癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

何文娟 謝 輝

（湖南郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，湖南 郴州 423000）

癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

何文娟 謝 輝

（湖南郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，湖南 郴州 423000）

癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種以反復(fù)或持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，是常見(jiàn)的威脅生命的醫(yī)學(xué)急癥之一，需緊急處置。臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，正確治療措施的采取，以及抗癲癇藥物的合理使用可以盡快、盡早、有效地終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，降低致死、致殘率。本文就癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷及治療進(jìn)行綜述。

癲癇持續(xù)狀態(tài)；診斷；治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是一種重要的神經(jīng)學(xué)急癥，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。SE發(fā)病率依據(jù)人群種族的不同而存在差異。流行病學(xué)調(diào)查顯示：美國(guó)SE的年發(fā)病率為（18.3～41）/10萬(wàn)，歐洲為（10.3～17.1）/10萬(wàn)，中國(guó)為（41～61）/10萬(wàn)，造成了較高的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1-4]。在半數(shù)情況下SE既往無(wú)癲癇病史，常由急性腦病引起，包括腦外傷腫瘤，腦血管病，急性藥物中毒，顱內(nèi)感染和代謝疾病等；已確診癲癇病的患者則主要是突然停藥、換藥、減藥或漏服藥物等誘發(fā)。其他如過(guò)度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等也可誘發(fā)，個(gè)別病人誘因不明，誘因也依據(jù)人群種族的不同而存在差異。

1 定義及分類

SE有許多不同定義，現(xiàn)在常用的定義是：持續(xù)30min以上的癲癇發(fā)作或者出現(xiàn)2次以上的癲癇發(fā)作而在發(fā)作期間沒(méi)有意識(shí)的恢復(fù)。

任何一種癲癇發(fā)作均會(huì)發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，其主要分類如下：①全面性發(fā)作SE：主要指全身強(qiáng)直-陣攣性SE、強(qiáng)直性SE、陣攣性SE、肌陣攣性SE及失神SE；②部分性發(fā)作SE：主要指邊緣葉性SE，單純部分運(yùn)動(dòng)性SE及偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱。其中以全身強(qiáng)直-陣攣性SE和單純部分運(yùn)動(dòng)性SE最多見(jiàn)，而全身強(qiáng)直-陣攣性SE最危險(xiǎn)。

2 病理生理改變

SE中神經(jīng)元持續(xù)放電，海馬不斷被激活，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）介導(dǎo)的抑制性突觸傳遞減少，經(jīng)N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體介導(dǎo)，興奮性氨基酸-谷氨酸過(guò)度釋放，各種神經(jīng)毒性代謝中間產(chǎn)物儲(chǔ)積，對(duì)海馬杏仁核，小腦，丘腦，大腦等部位的神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡。同時(shí)大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加，腦內(nèi)ATP儲(chǔ)存耗盡，造成鈉泵功能障礙，大量鈣離子內(nèi)流形成鈣超載，進(jìn)一步加重腦損傷。

驚厥性SE時(shí)，有強(qiáng)烈而持續(xù)的肌肉抽動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭，造成乳酸中毒，血pH值顯著下降等電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒；呼吸急促甚至衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，造成心、腦及全身重要臟器缺氧性損害；橫紋肌溶解癥和肌紅蛋白尿，可能導(dǎo)致腎功能衰竭發(fā)生[5]；血兒茶酚胺水平急驟升高繼發(fā)心動(dòng)過(guò)速，心律失常，肺動(dòng)脈及左心房壓明顯升高甚至發(fā)生嚴(yán)重肺水腫；肌肉極度收縮直至耗竭以及中樞交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致高熱；此外還伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，?？蛇_(dá)12.7～28.8×109/L，低血糖休克等，這些變化造成周圍器官或多系統(tǒng)的損傷，增加SE的殘廢率，甚至病死率。

3 診 斷

SE診斷首先需判斷是否是癲癇，其次要確定其發(fā)作所屬類型，最后找出病因或腦損傷部位。詳細(xì)、完整、準(zhǔn)確、清晰的病史、臨床特征、體格檢查、腦電圖檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查是最重要的診斷依據(jù)。對(duì)于只見(jiàn)發(fā)作，多種檢查結(jié)果均顯示無(wú)異常的患者，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，典型的發(fā)作對(duì)確定診斷有決定性意義，而對(duì)于沒(méi)有典型發(fā)作的患者，臨床診斷有賴于詳盡的病史詢問(wèn)與體檢；腦電圖檢查對(duì)SE診斷和分型有不可取代的重要作用。

