劉 黎
(福建省廈門市中醫(yī)院,福建 廈門 361009)
1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎的搶救及護理
劉 黎
(福建省廈門市中醫(yī)院,福建 廈門 361009)
報告了1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎搶救及護理。介紹了臨床病歷資料,搶救過程中密切觀察病情、嚴密監(jiān)測血糖、加強基礎護理,靜脈輸液管路及血漿置換(PE)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察及護理,疾病急性期間的嚴格禁食,恢復期飲食指導,進行有效的心理疏導,正確的健康教育,通過行之有效的護理,取得了滿意的效果。
糖尿病酮癥酸中毒;高脂血癥性胰腺炎;護理
糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥,也是內(nèi)科急癥之一,主要是糖尿病代謝紊亂加重時引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征,是一種急性代謝性疾病,病情危重、發(fā)展快,病死率高[1],同時糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者中又有一部分合并高脂血癥(HL)、急性胰腺炎(AP),由于三者癥狀之間有重疊,容易令人忽視。在搶救時如果忽視患者合并急性胰腺炎,高脂血癥,將對患者的搶救、治療、護理造成更大難度,如處理不及時,護理不當,可危及患者生命,所以應采取及時有效的救治措施,救治過程中密切的觀察和規(guī)范的護理起著至關(guān)重要的作用,并取得了良好的效果,現(xiàn)將其中1例的搶救和護理體會報道如下。
1.1 病歷摘要
患者女,15歲,因“口干多飲、多尿2年,腹痛1d,氣喘半天”為主訴于2012-10-11-11:50急診收住入院?;颊呔売?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)口干多飲,日飲水約3000mL以上,小便次數(shù)增多(具體不祥),無明顯多食易饑,體質(zhì)量無明顯下降,患者及其家屬未引起重視。1d前患者于飯后出現(xiàn)腹脹腹痛,患者未在意,未就診,到了當夜晚出現(xiàn)胸悶、氣喘,無伴發(fā)熱、咳嗽,無尿急尿痛,逐凌晨就診于廈門第一醫(yī)院,診斷為“胃腸功能絮亂”,予“雷貝拉唑、腸胃康”等藥物口服治療后,患者癥狀無明顯改善,上午10時左右,胸悶、氣喘明顯加重,伴呼吸困難,逐求診我院急診科?;颊邿o糖尿病家族史,平素喜食油膩食物,自發(fā)病以來,患者體質(zhì)量未下降。入院時患者神志不清,煩燥,呼吸深大,可聞及爛蘋果味道,皮膚干燥,氣喘胸悶,口干口渴,腹痛,大便未解,經(jīng)導尿后小便已解,尿清,抽出血液中血漿呈乳糜。入院查體:T38.1℃,P110次/分,R28次/分,BP140/ 80mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),腹平軟,中上腹及右下腹壓痛,無反跳痛。實驗室檢查:白細胞(WBC)19.6×109/L、中性細胞12.1× 109/L;急診全套:葡萄糖22.3mmol/L、鉀3.4mmol/L、鈉124mmol/L,血酮體陽性。尿常規(guī):尿糖56(++++)mmol/l,酮體30(+++)。尿胰蛋白酶原陽性。尿淀粉酶:514.00IU/L。血淀粉酶:799.00IU/L。胃內(nèi)容物OB檢查示:陽性。血脂:總膽固醇16.5mmol/L、甘油三脂>20.00mmol/L。血氣分析:pH6.94、氧分壓(PO2)160.00mm Hg、二氧化碳分壓9.40mm Hg、碳酸氫根2mmol/l、堿剩余<-30.00mmol/L。腹部CT示胰腺飽滿。心電圖示:竇性心率過速。初步診斷:I型糖尿病并酮癥酸中毒(重度)、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、急性胰腺炎、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血。
1.2 搶救、治療與轉(zhuǎn)歸
