股動(dòng)脈、靜脈斷裂病人2例術(shù)前搶救與術(shù)后護(hù)理

李日新

吉林省長春市農(nóng)安縣醫(yī)院，吉林 長春 130299

股動(dòng)脈、靜脈斷裂病人2例術(shù)前搶救與術(shù)后護(hù)理

李日新

吉林省長春市農(nóng)安縣醫(yī)院，吉林 長春 130299

股動(dòng)脈；靜脈；搶救；護(hù)理

我院自2010年以來共收治2例股動(dòng)脈、靜脈不完全斷裂病人，均急診行血管吻合術(shù)。術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理下，未發(fā)生任何并發(fā)癥，均痊愈出院?，F(xiàn)將急救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

術(shù)前搶救：由于大血管損傷患者病情急、危重，病人入院時(shí)處于失血性休克狀態(tài)，接到病人后立即將病人安置在搶救室，取側(cè)臥位，頭部抬高15°，患側(cè)肢體平放，健側(cè)肢體抬高30°，以增加回心血量，有利于呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)。配合醫(yī)生在創(chuàng)口近端用大紗布加壓包扎傷口止血。有效地制止出血，是大動(dòng)脈、靜脈損傷病人急救的最重要措施。

1 在搶救休克的同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

每5分鐘測(cè)血壓、脈搏、心率、呼吸一次，觀察意識(shí)、皮膚粘膜色澤、溫度、周圍循環(huán)等。正確估計(jì)休克程度。注意保暖，觀察患肢出血量。

2 補(bǔ)充血容量

補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克的首要措施。建立兩條或兩條以上靜脈通道，備血1000～2000ml，保證補(bǔ)液、補(bǔ)血的順利進(jìn)行。抓住早期、快速、足量三個(gè)環(huán)節(jié)，超量補(bǔ)液擴(kuò)容。盡快輸入生理鹽水、低分子右旋糖酐、琥珀酰明膠注射液及同型全血。補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定，迅速提高血氧含量，改善缺氧狀態(tài)。在輸血、輸液的同時(shí)，給予適量的碳酸氫鈉，以糾正失血引起的代謝性酸中毒。

3 保持呼吸道通暢

因嚴(yán)重失血致循環(huán)血量減少，肺循環(huán)也相繼障礙，可出現(xiàn)呼吸困難。立即給予高流量4～6L/分氧氣吸入，及早糾正缺氧時(shí)機(jī)體重要器官的損害。

4 做好術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)止血、血管吻合是徹底止血、搶救病人生命的關(guān)鍵。因此，在積極抗休克的同時(shí)，還應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，根據(jù)各班護(hù)士職責(zé)，分別迅速、同時(shí)完成輸液、配血、輸血、備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前給藥等任務(wù)，及時(shí)通知手術(shù)室，準(zhǔn)備好手術(shù)所需要的器械和搶救藥品。待休克得到控制、脈搏和血壓穩(wěn)定之后，立即去手術(shù)室行股動(dòng)脈、靜脈吻合術(shù)。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 最好住單人房間，備齊搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室溫應(yīng)保持22～25℃之間，以防交叉感染。

5.2 心理護(hù)理 患者意識(shí)清楚后，積極與患者溝通，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，了解其心理狀態(tài)，同時(shí)耐心傾聽患者陳述，細(xì)致地說明手術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥，介紹手術(shù)成功病例，增強(qiáng)患者的信心，有利于術(shù)后康復(fù)。

6 病情觀察

6.1 全身情況的觀察與護(hù)理 絕對(duì)臥床、吸氧、行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄。

6.2 局部情況的觀察與護(hù)理

6.2.1 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)必須嚴(yán)密觀察肢體末梢血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。傷口給予持續(xù)紅外線照射，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察皮膚是否有蒼白、青紫，皮膚溫度有無降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間長短，以了解動(dòng)脈供血情況?；贾Ц?0°，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取果斷的治療措施，必要時(shí)再次手術(shù)探查。

6.2.2 若損傷后6小時(shí)血管修復(fù)成功的患者，術(shù)后小腿張力增高，被動(dòng)屈伸足趾疼痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一旦確診為筋膜室間隔綜合癥，立即行小腿筋膜室切開減壓。筋膜室間隔綜合癥是由于肢體長時(shí)間缺血，小腿各筋膜室內(nèi)的肌肉缺血、缺氧，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，肌肉水腫、滲出，筋膜室壓力增加。所以對(duì)股動(dòng)脈、靜脈損傷超過8小時(shí)修復(fù)的患者常規(guī)做小腿各筋膜室切開減壓，保證術(shù)后小腿無張力及減少壞死組織吸收，保護(hù)腎功能。切開后傷口滲血滲液多，需及時(shí)更換敷料。繼續(xù)嚴(yán)密觀察皮膚感覺、血運(yùn)及活動(dòng)情況，了解減壓是否完全徹底。

