因”關(guān)系，是一種“果-因定點、限時、遴選分組式”的形式。

臨床憶溯性研究對心理疾病過程進行多點之間、多線之間、多面之間的“異常發(fā)展”研究，內(nèi)容則是在“不明結(jié)果”(指不明過程的結(jié)果，有時是原因)與“不明原因”(指不明過程的原因，有時是結(jié)果)之中去探索“因-果”之間的相關(guān)性，在“復(fù)合相對因-果”的動態(tài)、循環(huán)、發(fā)展過程中去尋求規(guī)律性，是一種“因-果復(fù)合、立體、螺旋開放式”的形式，其復(fù)雜性也不言而喻，亦是回顧性研究方法難以構(gòu)成與完成的研究過程。

2.6 研究狀態(tài):“動態(tài)”與“靜態(tài)”的差異

從研究過程本身而言，回顧性研究是靜態(tài)過程，即是對已有原始資料進行研究的過程;臨床憶溯性研究是對“過去的過程”的動態(tài)研究過程。如在臨床個案研究治療時，需要“初期資料與后期資料互參研究、文字資料與問診記錄互參研究，患者報告與治療者分析互參研究，治療過程與治療結(jié)果互參研究”［1］等，這是一種動態(tài)的研究過程，亦是中醫(yī)“恒動觀”在本方法中的具體運用。

2.7 研究特征:“橫斷研究”與“縱橫分合研究”的差異

回顧性研究適用于自然科學(xué)中的大樣本群，統(tǒng)計學(xué)方法易處理，具有“橫斷研究”的特征，基本不用于個案研究(尤其是臨床心理個案)，因為個案回顧研究難以得到準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)果;臨床憶溯性研究是在進行患者反饋自我作業(yè)報告的基礎(chǔ)上，以患者的成長過程為縱坐標(biāo)，圍繞不同年齡，以患者記憶為主要線索，以心理發(fā)展過程中與人格(發(fā)展水平)相關(guān)的各種要素為橫坐標(biāo)，進行個人成長問卷調(diào)查研究。這實際上已構(gòu)成《發(fā)展治療學(xué)》研究與異常發(fā)展研究的“螺旋理論”。如在此基礎(chǔ)上形成的問卷才有可能全面反映患者心理異常發(fā)展水平的螺旋式上升過程，這種問卷稱之為“憶溯性發(fā)展水平問卷”(簡稱“發(fā)展水平問卷”，修訂完善中)，具有“縱橫分合研究”特征。

2.8 研究風(fēng)格:“剛性研究”與“剛?cè)峤Y(jié)合研究”的差異

回顧性研究多是“剛性研究”，研究方法多采用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)方法，研究結(jié)論比較確切;臨床憶溯性研究在個案研究時則多運用邏輯推理，以“柔性研究”風(fēng)格為主，并根據(jù)《發(fā)展心理學(xué)》和《異常發(fā)展心理學(xué)》的方式進行研究，研究結(jié)論常以治療效果來評判。當(dāng)把臨床憶溯性研究用于大樣本研究時，屬于“剛?cè)峤Y(jié)合研究”，在這一點上與回顧性研究的相似度亦接近。

2.9 適用領(lǐng)域:“自然科學(xué)”與“社會科學(xué)”的差異

回顧性研究是對“過去”形成“回顧性”數(shù)據(jù)進行“過去原因”的研究，它更多地應(yīng)用于自然科學(xué)領(lǐng)域;臨床憶溯性研究是根據(jù)患者現(xiàn)在提供的“回憶性”資料，對疾病形成的過去原因(如童年創(chuàng)傷、成長缺失)進行研究［2］，它更適用于臨床心理學(xué)研究，特別應(yīng)用于精神分析學(xué)派或與之相關(guān)的臨床心理研究中(目前已應(yīng)用到我們建立的低阻抗意念導(dǎo)入療法——TIP技術(shù)中并收效顯著)，因為臨床心理學(xué)橫跨自然科學(xué)與社會心理科學(xué)之間，更傾向于社會科學(xué)，還可向人文社會科學(xué)等領(lǐng)域拓展。