全身性驚厥性SE發(fā)作間期意識(shí)喪失才能診斷；部分性發(fā)作SE可見(jiàn)局部持續(xù)性運(yùn)動(dòng)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，無(wú)意識(shí)障礙；邊緣葉SE、自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài)均有意識(shí)障礙，可伴精神錯(cuò)亂、事后無(wú)記憶等。

4 治 療

4.1 治療原則及目的

SE治療首先應(yīng)明確患者存在癲癇發(fā)作，對(duì)可疑的病例不能應(yīng)用抗癲癇藥物治療，單一的全身性發(fā)作可完全恢復(fù)可不進(jìn)行治療。一旦確診為SE，應(yīng)該開(kāi)始緊急綜合治療，特別對(duì)于全身強(qiáng)直-陣攣性SE需要強(qiáng)有力的治療。目的是盡快終止SE，包括行為發(fā)作和電生理上的發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元損害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù)；防止再發(fā)；確定并去除 SE 的誘發(fā)因素；減少并治療并發(fā)癥。

4.2 一般治療

一般治療初始措施應(yīng)著重于維持通氣、呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。保持患者呼吸道通暢和供氧很重要，根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，監(jiān)測(cè)患者血壓及脈搏，進(jìn)行血?dú)夥治觥３檠?yàn)血漿中各化學(xué)指標(biāo)和抗癲癇藥物的濃度。建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。如果懷疑SE的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時(shí)，測(cè)指尖血糖，發(fā)現(xiàn)明顯的低血糖時(shí)靜脈補(bǔ)充50 mL混有100mgVitB的25%葡萄糖溶液，以防止Wernicke's腦病[6]。維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，處理腦水腫，預(yù)防腦疝，及時(shí)治療酸中毒，呼吸循環(huán)衰竭，高熱，感染和糾正水電解質(zhì)失調(diào)等?；颊咔闆r穩(wěn)定后進(jìn)行腦部CT掃描，如果成像正常則抽取腦脊液進(jìn)行檢查，以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

4.3 藥物治療

藥物治療的目標(biāo)是快速終止行為發(fā)作和電生理上的發(fā)作，控制SE藥物都應(yīng)靜脈給藥。許多抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）均可用于治療SE，如苯二氮類、苯妥英鈉、磷苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、副醛、硫噴妥鈉、異丙酚、左乙拉西坦等。

苯妥英鈉是治療SE最有效的藥物之一，其溶液與5%葡萄糖混合時(shí)易產(chǎn)生沉淀，與生理鹽水混合卻不會(huì)出現(xiàn)這種情況。成人苯妥英鈉初始輸液需20～30min，起效較慢。輸注速度不能超過(guò)50mg/min，特別是老年人速度需降至20～30mg/min，成人劑量為15～18mg/kg。其主要優(yōu)點(diǎn)是無(wú)鎮(zhèn)靜作用，相對(duì)較少的呼吸和大腦抑制，但是低血壓常見(jiàn)，還會(huì)發(fā)生一些潛在的嚴(yán)重副作用。

磷苯妥英鈉1996年被FDA批準(zhǔn)用于SE的治療，是苯妥英鈉的水溶性前體藥物，靜脈注射后8～15min完全轉(zhuǎn)化成苯妥英鈉。磷苯妥英鈉具有優(yōu)良的生物利用度，由肝臟代謝，半衰期為14h，其轉(zhuǎn)化速度取決于年齡，種族及性別等；肝腎功能受損或低蛋白血癥患者，應(yīng)減少10%～20%的劑量。磷苯妥英鈉與苯妥英鈉一樣用于治療急性局部和全身強(qiáng)直臨床發(fā)作，劑量濃度和輸注速度以苯妥英鈉等效性（phenytoin equivalent，PE）表示。磷苯妥英鈉的起始劑量為15～20mg PE/kg，輸注速度為150mg PE/min（是靜脈注射苯妥英鈉的3倍）。磷苯妥英鈉可肌內(nèi)注射，但30分鐘后才能達(dá)到起效劑量。

丙戊酸鈉1997年被FDA批準(zhǔn)用于SE的治療，對(duì)于需要快速到達(dá)治療劑量，應(yīng)用二線AEDs無(wú)效，及無(wú)法自行口服且不支持人工插管的患者采用靜脈注射給藥，起始劑量為30mg/kg，輸注速度為3～6mg/（kg·min）[9]，若已口服丙戊酸鈉時(shí)，則可根據(jù)口服劑量酌減。其具有廣譜、耐受性好、無(wú)呼吸抑制及降壓的不良反應(yīng)，可用于失神和肌陣攣SE。

