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    誤診冠心病30例臨床分析

    2013-01-25 01:50:46李國境姚勇軍
    中國民族民間醫(yī)藥 2013年9期
    關(guān)鍵詞:肺心病肺栓塞夾層

    李國境 姚勇軍

    寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院綜合內(nèi)科,寧夏 銀川 750001

    誤診冠心病30例臨床分析

    李國境 姚勇軍

    寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院綜合內(nèi)科,寧夏 銀川 750001

    目的:分析初診誤診為冠心病的誤診原因、臨床特點(diǎn)和診斷方法。方法:對初診誤診為冠心病的30例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:30例患者初診時均誤診為冠心病,最后確診的疾病分類中,急性肺栓塞5例,膽心綜合征5例,肺心病8例,老年甲亢性心臟病6例,心肌炎4例,主動脈夾層2例。結(jié)論:對初診極易誤診為冠心病的疾患,仔細(xì)詢問病史、發(fā)病特點(diǎn)和觀察ECG動態(tài)變化是鑒別的關(guān)鍵。

    冠心病;初診誤診;病例分析

    冠心病臨床癥狀復(fù)雜多樣[1],某些疾患常以胸痛、胸悶、ECG的異常改變初診時誤診為冠心病。本文回顧性分析我院診治的初診誤診為冠心病的30例患者的臨床資料,以指導(dǎo)臨床早診斷、早治療,避免漏診或誤診。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組30例患者均為2012年1月至2013年2月我院急診留觀或收入院治療者。其中男14例,女16例,年齡20~80歲,平均50歲,均有類似冠心病胸悶、胸痛的癥狀,癥狀發(fā)作時間0.5~2h。

    1.2 臨床表現(xiàn) 有胸痛和心前區(qū)不適者30例,嚴(yán)重胸悶和呼吸困者14例,同時有胸悶喘息癥狀者16例。

    1.3 心電圖 30例患者均有不同程度的ST段改變,其中ST段上臺者14例,下移者16例,26例患者呈動態(tài)改變。

    1.4 確診方法 對30例患者的一般病史、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種檢查結(jié)果及治療情況進(jìn)行回顧性分析、綜合性判斷。

    1.5 誤診疾病與最后診斷 30例患者初診時均誤診為冠心病,最后確診的疾病分類中,急性肺栓塞5例,膽心綜合征5例,肺心病8例,老年甲亢性心臟病6例,心肌炎4例,主動脈夾層2例。

    1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 30例患者來我院急診留觀或收入院后并經(jīng)過冠心病相關(guān)規(guī)范治療,包括使用阿司匹林、抗凝藥、硝酸酯、β受體阻斷劑、調(diào)脂藥等,但無明顯好轉(zhuǎn),最終經(jīng)確診后按疾病不同分類并給予??浦委煱Y狀均好轉(zhuǎn)。

    2 討論

    冠心病臨床癥狀復(fù)雜多樣,ECG表現(xiàn)的某些特征在其他疾患也可具備,故也易將具有異常ECG改變的本組30例患者誤診為冠心病。具體誤診原因如下。

    2.1 急性肺栓塞 肺動脈栓塞(PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞 (APE)是心肺血管疾病中常見的急癥,發(fā)病率極高。根據(jù)本組5例初診誤診為冠心病患者分析發(fā)現(xiàn)[2]:①忽略了APE相對特征性臨床表現(xiàn) (如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進(jìn)等)和低氧、低碳酸血癥,是誤診的主要原因之一。②忽略了APE的易患因素如下肢深靜脈炎或血栓形成、術(shù)后、創(chuàng)傷或不適當(dāng)?shù)拈L期臥床、基礎(chǔ)病變等是誤診的另一重要原因。③忽略了APE的ECG其他特征性改變(新出現(xiàn)的S1,ECG右偏和右束支傳導(dǎo)阻滯等),和急性心肌梗死血清酶學(xué)典型改變是誤診的另一重要原因。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對PE的診斷意識,在臨床上若遇到不明原因的呼吸困難、暈厥、低血壓,應(yīng)常規(guī)與APE相鑒別,尋找APE相對特征性的臨床表現(xiàn)(如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進(jìn)等),ECG改變(S1Q11T111,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴右心負(fù)荷加重等),以及動脈血?dú)獾脱酢⒌吞妓岷透遬H血癥,應(yīng)除外APE的可能。特別對UCG發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷重,可支持甚至確診診斷,從而降低APE的誤診率,提高治愈率。

