52例外傷性腦梗死的臨床診療體會

劉 霄韓 毅

（1 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，遼寧 大連 116021；2 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

52例外傷性腦梗死的臨床診療體會

劉 霄1韓 毅2

（1 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，遼寧 大連 116021；2 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

目的 探討外傷性腦梗死的發(fā)病機制及臨床治療方法；方法 選取了自2011年2月至2012年2月間的52例外傷性腦梗死患者作為研究對象，患者分別通過CT檢查、開顱血腫手術(shù)、腦挫裂傷灶清除術(shù)等方式進(jìn)行治療。結(jié)果 在隨后1年多的采訪中恢復(fù)良好率為55.77%（29例），中度殘疾19.23%（10例），植物生存13.46%（7例），死亡11.54%（6例）。結(jié)論 隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，醫(yī)療手段的提高，外傷性腦梗死患者的治愈率有了明顯改善。

外傷性腦梗死；顱腦損傷；并發(fā)癥；診斷；治療

1 資料與方法

1.1 患者資料

本次選取了2011年2月至2012年2月期間的36例外傷性腦梗死患者作為研究對象，其中，男性患者28例，女性患者24例，年齡介于9～57歲之間。具體患病原因如下：意外事故受傷31例，墜落傷11例，打擊受傷8例，全部患者均在受傷后1～7h內(nèi)進(jìn)行了顱腦CT檢查后以急診方式入院，全部患者都不存在腦梗死病史，存在高血壓病史的患者6例，糖尿病患者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

其中，在入院初期GCS（昏迷指數(shù)）13～15分患者10例，9～12分患者16例，6～8分患者19例，3～5分患者11例。其中，有7例患者存在休克癥狀，4例患者表現(xiàn)為呼吸暫停。腦疝形成患者共19例，存在昏迷癥狀的患者共28例，存在頭痛癥狀的患者共21例，存在惡心嘔吐癥狀的患者共35例，存在偏癱癥狀的患者共31例，單癱患者共4例，口吃不清患者共5例，癲癇4例，腦脊液耳漏、鼻漏患者共10例。

2 診療方法

2.1 診斷方法

52例患者最初入院時全部進(jìn)行了顱腦CT檢查，其中，結(jié)果為挫裂傷的患者共有18例，硬模下、硬膜外和腦內(nèi)血腫患者分別為10例、5例和7例?；颊叱霈F(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血以及存在顱骨骨折癥狀的患者分別為28例、23例。全部患者在住院治療的前7d，都進(jìn)行了3～4次的顱腦CT檢查或者M(jìn)RI（核磁共振成像檢查）?；颊甙l(fā)生腦梗死的時間大約在顱腦受傷后的第7小時到第7天之間，平均出現(xiàn)腦梗死癥狀的時間為2.1d。56例患者中，腦部中動脈和后動脈供血區(qū)發(fā)生梗塞的患者分別為30例和21例，大部分腦梗死患者的病灶都位于挫裂傷部位或者是其臨近區(qū)域。

2.2 治療手段

其中，52例患者中共有34例進(jìn)行了開顱血腫病灶清除手術(shù)、腦部挫裂傷病灶清除手術(shù)、開顱血腫和腦部挫裂傷病灶清除手術(shù)，21例患者進(jìn)行了骨瓣減壓。全部患者都利用依達(dá)拉奉、尼莫地平等藥物對腦細(xì)胞的健康狀況進(jìn)行了改善，對于積下腔積血比較嚴(yán)重的患者才入了腦脊液置換的方式進(jìn)行治療，對其顱內(nèi)壓力進(jìn)行了密切的監(jiān)控，并對患者用了適量具有脫水效果的藥物，對于這類患者在最早可以使用改善微循環(huán)藥物的時期便進(jìn)行了合理的應(yīng)用，等到患者的病情基本得到控制趨于穩(wěn)定后便采用高壓氧方式進(jìn)行后續(xù)的治療。

3 討 論

3.1 治療結(jié)果

參與研究的52例患者在治療結(jié)束后的1年隨訪期內(nèi)，根據(jù)GOS評估預(yù)后：患者恢復(fù)狀態(tài)良好率為55.77%（29例），中度殘疾比率為19.23%（10例），植物生存比率為13.46%（7例），死亡比率11.54%（6例）。通過這些數(shù)據(jù)可以看出外傷性腦梗死的治愈率有了明顯的改善和提高。