入院后立即安置入監(jiān)護室,即予患者抽血檢驗血常規(guī)、急診全套、血氣分析、心功能、血清肌鈣蛋白、降鈣素原、腦鈉素、血淀粉酶、胰腺組合,留取尿淀粉酶、尿常規(guī)標本等。遵醫(yī)囑予內(nèi)科I級護理、暫禁食、面罩吸氧5L/min、心電監(jiān)護血壓血氧監(jiān)測、留置導尿、胃腸減壓、記24h出入量,經(jīng)右股靜脈置管處行床邊血漿置換治療,測中心靜脈壓Q2h,建立四條靜脈通道:一條通道輸入小劑量胰島素泵入降糖藥;一條通道快速補液,補充電解質(zhì),糾正酸堿平衡,一條及時準確的輸入各類抗生素及靜脈營養(yǎng)藥;另一條通道給予生長抑素抑制胰腺分泌,監(jiān)測血糖Q1h,急診全套、血氣分析每1次/2~4h,,在整個治療過程中定時監(jiān)測血糖、血鉀水平,結(jié)合心電圖、尿量,調(diào)整補鉀量,根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵速。經(jīng)一系例補液降糖消酮、糾酸、抗感染、改善循環(huán)、胃腸減壓、抑制炎癥、抑酸護胃、減少胰液分泌、大黃灌腸、芒硝外敷神闕消脹、補充白蛋白、異體血漿、血漿置換2次治療等對癥搶救處理后,第2天患者神志轉(zhuǎn)清,呼吸平穩(wěn),已可正確回答問題,血氣分析:pH7.36、氧分壓(PO2)151.00mm Hg、二氧化碳分壓34.70mm Hg、碳酸氫根19.70mmol/L、堿剩余-6.00mmol/L。血淀粉酶:795.00IU。第4天患者無發(fā)熱,胃腸減壓呈淡黃色,腹脹改善,血氣分析正常,血象血鉀血淀粉酶正常,血脂也降至正常,血酮仍呈陽性,血糖波動于9.5~16.7mmol/L之間,停面罩吸氧、心電監(jiān)護、留置導尿、胃腸減壓。遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻胃管分次腸內(nèi)營養(yǎng),三餐前后、睡前監(jiān)測血糖,餐前諾和銳皮下注射控制血糖。第5天,給予拔除胃管改經(jīng)口進食清淡半流質(zhì)飲食,加用菲諾貝特降脂,繼續(xù)靜脈補液消酮、抗感染、抑酸抑酶等治療,監(jiān)測血糖。第7天,血酮轉(zhuǎn)陰,病情好轉(zhuǎn),血糖仍波動于10.8~17.7mmol/L,停生長抑素治療,停皮下注射胰島素改持續(xù)胰島素泵入治療,根據(jù)血糖隨時調(diào)整胰島素用量。第20天,血糖控制在8.4~13.7mmol/L,重改為三餐皮下注射胰島素治療至患者血糖穩(wěn)定,共住26d治愈出院。
2.1 病情觀察
①予心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率,特別是血氧飽和度,觀察神志、體溫、脈搏、呼吸等生命體征,皮膚彈性及有無出汗等情況變化并記錄;發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。②觀察患者體質(zhì)量、尿量、排便等情況,準確記錄24h出入量,及時留取各種化驗標本,為治療提供準確的資料。③觀察患者腹痛的部位及性質(zhì),有無放射痛、腹脹等。④定時遵醫(yī)囑抽血查血氣分析、急診全套、血淀粉酶、血脂及腎功能電解質(zhì)等血生化指標變化。⑤加強巡視,每小時1次監(jiān)測血糖,調(diào)整胰島素用量,特別注意每小時降糖不超過6.3mmol/L[2],防止低血糖的發(fā)生。
2.2 基礎護理
①絕對臥床休息,胰腺炎患者在禁食期間,機體處于高分解代謝狀態(tài),免疫力低下[3],基礎護理尤為重要,對生活不能自理的患者,協(xié)助床上大小便和家屬配合幫患者每2h翻身1次,按摩局部受壓皮膚,加速血液循環(huán),大小便后用清水清潔皮膚,保持床單的整潔,動作輕巧,以防壓紅及褥瘡的發(fā)生。②加強口腔護理,以生理鹽水進行口腔護理2次/d,保持口腔清潔,指導患者含漱溫開水防治口渴[4]。③加強外陰部清潔,防止泌尿系感染。④病房定時開窗通風,空氣清新,室溫22~25°C,濕度55%~65%左右,保持病房安靜。
2.3 靜脈通路的觀察與護理
患者因病情需要開放4條靜脈通路,以保證液體、藥物及時有效輸入,應加強巡視密切觀察靜脈通路是否通暢,液體有無滲出,滴速及泵速是否正確,細心核對每路輸入的藥物,正確記錄,并定時監(jiān)測中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓及血流動力學指標調(diào)整輸液速度,以利于控制補液量。
2.4 血漿置換(PE)的觀察及護理