2.10 研究資料主客觀性:“客觀資料中的主觀性”與“主觀資料中的客觀性”差異

回顧性研究僅是對過去已有的歷史性數(shù)據(jù)與資料進行分析，數(shù)據(jù)與資料的收集、記載過程是“當(dāng)時研究者”帶著主觀認(rèn)知對過去過程和研究過程的“客觀”記載，其客觀性相對較強。但由于回顧性研究是對過去的數(shù)據(jù)和資料進行再研究，也不可避免地帶著“現(xiàn)在研究者”的再次“主觀介入”，其研究過程是否完全符合其數(shù)據(jù)和資料形成過程中的真實性，亦待商榷，即具有“客觀資料中的主觀性”。

臨床憶溯性研究的數(shù)據(jù)和資料則是按醫(yī)生科研與臨床需要，由患者現(xiàn)在對自己過去成長和發(fā)病過程及其相關(guān)事件、當(dāng)時境遇與感受進行回憶提供，主要反映受到現(xiàn)時認(rèn)知、情緒與癥狀等影響的患者現(xiàn)在對“過去的過程”的認(rèn)知、情感、意志與行為等心理過程特征，這必然、必須包含著患者“主觀體驗”。但是，對于我們臨床心理學(xué)研究者來說，患者的“主觀真?zhèn)伪磉_”都是我們的“客觀原始資料”，因為我們很有可能從大樣本臨床憶溯性研究資料中探求出具有臨床指導(dǎo)意義的客觀性規(guī)律，變主觀為客觀，從而使人類對主觀研究逐漸接近客觀化。本研究方法具有“主觀資料中的客觀性”，亦是中醫(yī)“辨證觀”的具體體現(xiàn)。

此外，現(xiàn)代關(guān)于自傳體記憶［3，4］的研究可能為臨床憶溯性研究提供某種理論支撐與借鑒。自傳體記憶包括記憶內(nèi)容、編碼形式、記憶組織以及過去經(jīng)驗和情緒對存儲信息的影響等，對于自我、情感、個人經(jīng)歷而言具有根本性意義。因此，在心理學(xué)內(nèi)很多分支領(lǐng)域中(認(rèn)知、情緒、神經(jīng)心理等)都有關(guān)于自傳體記憶研究，但由于自傳體記憶高度復(fù)雜性，該研究和實際應(yīng)用多處于彼此分離狀態(tài)，在不同領(lǐng)域也表現(xiàn)出不同問題和研究熱點。近期有一種新的研究范式——自我參照效應(yīng)的研究，正在成為一個研究熱點，它在一定程度上促進了與自我有關(guān)的記憶系統(tǒng)研究，相信這種研究也有助于臨床憶溯性研究發(fā)展。

3 結(jié)論

綜上比較，臨床憶溯性研究的復(fù)雜性要比回顧性研究大得多，臨床憶溯性研究雖然在某種程度上可以運用某些回顧性研究方法，如基于患者自我報告的大樣本回溯性研究、大量臨床病例治療經(jīng)驗的整理、歸納與總結(jié)等，但傳統(tǒng)的回顧性研究方法卻無法代替臨床憶溯性研究。

在臨床心理學(xué)研究中，引入“臨床憶溯性研究”概念是非常重要的，因為它已經(jīng)不是一個過去回顧性研究的概念，而是在反映如何能體現(xiàn)出中醫(yī)理論基本思維的“整體觀”、“恒動觀”、“辨證觀”等研究思維［5］，如何能夠從中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、異常發(fā)展心理學(xué)等“科學(xué)”角度，準(zhǔn)確地把握臨床心理治療的需要和異常發(fā)展的矯正過程，這顯然不是可有可無的。

［1］汪衛(wèi)東，杜輝，呂學(xué)玉，等.精神與心理疾病的臨床憶溯性研究思維簡論［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(450):22-23.

［2］汪衛(wèi)東.發(fā)展治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，201l:1-25.

［3］張志杰，黃希庭.自傳體記憶的研究［J］.心理科學(xué)，2003，26(1):34-36.

［4］楊治良，郭力平.記憶心理學(xué)［M］.2版.上海:華東師范大學(xué)出版社，l999:411-415.

［5］王米渠，謝靜濤，李世通，等.圖解中醫(yī)心理學(xué)［M］.廣州:暨南大學(xué)出版社，2007:1-7.