3.2 導(dǎo)致外傷性腦梗死的原因

①由于受到外部傷害，導(dǎo)致血管內(nèi)壁以及內(nèi)膜等受到損傷，致使血管壁間出現(xiàn)血腫或者形成動脈瘤，然后引起內(nèi)膜發(fā)生剝離或者出現(xiàn)皺縮等狀況，使得血管腔變得狹窄，血小板黏著在血管壁上，進(jìn)而因此血栓[1]。另外，由于血管受到了機械性損傷出血，會釋放出組織凝血酶來促進(jìn)血漿內(nèi)凝血酶的形成，導(dǎo)致血小板大量聚集、黏著在血管壁上，導(dǎo)致血栓出現(xiàn)從而姓曾腦梗死。②由于顱腦內(nèi)部存在血腫、水腫等病變，這些病變部位會出現(xiàn)一定程度的占位效應(yīng)，使得腦組織受到相關(guān)作用了而發(fā)生移位、腦疝等，還會導(dǎo)致附近血管發(fā)生移位或遭到擁擠、拉扯等作用力，使得這些血管出現(xiàn)腫脹、擁堵等狀況，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死[2]。③由于血凝塊會對區(qū)域內(nèi)的血管壁造成一定的牽拉或者壓迫作用，引起的一系列神經(jīng)反射會使得血管痙攣。由于下腔積血會產(chǎn)生一定量的血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)會引起腦動脈發(fā)生痙攣或者出現(xiàn)損傷，進(jìn)而是血液無法順暢循環(huán)形成腦梗死。而且長時間的血管痙攣會使相關(guān)細(xì)胞受損加重，從而增加縮血管物質(zhì)的分泌，如此循環(huán)往復(fù)，腦梗死會持續(xù)加重。④顱腦一旦受到損傷，顱內(nèi)壓就會大幅度升高，從而使腦灌注壓大幅下降，減緩血液流動的速度出現(xiàn)腦梗死癥狀。另外，顱腦受到損傷后會大量失血，使患者出現(xiàn)休克癥狀，醫(yī)生無法順利地使用脫水、止血類藥物，從而導(dǎo)致血液濃度升高，激活患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，致使患者出現(xiàn)腦梗死。⑤從生理方面以及解剖方面來講，人體內(nèi)部基地節(jié)區(qū)區(qū)域內(nèi)的供血血管長度較大并且行程彎曲復(fù)雜，只帶有極少量的側(cè)支循環(huán)，因此對于外部動力變化十分敏感，人體一旦發(fā)生缺血狀況就會受到較大的影響[3]。⑥顱腦在遭受外部傷害并大量失血后，會促使腦部自由基發(fā)生化學(xué)反映從而引起腦部過氧化損害，致使細(xì)胞的通透性發(fā)生變化，使腦部細(xì)胞發(fā)生大面積壞死或組織溶解，進(jìn)一步加重就會引起腦梗死。

3.2 關(guān)于腦梗死的診斷

外傷性腦梗死發(fā)生的初期通常無明顯癥狀，但是發(fā)病進(jìn)展卻很快，在臨床表現(xiàn)上也不存在明顯的特異性，很容易被患者的其他的早期癥狀遮掩，因此發(fā)生腦梗死誤診、漏診的可能性很高，極易錯過最佳的治療時機。此外，腦梗死的臨床癥狀并線往往發(fā)生于CT表現(xiàn)之前，所以僅僅進(jìn)行一次檢查而得到的音響結(jié)果無法作為確診的依據(jù)，對于腦梗死的確診往往需要進(jìn)行嚴(yán)密的診斷。在存在如下狀況是我們就需要及時對患者進(jìn)行及時進(jìn)行顱腦CT檢查或者M(jìn)RI檢查以對患者的病情做出進(jìn)一步確診。①患者雖然頭腦清醒，但是出現(xiàn)部分區(qū)域存在神經(jīng)功能喪失或者患者的意識存在一定的障礙，并且難以用最初顱腦損傷狀況對患者當(dāng)前的癥狀進(jìn)行解釋的時候需要再次檢查進(jìn)行確診。②患者頭部在遭受到輕微的外部傷害后存在明顯的神經(jīng)功能缺失并且此表現(xiàn)不但加重時需要進(jìn)一步確診。③患者在最初的臨床癥狀基礎(chǔ)上癥狀加重或者患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能在原有基礎(chǔ)上不斷減弱，且難以通過患者入院初期的病灶來對此癥狀進(jìn)行解釋的時候要再次進(jìn)行頭顱CT檢查或者M(jìn)RI檢查。④患者病情惡化迅速或者在病情得到控制并趨于穩(wěn)定后又有了其他癥狀，或者患者的癥狀無法用當(dāng)初的影響結(jié)果進(jìn)行解釋的時候要再次進(jìn)行確診[4]。

3.3 關(guān)于腦梗死的治療

根據(jù)腦梗死的發(fā)病機制，在對其進(jìn)行治療時應(yīng)當(dāng)采取如下方法：在治療的初期應(yīng)當(dāng)注意保證患者呼吸順暢，控制低氧血癥狀的加深，保證血液循環(huán)的充足和暢通，主義嘉慶患者腦內(nèi)的灌注壓，盡量避免休克、脫水等原因?qū)е履X部血液循環(huán)發(fā)生障礙。如果患者顱腦內(nèi)部的占位效應(yīng)比較嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)在腦疝出現(xiàn)前及時進(jìn)行開顱手術(shù)進(jìn)行控制。如果患者蛛網(wǎng)膜下腔的出血癥狀嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)利用拮抗劑進(jìn)行腦脊液置換。在治療的初期使用依達(dá)拉奉等藥物來進(jìn)自由基的清除，并注意利用疏血通等藥物改善患者腦部的微循環(huán)，這些對于腦梗死的預(yù)防以及控制都有良好的效果。在治療期間，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制患者使用止血類藥物的藥量和時間，在最早時間開始利用高壓氧進(jìn)行康復(fù)治療，這些都有利于外傷性腦梗死病情的控制和穩(wěn)定。

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1671-8194（2013）19-0153-02