術(shù)前評估患者的基本情況及有無出血傾向,與患者及家屬做詳細的交談,介紹PE的工作原理,現(xiàn)行目的。術(shù)中密切觀察患者神志及P、R、BP變化,半小時測量一次并詳細記錄,觀察有無皮疹、畏寒等血漿過敏癥狀。嚴密觀察跨膜壓(TMP)、動脈壓(PA)與靜脈壓(PV)的變化及血漿置換(PE)的速度,出現(xiàn)情況及時處理。術(shù)后留置針穿刺處予透明薄膜覆蓋,以便觀察局部有無出血、血腫形成,期間要經(jīng)常換藥,預防感染。囑患者臥床休息,穿刺側(cè)下肢盡量減少活動,以防堵管,保持局部皮膚清潔干燥,病室空氣新鮮,做好對癥宣教,交代注意事項[5]。
2.5 飲食指導
疾病急性期間,要嚴格禁食,待血淀粉酶正常,以及胰腺炎恢復期,先經(jīng)鼻胃管分次腸內(nèi)營養(yǎng),撥除胃管后,開始可以半流質(zhì)為主,進食少量開水、米湯、面條,無不適后改為低脂糖尿病飲食,可多食新鮮蔬菜瓜果,如黃瓜、洋蔥、山藥等,適當增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、豆制品等。要定時定量進餐,忌食辛辣油膩、高淀粉、煙酒及糖類等食物,避免暴飲暴食,并反復向患者及家屬強調(diào)控制飲食的重要性,根據(jù)血糖調(diào)整患者的食量,每日熱量按1/5、2/5、3/5分配至早、中、晚3餐中,或者采用少吃多餐的方法,將1d的熱量分配到5~6餐,并做到持之以恒。
2.6 心理護理
該患者年紀輕,以酮癥酸中毒起病,又合并高脂血癥性胰腺炎,病情危重,又缺乏對本病相關(guān)知識,糖尿病又需要長期用藥,患者易產(chǎn)生消極、恐懼等情緒,不配合治療,護士在工作中要多巡視病房,多關(guān)心患者,與患者加強溝通建立良好的護患關(guān)系,及時了解患者的心理活動,耐心解釋患者及家屬提出問題及各種治療的意義,解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展,分發(fā)糖尿病相關(guān)知識資料,介紹治療同類患者康復成功的病例,鼓勵其配合治療,增強與疾病做斗爭的信心。
2.7 健康教育
健康教育可以幫助人們積極參與健康維護與促進,改變不良生活方式,首先向患者及家屬講解肥胖、暴飲暴食等是糖尿病合并高脂血癥性胰腺炎的主要誘因,飲食使患者及家屬充分認識糖尿病酮癥酸中毒的危害,使其了解嚴格控制飲食血糖、血脂的重要性,因而使患者能夠自動控制飲食,選擇清淡食物進食(因患者平素喜食油膩食物),待病情在得到很好控制后,可適當運動,因運動可改善葡萄糖代謝,降低血糖,提高胰島素敏感性,保持體質(zhì)量,并根據(jù)自己具體情況選擇運動療法:如散步、打太極拳、騎自行車等。時間安排在飯后1小時左右開始,持續(xù)半小時為好。以運動后脈搏在120次/分左右、以不感疲勞為度。指導患者及家屬掌握降糖藥的應用以及低血糖的反應的處理,改變不良生活習慣,樹立戰(zhàn)勝疾病信心[6]。學會正確注射胰島素,注射部位,了解藥物的作用、副作用及使用注意事項等。教會患者及家屬檢測血糖,學會觀察尿糖、血糖的變化,以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識,達到提高患者的自護能力。
糖尿病酮癥酸中毒和急性胰腺炎均為內(nèi)科急癥,同時存在且并發(fā)高脂血癥者較少見,三者之間臨床表現(xiàn)相重疊,易誤診、漏診,使病情更兇險、病死率高,給護理工作造成極大困難,通過此病例可以總結(jié)出去除誘因,積極糾正糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的同時予禁食、抑制胰液分泌是治療糖尿病酮癥酸中毒(DKA)合并高脂血癥(HL)性急性胰腺炎(AP)的關(guān)鍵,同時密切觀察患者的生命體征、重要臟器的功能、隨時監(jiān)測血糖,防止出現(xiàn)血糖過高或過低。做好衛(wèi)生宣教,恢復期要嚴格控制低脂低糖飲食,避免暴飲暴食,控制體質(zhì)量、避免使用引起血脂升高的藥物,同時胰島素劑量準確的應用,行之有效的護理,才能提高治療的依從性,顯著改善高脂血癥性胰腺炎(HLP)的預后,防止其復發(fā),而良好的心理護理和正確的健康教育更有利于調(diào)動患者的主觀能動性,使其積極配合治療,減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,提高生活質(zhì)量,使患者早日康復。
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R473.5
B
1671-8194(2013)19-0372-03