6.2.3 傷口情況的觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏，觀察傷口有無紅腫、滲出等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。長時(shí)間休克的患者，其凝血機(jī)制改變，若發(fā)現(xiàn)患者皮膚粘膜有出血斑，提示有DIC的可能，需準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，以備搶救時(shí)用。

7 并發(fā)癥的觀察

7.1 急性腎功能衰竭 大動(dòng)脈損傷后，大量出血，機(jī)體為保障心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，腎臟血流量代償性減少，易出現(xiàn)腎前性損傷，其次由于患者下肢高位血管損傷，整個(gè)下肢肌肉長時(shí)間缺血、缺氧，廣泛壞死，釋放大量有毒物質(zhì)進(jìn)入血液，阻塞腎小管，從而導(dǎo)致腎性損傷。所以，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，如每小時(shí)尿量低于25m l，且中心靜脈壓偏低，說明有效循環(huán)量仍有不足，需加速補(bǔ)液。如果尿比重長時(shí)間低于1.015，提示腎功能障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7.2 預(yù)防血管痙攣及血栓形成 由于股動(dòng)脈損傷失血量大，手術(shù)時(shí)間長，患者在術(shù)后仍處于低血容量狀態(tài)，一時(shí)很難糾正，又由于突發(fā)損傷，使患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，加上創(chuàng)傷后疼痛、寒冷等精神因素，導(dǎo)致其體內(nèi)兒茶酚氨釋放增多，易使血管痙攣和血液高凝，形成血栓。故術(shù)后給予抗栓藥物拜瑞妥口服，每日一片。

8 飲食護(hù)理

術(shù)后給予高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，同時(shí)足夠的熱量，能增加機(jī)體的抵抗力。

9 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理

督促病人戒煙、酒。定時(shí)幫助患者翻身、按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，預(yù)防肺炎。囑患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染。

10 討論

10.1 股動(dòng)脈、靜脈斷裂患者在搶救時(shí)，必須爭(zhēng)分奪秒，否則就會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，以致造成下肢缺血時(shí)間過長，術(shù)后下肢功能障礙，或因下肢壞死而截肢，重癥者可因搶救不及時(shí)而導(dǎo)致死亡。保證輸液、輸血通道暢通是搶救成功的關(guān)鍵。最好開通頸內(nèi)靜脈或股靜脈，以利于快速輸血、補(bǔ)液。迅速糾正低血容量。這樣，不但為手術(shù)探查、吻合血管贏得時(shí)間，還可保證氯胺酮的麻醉效果，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

10.2 選擇快捷有效的麻醉方法，是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 2例病歷我們都選用氯胺酮和咪唑安定靜脈復(fù)合全麻。具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完全、可控制、循環(huán)穩(wěn)定、效果確切、作用強(qiáng)、術(shù)中無知曉、蘇醒期煩躁率低等優(yōu)點(diǎn)。本文報(bào)告的2例病歷，從病人搶救過程到手術(shù)開始行血管探查時(shí)間均不超過20分鐘。氯胺酮不但鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，給藥方便，對(duì)循環(huán)有興奮作用，有利于創(chuàng)傷性、失血性休克的糾正，而且還不增加末梢血管阻力，可減少血栓形成及其它并發(fā)癥，保證血管吻合成功率。

10.3 降低血管粘滯度，是保證血管吻合成功的必要前提大血管損傷、斷裂，常要行血管吻合修復(fù)術(shù)，在抗休克的同時(shí)，為預(yù)防術(shù)后血管栓塞致手術(shù)搶救失敗，所以應(yīng)適當(dāng)行血液稀釋，以降低血液粘滯度，常規(guī)應(yīng)用平衡液和低分子右旋糖酐。

10.4 積極預(yù)防感染 感染不但影響傷口愈合，且可導(dǎo)致血管手術(shù)失敗。感染嚴(yán)重時(shí)，可危及生命。

10.5 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛亦是保證血管吻合成功的關(guān)鍵 因?yàn)樘弁纯芍卵墀d攣，使動(dòng)脈血流低和靜脈排空延遲，血液凝固性改變，這都不利于吻合后的血管再通和修復(fù)。

10.6 手術(shù)成功后，幫助病人功能練習(xí)，指導(dǎo)病人行傷肢肌肉收縮練習(xí)，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。待傷口基本愈合后，即可鼓勵(lì)病人持雙拐離床活動(dòng)，以改善全身血液循環(huán)，使病人早日恢復(fù)健康。

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