    2.2 膽心綜合征 5例患者均有胸痛、胸悶癥狀,含服硝酸甘油不緩解,和冠心病的臨床表現(xiàn)、ECG改變極為相似,首診易誤診為冠心病、心絞痛。后經(jīng)詳細(xì)查體、心肌酶和超聲等得以確診。其發(fā)病機(jī)制是[3]:①內(nèi)臟神經(jīng)反射:心、膽同受自主神經(jīng)支配,當(dāng)膽囊感染及膽道壓力增加時,通過胸4、5神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣,致冠狀動脈供血不足,誘發(fā)心絞痛發(fā)作;②膽系感染對心臟代謝有嚴(yán)重的干擾,感染對心臟的損害不僅是細(xì)菌毒素的直接作用,還包括對體溫、電解質(zhì)、循環(huán)血量、內(nèi)環(huán)境pH值及能量代謝的影響導(dǎo)致心臟代謝障礙;③心肌中毒:嚴(yán)重膽系感染釋放多種毒素如高膽紅素、膽鹽等對心肌有直接毒性作用,造成心功能紊亂或衰竭,產(chǎn)生各種心律失常。

    2.3 肺心病 本組8例肺心病患者的ECG在部分導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)出現(xiàn)非梗死性Q波、缺血性ST-T改變易與冠心病、心肌梗死(AMI)混淆。肺心病缺O(jiān)2、CO2潴留造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷,酶漏出增加[4]。故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死(AMI)。仔細(xì)詢問病史和觀察ECG動態(tài)變化是鑒別的關(guān)鍵。

    2.4 老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 本組6例誤診為冠心病。甲亢是一種內(nèi)分泌性疾病,臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng),如對甲亢的特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足,對疾病的診斷分析滿足于表面,而不去深究其原發(fā)病容易誤診。甲狀腺激素對心肌的作用和兒茶酚胺相似,使心肌收縮加強(qiáng),傳導(dǎo)加速,易出現(xiàn)各種心律失常。而以心律失常、心功能不全為突出表現(xiàn)時,易誤診為冠心病、心律失常、心力衰竭[5]。

    2.5 心肌炎 本組4例均有胸痛、胸悶癥狀,ECG出現(xiàn)異常Q波和單向曲線ST段抬高故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死 (AMI)。據(jù)報(bào)道[6],ST段抬高的幅度最高達(dá)1.0mV。這種情況下與AMI的ECG的重要區(qū)別是前者AMI樣圖形多變、可逆、無動態(tài)性改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡面情況。

    2.6 主動脈夾層(AD) 誤診為AMI 2例。本組AD合并AMI 2例,由于主動脈根部夾層血腫主要是向右后擴(kuò)展,最易受累的是右冠狀動脈,故而常發(fā)生下、后壁心肌梗死。故當(dāng)AD并發(fā)心肌梗死(AMI)時,易忽略主動脈夾層的存在[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)注意,在發(fā)病時如出現(xiàn)劇烈的胸痛及沿肩胛兩側(cè)向下的撕裂樣疼痛,鎮(zhèn)靜劑不能緩解;疼痛伴休克樣癥狀,但血壓不低;短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴心力衰竭;突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎功能衰竭、急性心臟壓塞等,尤其同時有高血壓時,應(yīng)考慮到AD的可能,及時行影像檢查以減少誤診、漏診[7]。

    3 體會

    我們體會是急性肺栓塞、膽心綜合征、肺心病、老年甲亢性心臟病、心肌炎只要仔細(xì)觀察ECG,認(rèn)真詢問病史和查體不難確診,而主動脈夾層導(dǎo)致AMI不易與AMI相鑒別,尚需對患者的一般病史、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種檢查結(jié)果及治療情況進(jìn)行回顧性分析、綜合性判斷。動態(tài)觀察ECG演變在所有擬診AMI患者中都是必須的。

    [1]李國境.不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀30例臨床分析 [J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(2):160-161.

    [2]申娟.急性肺栓塞誤診原因分析[J].臨床薈萃,2004,19(9):524.

    [3]李國境.膽心綜合征誤診為冠心病24例分析[J].臨床誤診誤治雜志,2009,22(8):76.

    [4]劉淑芹,陳玉鳳.慢性肺心病伴發(fā)急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn) [J].臨床薈萃,2002,17(5):267.

    [5]馬巍,楊季紅,栗建輝,等.老年人不典型性甲狀腺功能亢進(jìn)癥23例誤診分析[J].臨床薈萃,2008,23(5):364.

    [6]張青春,吳云霞,李明義.酷似心肌梗死的病毒性心肌炎38例臨床分析[J].臨床薈萃,2002,17(5):269-270.

    [7]張?jiān)疵鳎芰⒂?,何秉賢,等.主動脈夾層106例的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2005,6(6):538.

    R541.4

    A

    1007-8517(2013)09-0117-02

    2013.03.15)

    李國境(1965-),男,主任醫(yī)師,從事心血管內(nèi)科工作。E-mail:nxliguojing@163.com Tell:13995168580

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