副醛不是抗驚厥的首選藥物，一般在SE早期常規(guī)的AEDs靜脈注射困難或禁忌或證明無(wú)效時(shí)替代安定用于治療SE。通常采用直腸或肌注給藥，起效快，作用維持?jǐn)?shù)小時(shí)，較安全，但癲癇發(fā)作初步控制后易復(fù)發(fā)。常采用等體積生理鹽水或植物油稀釋后，50%副醛溶液10～20mL/次（兒童劑量為0.07～0.35mL/kg）保留灌腸或臀部深處注射，注射時(shí)避開(kāi)坐骨神經(jīng)，以免造成永久性損害，15～30min后重復(fù)給藥一次；靜脈注射采用5%葡萄糖稀釋的5%副醛溶液，只供急診時(shí)使用。

硫噴妥鈉為超短時(shí)作用的巴比妥類麻醉劑，控制驚厥，靜注起效快，使用時(shí)必須備以氣管插管、呼吸機(jī)。本藥水溶液放置時(shí)易水解，干粉密封于安瓶中，臨用前配制溶液，混入生理鹽水中連續(xù)輸注。用法：首先20s注入100～250mg，然后每2～3min注入50mg直至癲癇發(fā)作得到控制，再以3～5mg/（kg·h）靜脈滴注維持，持續(xù)至癲癇發(fā)作終止后12h，甚至更長(zhǎng)，然后緩慢停藥。維持時(shí)間超過(guò)24h，應(yīng)采用血藥濃度監(jiān)測(cè)控制劑量。硫噴妥鈉最棘手的副作用是持續(xù)低血壓，且很多情況下需要升壓治療。硫噴妥鈉易于蓄積，也可引起超敏反應(yīng)。心、肝、腎功能不全的中老年患者慎用。

異丙酚為快速?gòu)?qiáng)效的非巴比妥類麻醉劑[10]，廣泛用于控制難治性SE，目前歐美的幾個(gè)SE治療指南中已經(jīng)推薦其用于治療難治性SE。其具有高親脂性，且能從血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織快速分布，因而起效快，持續(xù)時(shí)間短。用法：首先以2mg/kg靜脈輸注，如癲癇發(fā)作控制不好，可重復(fù)給藥，然后以5～10mg/kg/h靜脈滴注維持至癲癇發(fā)作緩解后12h，緩慢停藥。中老年人，應(yīng)降低劑量。本藥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸及大腦抑制，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)血壓，心電圖，脈搏氧飽和度，同時(shí)備好人工通氣裝置；長(zhǎng)期服用會(huì)引起顯著的脂血癥，并可能導(dǎo)致酸中毒，宜監(jiān)測(cè)血脂水平；也可導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)，應(yīng)與癲癇發(fā)作區(qū)分開(kāi)。

左乙拉西坦為高效廣譜的AEDs，其作用機(jī)制獨(dú)特，不同于其他AEDs，是通過(guò)與突觸小囊結(jié)合而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放過(guò)程，但對(duì)攝取、儲(chǔ)存神經(jīng)遞質(zhì)并無(wú)影響。1999年最初由FDA批準(zhǔn)作為部分性癲癇發(fā)作的加用治療，2006年開(kāi)始用于SE治療。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，左乙拉西坦用于難治性SE效果顯著[11]；歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟提出左乙拉西坦治療難治性復(fù)雜部分性SE的有效性[12]。目前已被證實(shí)左乙拉西坦可用于多種類型癲癇發(fā)作的添加用藥、輔助用藥或單藥治療。本藥療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)較小，安全性及耐受性好。

綜上所述，SE是需進(jìn)行緊急處理的臨床急癥之一，其預(yù)后取決于持續(xù)時(shí)間，年齡及病因等。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)該病，并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，盡早的有效控制發(fā)作，尋找并去除誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)，監(jiān)測(cè)生命體征及全身狀況，防治并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus

HE Wen-juan, XIE Hui

(Department of Rehabilitation, Chezhou First People’s Hospital, Chenzhou 423000, China)

Status epilepticus is a pathological state, which is characterized by repeated or sustained seizure. It is one of the common life-threatening medical emergencies, requiring urgent disposal. Timely and accurate diagnosis, adopt correct therapeutic measure and reasonable use antiepileptic drugs may effectively terminate the seizure as soon as possible, prevent recurrence and complications, and reduce mortality and disability. In this review we summarize the diagnosis and treatment of status epilepticus.

Status epilepticus; Diagnosis; Treatment

R742.1

A

1671-8194（2013）19-0079-03